基于《水热穴论》从肾谈水液代谢

李永志，丘余良

（福建中医药大学附属人民医院，福建 福州 350004）

《素问·水热穴论》主要论述水肿病以及热病的病因病机、症状以及其对应的治疗穴位，篇中多处论述水液代谢与肾的密切关系。故本文旨在通过对原文相关论述的解读，探讨肾与水液代谢之间的关系及水肿病的相关病因病机，以期有助于临床诊疗。

1 肾为胃关，关门不利，聚水而肿

1.1 各医家解读 《素问·水热穴论》曰：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。”［1］这是关于胃、肾与水液代谢障碍的论述，亦是水肿病病因病机之一，各医家对其涵义有不同解读。如唐·王冰在《重广补注黄帝内经素问》提到：“关窍二阴，故肾气化则二阴通，二阴闭则胃填满，故云肾者胃之关也。”认为肾是胃通降排泄的掌管者［2］。肾的气化功能与前后二阴的通利息息相关，若肾气失司，二阴闭塞则令胃气无法通降，导致水液排泄出现障碍。梁媛和王小平［3］结合“饮入于胃，游益精气，上输于脾”的水液代谢过程，认为胃、肾分别对应水液生成的“上源”和“下源”，肾为胃之“关闸”，上源补充下源，下源作为闸口以保留精微物质于体内。若肾的气化功能失常，则启闭不利，就会导致水液输泄异常，出现水液蓄积以及水肿等情况。

对于“肾为胃之关”，部分医家也有不同的理解。如清·陈士铎认为“肾为胃之关”是“胃为肾之关”的传抄错误，其在《辨证奇闻》中云：“盖痰之生，本于肾气之寒；痰之多，由于胃气之弱。胃为肾之关门，非肾为胃之关也。”［4］认为《黄帝内经》年久讹写误传，世人错认肾为胃之关矣。近代医家崔伯瑛［5］认为胃是“谓”的假借，其从诸多古文献书论述中举证“胃”之通于“谓”，与“胃”腑没有必然联系，如《五十二病方》“是胃内复”；《胎产书》“是胃始减”“是胃变奏筋”“是胃密腠理”。

历代医家根据其临床经验，结合其临床认知，对“肾为胃之关”有着不同的见解。尽管观点不一，但是肾在水液代谢中的重要作用是众多医家所认同的，故应在联系原文的基础上，结合各家的观点，进行解读，方能尽量理解其涵义，不至于断章取义，牵强附会。

1.2 肾阴不足，饮水自救，聚水成肿 肾为胃的关口，肾这一关门不利，导致聚水而肿。如何理解肾之关门不利？笔者认为，肾阴亏虚导致水肿或是对此条原文的贴切解读：肾阴亏虚，阴虚内热，饮水自救，饮不解渴，水热互结，导致阴虚水停。

肾之阴阳为五脏阴阳之本，在生理上，肾之精气阴阳与他脏之精气阴阳存在相关资助、相互为用的动态关系；在病理上，各脏腑之精气阴阳必然会累及到肾。正如张景岳所言：“虚邪之至，害必归阴；五脏之伤，穷必及肾。”［6］故而肾阴亏虚为临床常见慢性转归证候。肾阴不足，虚热内扰，人便会产生“欲得饮水”的渴感。此时，肾阴亏虚，需要水液的补充，肾便打开胃这一水液入口，“虚故饮水自救”。若仅是临时的津液亏虚，如伤寒论71 条：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。”［7］大汗后造成津液亏虚，可通过减少饮水的方式纠正治疗，然而，肾之真阴亏虚往往由于长期慢性损伤造成。如《灵枢·本神》言：“阴虚则无气”［8］，阳气是水液代谢的动力，阳气化生以阴精为基础，阴虚则阳亦化生不足。各脏腑生理功能不足，对于饮入之水无法运化成可濡养人体的津液，饮不解渴，则阴液仍亏，虚火续扰，水饮与虚热相结，如清·尤怡《金匮要略心典》曰：“热渴饮水，水入不能已其热，而热亦不能消其水，于是水与热结。而热浮于外，故小便不利，而微热消渴也。”［9］虚火内扰，则使胃关常开，欲得饮水，所入之水无法正常气化形成滋养人体的津液，补充阴津，从而饮不解渴，导致过多的水液进入人体，聚水成肿。

2 地气上者，上属于肾，而生水液

“地气上者属肾，而生水液也”是《素问·水热穴论》对于水液生成与肾脏之间关系的论述，这一概念较难以从字面含义理解。李海峰［10］认为阴气含舍水气，水气随地气进入人体，化为人体之水液；王洪图和贺娟［11］解释为：“人身由下部上升的水气，都是由肾气的蒸腾而化生的。”任应秋教授则认为肾是阴脏，地也属阴，地气上升，从阴引阴，则发生水液病。

人体之水代谢与自然之水代谢有相似之处：自然降雨对应饮水，下渗对应吸收，土壤对应胃，地表及附着物对应脾，天空对应肺，湖泊河流对应膀胱［12］。那么整个过程中，自然水代谢的推动力，即太阳的蒸腾作用则对应肾的气化作用，作为推动人体以及自然水代谢的动力。《素问·阴阳应象大论篇》亦曰：“地气上为云，天气下为雨；雨出地气，云出天气。”［1］认为云、雨皆为水之所化，水为浊阴，出于地气。综上所述，可知地气上者属于肾，而生水液，讲述的是肾的气化功能，为水液代谢的源动力，推动人体的水液代谢，而产生可供人体使用的水液，正如自然界的太阳蒸腾水汽推动自然界的水循环。

