从“诸寒收引，皆属于肾”探讨产后痹证的治疗

杨 越，葛 琳，袁 博，王欣妍，崔玮璐，曹 炜△

(1.中国中医科学院望京医院，北京 100102；2.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；3.北京中医药大学，北京 100029；)

产后痹特指女性在产褥期或产后(包括流产)百日内出现关节、肌肉疼痛、酸麻甚至关节功能活动受阻等症状的一种产后常见病。产后痹中医病名主要有“产后中风”“产后关节痛”“产后身痛”等[1]，现由中华中医药学会风湿病分会提出将本病定名为产后痹[2]。西医学方面对于产后痹尚无公认的现代医学诊断标准，缺乏相应的现代医学病名，因此也没有确切的治疗方式，有学者提出其可归类于纤维肌痛的一种特殊形式[3]。目前有关产后痹的医学文献主要以中医学者个人治疗经验的介绍以及临床小样本量的中医药干预观察疗效为主[3]，西医相关资料较少，由此可以看出中医药在治疗产后痹方面有其独特的认识及诊治价值。

关节冷痛是产后痹最常见的主诉，易迁延不愈，对患者的生活质量以及心理均产生不良影响。临床产后痹患者多表现为以气血两亏为主的病理状态，医家多以补益气血为主要治则，出现情绪问题时兼顾心肝二脏。然而妇人产后罹患痹证的主要病因病机不单是气血亏虚，卫表不固及情志累扰，“诸寒收引，皆属于肾”，肾元亏虚乃其根本。肾主生殖，产后生殖之精亏损，加之气血亏失更是无以补先天肾精，先天不足无以化生后天，由此知肾本亏虚为产后痹关键病因病机。本文从“诸寒收引，皆属于肾”来发散探讨产后痹关节冷痛的治疗。

1 从“诸寒收引，皆属于肾”阐释关节冷痛的病因病机

《素问·至真要大论篇》病机十九条中讲到：“诸寒收引，皆属于肾。”“收引”王冰注解为：“收，敛也。引，急也。”即诸多形体拘挛一类的症状，均可由肾所及。任应秋对此的解释为：“肾藏精，血为精所养……如果肾经虚寒，而血涩血燥，其为收引挛急宜矣。[4]”产后痹患者关节冷痛甚至活动受限类于“诸寒收引”，因此可以从“皆属于肾”来阐释产后痹关节冷痛的病因病机。

1.1 肾藏精—肾精不足

肾藏精是肾主要的生理功能。《素问·六节藏象论篇》曰：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也。”肾对于精气具有闭藏作用，肾藏精主生长发育和生殖。另《医方类聚·血病门》有言：“精为血之本。[5]”《景岳全书·血证》：“血即精之类也。[6]”肾藏精，精生髓，精髓化血，精血同源。又血能生气，故气血均可由精转化而来。妇人生产伤肾精，无以化生后天气血，又产后大伤气血，后天无以充先天肾精致肾脏虚损。肾源损气血少内不能濡养四肢关节，卫气生发无源，外不可御邪合之表现为关节冷痛。因此肾精不足乃关节冷痛之根本，临床祛风散寒、固养气血之外不可忘补肾益精，以扶正祛邪。

1.2 肾主骨—肾虚骨弱

肾在体为骨，《素问·宣明五气篇》曰：“肾主骨。”肾主骨是指骨的生长发育与肾精关系密切，骨的生长状况可以反映出肾精的充盛与否。另《素问·阴阳应象大论篇》曰：“肾生骨髓”，所以中医理论中有“肾主骨生髓”。李瀚旻[7]提出骨髓之精是肾藏精的主要内容之一，肾精充盛骨髓才生化有源，骨髓充足，骨骼才得以所养而坚劲有力、活动自如、耐久立而能强劳作。因而诸多产后痹患者出现的关节冷痛可责及肾脏亏损，肾虚无以充足骨髓坚壮骨骼，则出现腰膝关节或足跟部疼痛、畏寒、怕冷、舌淡胖、苔薄白、脉沉细等临床症状[8]。

1.3 肾主水主寒—寒邪伤肾

《素问·上古天真论篇》曰：“肾者主水”，水曰润下，属寒。水具有滋润万物、寒冷的特性，故凡具有滋润、寒凉等性质的事物和现象都归属于水。五行木火土金水中肾也象水。此外肾与冬气相通应，如《素问·诊要经终论篇》中言：“十一月十二月冰复，地气合，人气在肾。”水寒冬寒，故而肾主水主寒。《素问·痹论篇》曰：“痛者，寒气多也，有寒故痛也。”产后痹患者关节冷痛大半责之于寒，寒主收引，寒邪侵袭人体可使气机收敛，腠理、经脉收缩挛急。肾与寒相应，易为寒邪侵扰，寒为阴邪，伤阳致寒，内外寒邪共侵，肾阳虚损，失于温煦，产后妇人内肾阳不足，外遇寒邪便出现全身关节疼痛、怕冷甚至活动受阻伴有紧缩感。由此可见，内外寒邪伤肾进一步促进了产后痹关节冷痛的发生发展。

