从六郁论治早期高血压肾损害

郭小乐 艾思南 郑慧娟 王耀献

高血压对心、脑、肾等脏器的损害越来越多见，尤其是肾脏的损害，现在已经引起各界的广泛重视[1]。高血压对肾脏的损害主要是引起肾脏微小血管的病变[2-3]，由于高血压导致的肾损害是渐进性的，在早期，肾病症状隐匿，缺乏特异性[4-5]，而一旦症状表现明显，就会伴随肾功能受损，接着出现慢性肾功能不全，从而错过了最佳的治疗时机[6]。高血压和肾损害二者互为因果、互相影响，因此高血压肾损害的早期防治具有十分重要的临床意义[7]。目前现代医学的治疗手段主要就是运用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂类降压药、利尿剂等手段，治疗效果欠佳，而且副作用明显[8]。近年来，中医药辨证论治高血压肾损害，不但可以改善临床症状，在降低尿蛋白、血肌酐、尿素氮、血尿酸等生化指标上效果明显[9]，而且针对早期高血压肾损害肾病相关症状隐匿，生化指标不突出阶段，可以做到有针对性防治肾脏病的发生及进展的作用。

早期高血压肾损害可能无任何肾病的症状，更无明显水肿的表现，仅有尿检指标等检查的异常，因此，根据其临床表现，可将其归属于中医学的“眩晕” “头痛” “尿浊”等范畴。随着社会环境的不断改变，人们饮食结构的不断丰富、生活压力增大，都导致高血压发病越来越多，使早期高血压肾损害也呈现出新的病因病机特点，气、血、湿、痰、火、食等郁滞在高血压肾病早期发病和进展的过程中，都占据了重要的作用，故临床上从六郁论治早期高血压肾损害，取得很好的疗效。

1 六郁导致早期高血压肾损害发病的机制

1.1 气郁、食郁是早期高血压肾损害发病的基础

临床上，体质在发病学中占有重要的作用，故将早期高血压肾损害分为胖与瘦两种基本类型，消瘦型以气郁为基础，肥胖型以食郁为基础。当今社会竞争愈发激烈，人们心理压力亦越来越大，抑郁、愤怒、恐惧等不良情绪对人体的伤害越来越大。从肝郁气滞论述眩晕，历代医籍中早有涉及。早在《素问·六元正纪大论篇》就有“木郁之发……甚则耳鸣眩转”的记载，论述了从“木郁”治疗眩晕。清代林佩琴在《类证治裁·眩晕》指出“良由肝胆乃风木之脏，相火内寄，其性主动主升；或由身心过动，或由情志郁勃，或由地气上腾……以致目昏耳鸣，震眩不定”，他从多个角度阐述了情志因素对于眩晕的致病作用，对临床有重要的意义。肝为刚脏，性喜条达而恶抑郁，情志不遂或精神刺激，致使肝气郁结，气则逆乱，遂发为眩晕。肝肾同居下焦，关系密切，生理上相生，病理上相互影响，肝主疏泄，肾主收藏，肝之疏泄失常日久，致使肾之封藏失职，导致精微不能内守随尿而出。现代临床上研究也发现，长期不良的情绪，会造成人体内分泌的紊乱，不但导致血压升高，也会造成肾脏受累，增加肾脏疾病的风险[10]。《类证治裁》论曰：“气郁则湿郁，湿郁则热郁，热郁则痰郁，痰郁则血郁，血郁则气郁，相因为病。”气郁为始动因素，在发展过程中六郁又互为因果、相互影响。

现代物质生活水平的提高使人们养成了很多不良的饮食习惯，增加了高血压肾损害的发病率。比如高钠盐饮食会造成水钠潴留，导致血容量增加，外周血管阻力增大，从而使血压升高，造成肾脏高灌注的状态；高脂、高能量饮食，导致能量摄入过多，能量在体内淤积，造成肾脏的动脉粥样硬化，从而加大高血压肾损害的患病风险。

