《金匮要略》“妇人伤胎”考❋

张承坤，崔 为

(长春中医药大学基础医学院，长春 130117)

“妇人伤胎”语出《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》。在通行的元惠宗至元六年(1340)邓珍刊本(以下简称“邓珍本”)中，相关条文写作：“妇人伤胎，怀身腹满，不得小便，从腰以下重如有水气状，怀身七月，太阴当养不养，此心气实，当刺泻劳宫及关元，小便微利则愈”[1]，后附注三字“见《玉函》”。今查《金匮玉函经》(《伤寒论》的同体别本)，对应条文见于《辨可刺病形证治第二十六》，其云：“妇人伤寒，怀身腹满，不得大便，从腰以下重如有水气状，怀娠七月，太阴当养不养，此心气实，当刺泻劳宫及关元，小便利则愈”[2]，其中并无“妇人伤胎”而是作“妇人伤寒”。“伤胎”与“伤寒”含义相差甚远，故这组异文关系到条文所载病证是否存在伤寒表邪，关系到《金匮要略》中伤胎一证是否真的存在，关系到基于所谓伤胎证而衍生的相关中医临床、学术史、身体观等方面的研究是否还能成立。因此，有必要对这个问题进行全面和深入的考证。

1 古今解读

现存最早的《金匮要略》注本为明初赵良仁《金匮方论衍义》，但该书未对“妇人伤胎”做出解释。徐彬在《金匮要略论注》中道：“伤胎者，胎气失养，实有所伤，而病流下焦，非偶感之客邪，在中上焦比矣”[3]，不但认为伤胎存在，且认为是由胎气失养导致，还进一步提出此证并非偶感外邪引起。魏荔彤在《金匮要略方论本义》中论此证为“妇人胎气有伤”[4]。尤怡在《金匮要略心典》中言：“伤胎，胎伤而病也”[5]。高学山《高注金匮要略》道：“伤胎，妇人受伤于胎也”[6]。程林《金匮要略直解》云：“肺金受伤，胎失所养”[7]。曹家达《金匮发微》称：“胎得养则安，失养则伤”[8]，这些注家都没有对“妇人伤胎”质疑。唐宗海在《金匮要略浅注补正》中称尤怡解读有误，认为该条文存在文法倒装情况：“仲景是言先有腹满等症，然后伤胎……盖其文法，言妇人所以伤胎者，多由是坏身腹满，小便不利，腰以下重，如有水气，即致伤胎之证也……故注仲景书，并当知汉人文法。[9]”虽然注意到从语法角度分析问题，较前人视野更加开阔，但仍未注意到“妇人伤胎”存在异文问题，且仍将此条视为“伤胎之证”。明清诸家之注大都未做校勘研究，直接从医理出发设法分析此条，唯吴谦等所编《御纂医宗金鉴》径称“文义未详”，怀疑“必是错简”[10]而不强加注释。

日本江户时代以来，许多医家受到中国清儒朴学一脉影响，在研究医籍时善用考据学，重视文本的校勘。著名医家森立之在《金匮要略考注》中便注意到“妇人伤胎”存在异文，将写作“妇人伤寒”的《金匮玉函经》和《千金翼方》原文附列在条文之后[11]，只是没有明确给出倾向性意见。大塚敬节在《金匮要略研究》中亦注意到《金匮玉函经》“伤胎”作“伤寒”，并提出“推测本条文后来从《金匮玉函经》转载至此”的观点。但是并也没能确定二字的正误，只是如《御纂医宗金鉴》一般，坦言“该条文的内容不甚明白”[12]。日本诸家，唯有年代更早的丹波元简称对这则异文优劣作出过判断认为：“然根据《玉函》，‘伤胎’作‘伤寒’，乃义稍通”[13]，但他的观点没有被广泛接受。

时至今日，“妇人伤胎”的异文问题仍然没有得到广泛重视和妥善解决，中医学界仍普遍认为《金匮要略》妇人妊娠篇中最后一条为伤胎证。如陈邦贤《有关妇产科的一些史料》中，论张仲景妇产科脉证下即列“伤胎”一证，分类属于妊娠疾病[14]。《中医证病名大辞典》“伤胎”第一条：“病证名，指胎动不安，出《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》‘妇人伤胎，怀身腹满’”[15]。唐瑛等《新释〈金匮要略〉伤胎的证治》认为伤胎证的病机是肺金亏虚，“心火得泻、肺之气血恢复自然能治疗伤胎”[16]。张婷婷等《从〈金匮要略〉妇人病三篇之针刺内容管窥张仲景治妇人病特点》，认为伤胎证属于中医子肿、妊娠肿胀范畴，“与现代医学妊高征关系密切”[17]，都没有注意到异文问题。而何任《金匮要略校注》注意到《脉经》作“妇人伤寒”[18]，梁永宣《元邓珍本〈新编金匮方论〉校注》注意到《金匮玉函经》和《脉经》[19]，虽然指出了异文问题，但都未给出倾向性意见。仅罗元恺在《〈金匮要略〉妇人病篇》中道：“本条见《金匮玉函经·可刺篇》，‘伤胎’作‘伤寒’似较合理”[20]。至于为何认为“伤寒”较为合理，则没有进行详细解读。