2 以“诸寒收引，皆属于肾”指导关节冷痛的治疗

从以上肾精不足、肾虚骨弱、寒邪伤肾病机可以看出，产后痹关节冷痛“皆属于肾”，若肾脏充盛，精髓充足，则气血得救，骨得强壮，寒得内外御驱。另外心肝二脏与肾脏联系紧密，疾病导致的疼痛及情绪问题标在心肝，但从肾本出发或可收益良效。因此益肾强骨乃治法之本。

2.1 益肾强骨方能气血充邪无入

妇人妊娠时气血皆注入子宫涵养胞胎，机体则气血不足，产时更是耗气伤血。《妇人大全良方》指出：“夫产后中风、筋脉挛急者，是气血不足”[9]，因而诸多医家在治疗产后痹患者关节冷痛时多重于祛风散寒、补益气血，往往会忽视益肾强骨及其对气血的巩固作用。《诸病源候论》中提到：“妇人以肾系胞。产则劳伤，肾气损动胞络虚，未平复，面风冷客之”[10]，表明肾系胞宫，产后肾精伤损，先天肾精无以化生后天气血，濡养脏腑经脉功能下降，若又外感风、寒、湿邪便易患关节疼痛。又产后伤气动血而损伤肾气，肾阳为一身阳气之本，肾气伤则肾阳损致卫阳不固，肾阴损致化营无源，营卫不和，终致表不固而腠理开合失司。另外产后痹缠绵不愈，日久必伤及肾[2]，形成恶性循环。临床研究中，产后痹的证型分布肾虚证型也占重要位置。潘新霞[11]、刘英才[12]等研究中肾虚相关证型的占比仅次于第一位的气血亏虚型，蔡璧合[13]的课题研究中肝肾亏虚型的占比仅次于气血亏虚型与外感风寒型。因而针对产后痹关节冷痛，不应仅虑其产后气血虚，轻视肾脏的主导作用[14]，须顾及肾精肾气的滋充，肾精充足，“邪不可干”，气血有源方能巩固补益气血药固气充血的良效。选方用药可以补骨脂、骨碎补、杜仲、牛膝、黄精、墨旱莲、鹿角胶等肾经用药，益肾强骨，益火补土，肾阳足而振奋一身之阳气，肾精充足而后天气血有所化生之源。

2.2 益肾强骨助力顾护心肝

基于“肝肾同源”“肝藏血”“水火既济”等理论，肾受累的同时心、肝同样会受到影响。

关节冷痛是产后痹患者的一种身体不适感，往往会带来情志问题。有现代研究发现，产后身痛的患者常伴有较高的抑郁评分[15]，并且这种情志问题可能影响患者的病情恢复。肝主疏泄，调畅情志，肝脏在产后痹的发生发展中占有重要位置[16]，然而张景岳《质疑录·论疝与肾经绝无相干》：“肾者，肝之母；肝者，肾之子。肾肝同病，乙癸同源之义也”[17]。肝主藏血，肝具有贮藏血液和调节血量的生理功能，又肾主藏精，肝肾同源亦为“精血同源”。肝肾在生理上有着母子相生及精血互化的关系。《圣济总录》中记载：“肾主腰，肝主筋，筋聚于膝。若肾脏虚损，肝元伤疲，则筋骨受病，故腰膝为之不利”[18]。病理上二者也相互影响。由此，肝脏引发的情志问题，本或在于肾。产后肾精亏累及肝血，肝体阴用阳，血虚故而肝体阴不足，致使“用阳”功能减弱，则肝疏泄功能不及，易致以心境低落和悲观惶恐为主的抑郁状态；肾阴虚累及肝阴，肝阳上亢，相火妄动易致以急躁易怒为主的焦虑状态。

另一方面，有学者认为参照2010年纤维肌痛新的分类标准，产后痹可分类为纤维肌痛的一种特殊形式[3]。关节冷痛与纤维肌痛患者的疼痛症状类似，都是患者的一种痛觉感受，最新研究表明，纤维肌痛的发病机制涉及中枢神经系统的功能障碍，包括上行和下行神经通路[19]，或可表达为中枢神经系统对疼痛的处理出现异常[20]。然《灵枢·邪客》云：“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也。”中医学认为心主神明，主思维意识活动。以上表明关节冷痛的痛觉感受可能与心主神明功能失常有很大关联。然基于“水火既济”理论，心主神明的功能失常，本也或在于肾。肾藏精，肾虚精血不足累及心血，心血亏虚，心失所养，心主神明功能下降，则可能出现痛觉处理异常等问题，且神明宜静，肢体疼痛反之还会扰动心神，致病情迁延不愈。另外，水火既济依靠肾水与心火的升降平衡，肾阴虚，肾阴不能化充心阴，也不能上济于心与心阴共同涵养心阳，致心阳偏亢，从而出现心烦不寐、急躁易怒等情志失常的表现。