1.2 痰郁、湿郁、热郁是早期高血压肾损害的核心病机

现代人们喜食肥甘厚腻、油炸炙烤、嗜好烟酒，加之肝气不舒，日久则脾失健运、水谷精微不得运化，食郁中焦，气机壅滞，停而为痰，滞而为湿，故导致痰湿内生。有相关临床研究表明，痰湿体质是高血压病的危险因素，在发病中有重要的影响[11]。同时，姚建斌[12]和张志斌等[13]在临床中分别研究高血压病的中医证型分布，发现痰湿壅盛证型均占比最高，分别为46.67%、37.88%。从痰湿论治眩晕，古代医籍早有论述。如《丹溪心法》论曰：“此症属痰者多，盖无痰不作眩。”又如《医碥》论曰：“痰涎随风火上壅，浊阴干于清阳也，故头风眩晕多痰涎。”湿郁与痰郁，皆由水液输布代谢失常所致，二者同出一源，故常以痰湿合而论之。痰湿粘腻，易壅滞三焦。三焦不通，日久痰浊趋下，肾体受损，可致肾精不固下注而成蛋白尿。现代研究表明，痰湿多见于“三高”人群，而高血糖、高血脂症、肥胖、高血压都是肾脏病发生的危险因素[14-15]。比如高脂血症使血液黏滞度升高，导致循环动力学异常和高血压，促进凝血、血栓形成和炎症反应，而脂质同时具有“肾毒性”，加重肾小球损害和硬化[16]。

六郁皆能化火，火热之邪导致高血压的病机近些年来也得到医家们的共识。火热可终郁积成毒，或并湿毒、痰毒，胶结壅滞，造成了高血压病错综复杂的证候[17-18]。从火、热立论眩晕，古代医籍也多有论述。孙思邈在《千金要方》中提出“风、热、痰”致眩的观点，并认为“热”是眩晕的重要病机。刘完素更是主张眩晕应从“火”论治。朱丹溪在《丹溪心法·头眩》中论述“无痰不作眩,痰因火动”，提出痰火致眩学说。陈修园则在风、痰、虚的基础上加上“火” 字，从而把眩晕的病机概括为风、火、痰、虚四字，重视因火致眩的病机演变。火热之邪，易损伤肾络，进而导致精微外泄。近年来，大量临床研究结果显示，肾病与湿热关系密切，用清利湿热的方药能够降低、消除蛋白尿，改善肾功能[19-20]。

1.3 瘀血阻络贯穿早期高血压肾损害始终

“血瘀致眩”的观点，历年受到各医家的重视，《仁斋直指方》论曰：“瘀滞不行，皆能眩晕。”在高血压的发展过程中，各种因素均可导致血瘀，比如气滞致瘀、痰湿致瘀、肝热致瘀、因虚致瘀等。血瘀是高血压病的重要病机。有相关临床研究表明，高血压病的中医辨证无论为何种证型，均伴有血瘀证[21-22]，同时血瘀证也是高血压病产生并发症的重要原因[23]。“肾络瘀阻”是高血压肾损害的最核心病机。肾脏血络细小迂曲，纵横交错，有易滞易瘀的特点，血行不畅，导致肾络瘀阻，瘀血痰浊又相互胶结，持续存在疾病各个阶段。

现代研究发现，高血压导致肾脏血流动力学改变是导致高血压肾损害最为重要的病理机制。高血压发病日久，肾入球小动脉内压力不断增加，使肾小球毛细血管处于高压力、高灌注和高滤过状态。而肾小球持续高滤过会损伤肾小球滤过屏障，最终导致蛋白尿的产生。此外，持续的高血压会引起肾脏小动脉的血管重构，导致肾小动脉管壁增厚、管腔狭窄，最终导致肾小球硬化[24-25]。

2 治疗早期高血压肾损害当“以通为用”

郁者，抑而不通也。《丹溪心法·六郁》论曰：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身之病，多生于郁。”针对六郁的病机，朱丹溪拟定了越鞠丸，又名芎术丸，一者解诸郁，一者通滞气。越鞠丸在临床上应用非常广泛，将其运用到早期高血压肾损害，通过加减变化以达到调气机以治郁结、通利三焦以治痰湿、通络消癥以治血瘀的功效。

越鞠丸由香附、川芎、苍术、栀子、神曲五味药组成，辨证何郁偏重，即加什么药，《删补名医方论》论曰：“五药相须，然当问何郁病甚，便以何药主之。”[26]在临床上，常随证加减，灵活运用合方以提高疗效。气郁时，合小柴胡汤加减，香附、川芎、柴胡主升，半夏、黄芩主降，升降并用，使气机上通下达，表里通畅。痰郁时，合二陈汤加减，半夏、陈皮常以对药使用，半夏辛温，主燥湿化痰，《本草从新》曰：“半夏乃治湿痰之主药。”陈皮偏于行气、下气，两者合用，彰显“治痰先治气，气顺则痰消”之意。湿郁时，则分上中下三焦以治之。上焦者，宜宣通，常用藿香、佩兰、香薷等芳香化湿、开宣肺气之品。上焦得通，如提壶揭盖，三焦气机得以通畅；中焦者，宜疏通，常用砂仁、白豆蔻、白术等健脾、醒脾之品，以治生痰之本；下焦者，宜攻通，常用土茯苓、蒲公英、白花蛇舌草、酒大黄、茯苓、车前子、薏苡仁等泄浊、淡渗利湿之品，使湿浊从大肠、膀胱而去，减轻肾脏负担，达到利水消肿的效果。血郁时，合血府逐瘀汤加减，常用桃仁、红花、水蛭、土鳖虫等活血化瘀，海藻、牡蛎、鳖甲等破血消癥；火郁时，合泻心汤加减，常用栀子、黄芩、黄连以清火。食郁时，合保和丸加减，常用焦三仙以消食化积。