2 文献考证

首先，根据宋臣附注及森立之等研究可知，《金匮要略》“妇人伤胎”这一条在《金匮玉函经》《千金翼方》《脉经》中都有出现，并且都写作“妇人伤寒”，因此从例证多寡的角度来讲，“妇人伤寒”就已经胜“妇人伤胎”一筹。

其次，值得注意的是，《金匮要略》并非所有版本都写作“妇人伤胎”。在上海图书馆所藏明洪武二十八年(1395)吴迁抄北宋绍圣三年(1096)官刻小字本(以下简称“吴迁本”)中，该条文即为：“妇人伤寒，怀身腹满，不得小便，加从腰以下重如有水气状，怀身七月，太阴当养不养，此心气实，当刺泻劳宫及关元，小便利则愈”[21]，径作“伤寒”而非“伤胎”，与《金匮玉函经》《千金翼方》《脉经》同。研究显示，吴迁本也最大程度保留了《金匮要略》北宋官刻原貌，是该书现存最正宗、最权威的版本，而邓珍本对《金匮要略》原书做了全方位修改，已经失去了官刻原貌，是元代民间修改重编的俗本[22]。因此，吴迁本所呈现的“妇人伤寒”才应当是《金匮要略》条文原貌，可与《脉经》《金匮玉函经》等书籍相互印证，而“妇人伤胎”则应是邓珍本编写之时出于主观或者客观原因所做的修改。类似改动《金匮要略》原文的情况在邓珍本中是非常多见的，如其赤丸方就删去了附子、射罔两味有毒药物，同时又将服用剂量大大增加了。

此外，吴迁本中还有一个关键证据，那就是附方的问题。《金匮要略》在编写之时，孙奇、林亿等曾在序文里明言：“采散在诸家之方，附于逐篇之末，以广其法”，即他们将散落在其他医书中的张仲景方搜集而来，附列在每一篇的篇末形成附方。凡附方内容之前都会标有“附方”二字。邓珍本妇人妊娠病篇未见“附方”二字，因此虽然“妇人伤胎”一条后附注“见《玉函》”，但前人还是多把此条当作张仲景原书的条文。而吴迁本妇人妊娠病篇，白术散前明确标有“附方”二字，说明白术散和“妇人伤胎”一条都是附方。既是附方，条文后又注“见《玉函》”三字，则可以证明这个条文原本就是出自《金匮玉函经》的，并非张仲景《金匮要略》原书的内容，是宋臣附列在篇末的“散在诸家之方”。日本医家大塚敬节关于这一条文是从《金匮玉函经》转载而来的推测是正确的，因此作为条文原出处，写作“妇人伤寒”的《金匮玉函经》，其文本就更加可信。

3 结语

综上所述，在《金匮要略》妇人妊娠病篇中，“伤胎”和“伤寒”这一组异文，除邓珍本及其派生出的版本作“伤胎”外，对校则《金匮要略》吴迁本作“伤寒”，他校则《脉经》《千金翼方》和作为条文原出处的《金匮玉函经》等医籍亦都作“伤寒”。因此可以得出结论，邓珍本及其派生版本妇人妊娠病篇中的“妇人伤胎”是错误的，这一系统的《金匮要略》先脱去篇中“附方二字”，又将“妇人伤寒”刻作“妇人伤胎”，导致后世医家误以为张仲景医书中有此伤胎证，并基于此证进行了诸多衍义和发挥。

实际上，《金匮要略》并无伤胎证，这一原出自《金匮玉函经》的条文是说妇人妊娠伤寒后排尿困难的针刺治疗方法，尤其应该注意该证中存在伤寒表证的问题，徐彬认为“并非偶感之客邪”的观点是错误的。条文中也没有表现出胎气受损的意思，出现病患的主体是妇人而非胎儿。“伤胎”在中医古籍中出现的时间，宜下调至隋唐时期。如《诸病源候论·卷四十二·妊娠时气候》：“言此时普行此气，故云时气也。妊娠遇之，重者伤胎也。[23]”词汇史或者中医术语研究，尤其应当注意到目前通行的《金匮要略》多以邓珍本及其派生的版本为底本，这个版本系统存在改动原文的问题，研究中应当加以甄别考证。