由此可以看出，以上由心肝二脏功能失常导致的痛觉处理异常以及情绪问题，其根本或在于肾虚。因而临床上根据患者疼痛及情志异常的轻重，在行养心、宁心、补肝、柔肝之法的同时，须谨守肾本虚的病机，勿忘补肾，酌情加入上述肾经用药，益肾与顾护心肝合之，一方面肾虚得以救，间接心肝亦补；另一方面直接顾护心肝，与补肾兼补气血相同，皆为本标共治。滋肾宁心，养心柔肝，安神解郁[21]以获良效。叶天士在《临证指南医案》中言：“盖郁证全在病者能移性易情”[22]，因此医者对患者耐心的心理疏导与精神安慰在临床治疗过程中亦尤为重要。

3 典型病案

患者，女，35岁，2020年10月18日初诊：主诉产后关节冷痛40余天。常规检查及风湿专科检查均无异常。哺乳期内乳汁少，产后未注意保暖，受风凉后出现肩、腰、膝关节以及足跟冷痛，屈伸不利，腰膝酸软。心悸，焦虑状态，眠差。脉沉细，舌淡胖大有齿痕，苔薄，二便调。西医诊断产后风湿症；中医诊断产后痹，证属肾精亏损，治宜益肾强骨。处方：桑寄生6 g，杜仲6 g，牛膝6 g，熟地黄10 g，当归10 g，川芎12 g，炒白芍15 g，补骨脂10 g，骨碎补10 g，附片9 g(先煎)，栀子15 g，淡豆豉10 g，茯苓15 g，炙甘草10 g，太子参12 g，五味子8 g，酸枣仁15 g，煅龙齿(先煎)30 g，黄芩8 g，乌梢蛇10 g，7剂水煎服，每日1剂，早晚分服。给予患者精神支持，心理疏导。

2020年10月25日二诊：关节冷痛症状较前减轻，焦虑状态缓解，唯肩、膝关节疼痛稍明显。上方去骨碎补，加鹿角胶8 g，附子改10 g补骨脂改15 g。

2020年11月1日三诊：患者关节症状及情绪较前明显改善，继服药。

按语：患者产后40余天，肾精虚损正气不足，血海空虚，乳汁化源不足；气血亏虚亦累及肾精亏损，出现腰膝酸软，肾阳不足又遇风寒之邪，致关节冷痛。桑寄生、杜仲、牛膝为补肝肾强筋骨要药，且桑寄生可外祛风湿之邪，牛膝能活血通脉，兼顾肾本与表邪。熟地、当归、川芎、白芍固基础气血，补血活血，动静相伍，契合产妇“多虚多瘀”的病理特点，补血但不滞血，行血而不伤血。另外当归补血活血，白芍养血柔肝均能令血足肝得以柔。关节冷痛，补骨脂、骨碎补相伍，补骨脂温肾助阳，骨碎补补肾强骨兼活血止痛，合用更添强肾壮骨之效。附片外可除皮毛表寒，里可达下元温肾阳，通达周身血脉。患者焦虑状态，心悸栀子豉汤入心胸清透郁热以除烦，开壅散满而和胃；枣仁养心补肝、宁心安神，煅龙齿镇悸安神，合栀子豉汤共同改善患者焦虑情绪；茯苓、炙甘草、太子参、五味子益气健脾，补肾宁心；黄芩清热祛湿，防补药过于温热；乌梢蛇祛风通络，为治关节不利要药。全方益肾强骨为主，补益气血，兼顾心肝，结合心理疏导调整患者心理状态，故而取得较好的疗效。二诊症状均较前缓解，唯肩、膝关节疼痛仍明显。改附子为10 g，进一步加强散寒止痛助阳的功效。改补骨脂15 g，去骨碎补加鹿角胶，充肾气，运阳气，直补肾阳[23]，起到加强温补肝肾，同时巩固益精养血的功用。基本维持原方立意，稳固疗效。

4 结语

“诸寒收引，皆属于肾”，肾在五行属水，藏精主骨，若肾亏精少，气血无源，骨不能充，表不得固，则易受外邪侵袭，碍于经络骨节之间，发为周身肢体关节冷痛，畏寒怕冷。精血不足累及心肝，心神不宁，情绪不佳，易致病情迁延反复。综上，产后痹关节冷痛的治疗不单要气血双补，兼顾心肝，而应重视源头一身之本的肾脏，益肾强骨，充先天以养后天，这对改善关节冷痛患者的生活质量及预后具有积极意义。