3 其本在肾，其末在肺，皆积水也

3.1 肾之气化失司，肺失宣肃，积水循经犯肺 肾者主水，肾气推动和调节全身水液，对于水液代谢过程中各脏腑之气的功能，具有促进和调节作用，肾中真阳可助肺气，推动津液输布，肺气宣发肃降而行水。肾气通调，则肾之气化功能发挥其升清降浊的作用，其清者向上蒸腾为津，为人体所用；其浊者则下降，协同人体之代谢废物，下排而为尿液。肾气不化则水津不行，浊水不降，积水成肿，泛溢于周身而为病，故其本在肾。

因肾之气化功能失常导致水无所主，形成积水，肾之积水不化，即向上妄行泛溢于肺。生理状态下，足三阴经循行方向从足至胸腹，《灵枢·经脉》云：“足少阴之脉……其直者，从肾，上贯肝、膈，入肺中”［8］，足少阴肾经之脉，由下向上，贯肝膈而入肺。肾为蒸腾气化的动力，肺对应天空之象，由阳光（肾）蒸腾气化之水液升于天空（肺），结合其经络循行，可知水液运行有一由肾及肺的经络通路。而在病理状态下，肾之气化功能失常，肾之积水（未经气化的“死水”）上泛，循此通路入肺，肺为水之上源，肺失宣肃，失去通调水道的功能，出现积水于肺，故曰其末在肺。故可知“其本在肾，其末在肺，皆积水矣”是根据肺肾两脏的生理关系，讲述其功能失常时出现的水液代谢异常。

对于肾虚水无所主，循经妄行，《素问·水热穴论》中关于五十七穴及水肿症状的论述，进一步解释肾与水液代谢之间的关系，为水肿的临床诊断和治疗提供新的思路。

3.2 积阴所聚，水所出入，标本俱病 “肾俞五十七穴，积阴之所聚也，水所从出入也”［1］。肾俞五十七穴与水液代谢及运行关系密切。其中，督脉及两侧膀胱经共5 条经脉，每条经脉5 个穴位，共25 个穴位；腹部夹脐两侧胃、肾经共4 条经脉，共20 个穴位；足内踝上一行6 个穴位，两侧共12 个穴位。这57 个穴位，是五脏阴络所经过的地方，也是针灸治疗水肿病的效穴。五十七穴所分布位置在于足踝、腹部以及腰骶部，与督脉、膀胱、胃、肾等经脉相关。

在循行经脉上：足少阴肾经与足阳明胃经循行经脉在腹部并行，两经共二十穴，是肾气通行的通道——“此肾之街也”，进一步印证上文所述肾胃之间的密切关系。五十七穴为水液出入的地方，亦能治疗水液代谢障碍的病症。肾经、膀胱经以及督脉，共有45个穴位，占肾俞五十七穴的75%以上［13］，皆为多气少血之经，其脏腑经络功能皆与水液气化息息相关，与上文所述肾主水液气化相合。

在分布位置上：五十七穴分布位置与临床上水肿病发病亦有密切关系。肾俞五十七穴所分布之踝、腹部、腰骶为水肿的好发部位，尤其是肾脏病所致水肿，常始发于足踝部，严重者从双下肢肿及腰骶部，更有甚者出现腹部、胸腔积液，症见腹大，胸闷气喘。这与《素问·水热穴论》所述：“故水病下为胕肿大腹，上为喘呼，不得卧，标本俱病”的症状如出一辙。临床上的慢性肾脏病患者，其水肿多起始下（足踝部），随病情发展，水肿部位逐渐向上（腰骶-胸肺），这一水肿发病特点，犹如洪流水灾、水漫金山之象，其根本在于肾所主水液代谢失常，泛溢之水逐渐向上漫及肺，出现“喘呼，不得卧”的标症。

肾通过其气化功能发挥“主水”的功能，是水液代谢过程的根本及源动力。在生理情况下，肾气推动水液气化运行，肺气宣发肃降而行水，五十七穴为水液出入的地方，肺肾之间亦有一水液运行的通道，水液正常运行而濡养人体；而当肾气功能异常，无法气化水液，则形成积水、留水，积水无法正常运行输布，由下至上，循经上泛，沿五十七穴分布位置，由踝至腰骶，再至胸肺，出现“下为胕肿大腹，上为喘呼，不得卧”的标本俱病表现。

4 总 结

肾者主水，肾与水液代谢密切相关，在《素问·水热穴论》中得到充分体现。临床上常见肾气不足所致水肿，然肾阴不足所致关门不利、水热互结、聚水成肿的病理过程亦十分常见；而对于肾与水液生成的关系，可基于象隐喻思维，类比太阳的蒸腾气化过程，进一步理解肾气对于水液代谢的重要作用；同时，对于水气循经上泛，由下至上，发为水肿喘满的肺肾标本同病现象，亦应加以重视。在中医治学过程中，应重视经典学习，反复揣摩，进而指导临床诊疗，以加强疗效。