在临床遇到无症状低血糖时，要警惕假性低血糖

首都医科大学附属北京朝阳医院 那开宪

在临床工作和日常生活中，低血糖非常多见。但人们对低血糖的认识通常仅局限于心慌、手抖、饥饿感、出虚汗、四肢无力、头晕、视物模糊等症状。随着低血糖逐渐加重，患者可出现自言自语、躁动不安、肢体抽搐、偏瘫、意识恍惚、嗜睡、昏迷等神经精神症状。此时，立即检测患者血糖，如果患者无糖尿病史，血糖低于3.0mmol/L或有糖尿病史，血糖低于2.8mmol/L时，应诊断为低血糖症。如果患者一般情况很好，无明显低血糖症状，这时应提高警惕，进一步查明引起低血糖的原因，并要考虑到假性低血糖的可能性。

病例

李女士，44岁，否认高血压、糖尿病史，无咳嗽、胸痛、恶心、呕吐、头痛、吞咽困难、皮疹、咯血、血尿或便血。因出现全身性疲劳、无力持续数月，体重下降9kg，患者到当地社区医院看病，查空腹血糖值为2.2mmol/L，一般情况良好，血压为124/70mmHg，呼吸频率为16次/分，心率72次/分。且没有心慌、心悸、饥饿感、出汗、手抖等低血糖症状。医生怀疑化验有误，立即让患者复查血糖，化验结果显示其静脉血糖值为2.1mmol/L（重复两次），手指末梢血糖为5.0mmol/L。社区医生感到十分困惑，患者静脉血糖符合低血糖标准，但是末梢血糖正常，而患者没有任何低血糖症状，于是建议患者次日找笔者问诊。第二天，该患者来到笔者门诊就诊，笔者让其再做一次末梢血糖及静脉血糖检测，结果显示手指末梢血糖5.4mmol/L，静脉血糖2.2mmol/L。做血常规检查结果显示：WBC 66.7×109/L，N 74.8%，L 12.7%，RBC 4.41×1012/L，Hb 137g/L，PLT 126×109/L。结合患者近期全身性疲劳、无力持续数月，体重下降较多，此时笔者高度怀疑患者是白血病，建议患者立即到北大人民医院血液科进一步检查。患者经北大人民医院血液科住院检查后，确诊为慢性粒细胞性白血病。根据该患者情况，笔者查阅相关文献后终于找到原因：患者血糖异常情况是由慢性粒细胞性白血病引起的“假性低血糖”所致。

低血糖有哪些症状表现？

低血糖症状分为两大类：“交感神经兴奋症状”和“中枢神经异常症状”。在低血糖的早期，患者往往表现为心慌、手抖、饥饿感、出虚汗、四肢无力等交感神经兴奋症状；随着低血糖逐渐加重，患者则会出现自言自语、躁动不安、肢体抽搐、偏瘫、意识恍惚、嗜睡、昏迷等中枢神经异常症状。此外，还有少数低血糖患者在发生低血糖时，没有明显的自觉症状，常被称之为“无症状性低血糖”。无症状性低血糖主要见于那些病史较长的老年糖尿病患者，其原因一般认为与长期高血糖导致交感神经受损，机体对低血糖的感知能力下降有关。

什么是假性低血糖？

所谓假性低血糖，是指患者随机血糖低于2.8mmol/L，实际不存在低血糖，也没有低血糖的临床症状，而是由于疾病本身或检测方法（注：不是化验误差）的原因，导致“静脉血糖”明显低于“指端末梢血糖”的现象。对于临床医生而言，正确认识真性和假性低血糖之间的差异十分重要，可防止不必要的检查或治疗。

引起假性低血糖的原因

临床上最常见的导致假性低血糖的原因有两种情况：一种是疾病因素，另一种是检测因素。疾病因素：最常见的疾病是慢性粒细胞性白血病，其次是真性红细胞增多症、急性单核细胞性白血病及淋巴瘤等。这些血液系统疾病患者由于血细胞（白细胞、红细胞、血小板等）增生极度活跃、代谢旺盛，体内过多的红细胞及白细胞增加了对葡萄糖和氧的利用，以及糖酵解酶活性的增加，葡萄糖被大量消耗，从而导致血糖下降。患者抽血后标本搁置的时间越长，血糖下降越明显。患者常常表现为静脉血糖假性降低，但指尖血糖正常。此外，雷诺氏综合征以及休克患者由于存在外周循环障碍，也可出现假性低血糖现象。一些药物如抗坏血酸（特别是癌症治疗中的高剂量应用）、多巴胺、对乙酰氨基酚及甘露醇也可以导致患者出现假性低血糖现象。检测因素：有些检测方法的原因也有可能发生假性低血糖。目前实验室血糖检测普遍采用的是葡萄糖氧化酶和过氧化物酶法（GODPAP法）。一些具有还原性的物质，如维生素C（Vit C）、还原型谷胱甘肽（GSH）、尿酸（UA）、胆红素（Bil）等可抑制显色反应，造成假性低血糖情况出现。因此，静脉使用大剂量维生素C、谷胱甘肽的患者，化验检查时也有可能出现假性低血糖。

如何排查假性低血糖？

临床上，当遇到患者的血糖结果与临床表现严重不符时，除了要排除化验误差之外，还要仔细询问患者病史及用药情况，可采用速凝管或抗凝管留取标本，离心后尽快检测。此外，可加测指尖血糖，以辨别真假低血糖，避免误诊。