3 辨机论治，圆法在心

3.1 辨虚实

在高血压肾损害发展和形成的过程中，六郁虽然占据了重要因素，且多表现为实证，但却与虚证有着密切的关系，特别需注重肾脏本虚或脾肾气虚，正如《杂病源流犀烛·诸郁源流》论曰：“诸郁，脏气病也。其原本于思虑过深，更兼脏气弱，故六郁之病生焉。”郁与虚之间存在着因郁致虚和因虚致郁的关系。比如六郁日久，实邪阻滞脏腑气化功能失常，导致气血生化不足，进而发展为虚证；气虚可以致郁，后天脾胃虚弱，或气血不足者，导致气虚无以行血，无力输布水谷精微，则可导致血瘀痰浊郁滞不行，郁久又可化热；阴虚亦可以致郁，先天禀赋不足，或肝肾阴亏者，导致阴虚火旺，耗伤津血，炼液为痰，促进血、痰、热郁的发生。对于因虚致郁或者郁久致虚的患者，治疗时不能专主开郁，亦当补益，虚实之治不同亦[27]，正如《景岳全书》论曰：“凡诸郁滞，如气、血、食、痰、风、湿、寒、热，或表或里，或脏或腑，一有滞逆，皆为之郁，当各求其属，分微甚而开之，自无不愈。然以上诸郁治法，皆所以治实邪也。若阳虚则气不能行，阴虚则血不能行，气血不行，无非郁证，若用前法则愈虚愈郁矣，当知所辨。”

在高血压肾损害的发病过程中，肾脏始终处于“正邪交争”的动态平衡过程，正虚则邪聚成郁，正强则邪散郁开，郁久也会伤正，因此治疗中多注重补虚与开郁并行，维持肾脏聚散平衡的状态。临床治疗时应把握“郁”的基本病机，判断病性虚实，在临床上扶正固本以助元气、调气机以治郁结、通利三焦以治痰湿、通络消癥以治血瘀，虚实并重。

3.2 辨体质

年龄、性别、胖瘦等都会影响疾病的证候特征，在临证时应该注重个体化治疗。临床上，肥胖型或中青年患者以痰湿多见，六郁相兼为主；消瘦型或女性患者以肝郁(气郁、火郁)为主，兼有肝阳上亢；年老体虚或久病患者以气阴两虚为主，气郁、血郁为其次。然而各种原因造成的“六郁”，最终靶向的都是肾脏气血的运行，导致肾络血行不畅，瘀血阻络，最终发展为肾络癥瘕。

在治疗六郁的基础上，注重活血通络开郁、消癥散结开郁，在选择用药的注意肾脏的络脉特点，多选用虫类药如水蛭、土鳖虫入络行瘀滞之血，开肾络郁闭，至肾络癥瘕阶段则需软坚散结以开郁，多用咸寒之品能软能散，如海藻、牡蛎、鳖甲，入肾络，散癥瘕之郁，同时补虚扶正以加强开郁之力，如黄芪、当归等，既能补气养血活血，使正气强则能行瘀闭之郁。

4 小结

早期高血压肾损害是高血压常见的并发症之一，具有可逆性，早期发现并给予适当的治疗可延缓其发展[24]。但由于其较强的隐匿性，加上患者对自身疾病缺乏足够的认识，所以要求患者在日常生活中应多加以重视，严格控制血压，并且定期检查微量白蛋白尿的情况，做到早发现早治疗，延缓疾病的发展[28]。根据当代人的体质特点，从六郁论治早期高血压肾损害，临床上“以通为用”，判断正邪虚实轻重，灵活加减用药，对延缓病情的进展、提高患者的生活质量有很好的疗效。不但丰富了早期高血压肾损害的病因病机理论，对其论治思路的探索也具有一定价值。