基于分期论治谈痛风治疗中的肝脾肾同调

胡洁 傅强 刘媛媛 田楚箫 周楠

痛风是由于体内嘌呤代谢障碍，尿酸生成过多或排泄减少引起血尿酸升高，尿酸结晶沉积所致的急性或慢性病变[1]。近年来，痛风的发病率逐年上升，且逐渐年轻化[2-3]，反复发生后周身关节及肾脏受累，严重影响患者生活质量。目前，常见的痛风治疗手段主要是降尿酸治疗和急性期抗炎镇痛治疗，但各种指南中降尿酸药物的使用时机并不完全一致，且急性期常用的秋水仙碱、非甾体抗炎药和糖皮质激素等药物长期使用存在一定的毒副作用，治疗效果也会下降。此外，这些手段并不能根治痛风[4]。中医学早在金元时期就对痛风有了较为系统的认识。古籍中，“痛风”二字不专指一病，痛风病亦有别的叫法，如“痹证”“白虎历节”“脚气”等。金元时期朱丹溪首次在《格致余论·痛风论》中较为详细地谈“痛风”一词“彼痛风者，大率因血受热已自沸腾，其后或涉冷水，或立湿地，或扇取凉，或卧当风。寒凉外抟，热血得寒，污浊凝涩，所以作痛”[5]，阐述了痛风的病因病机。现代中医总结，痛风是体质因素加过嗜醇酒厚味，内生湿热，或因风寒湿等外邪侵袭，痹阻经络气血，为湿、痰、瘀、虚等病理因素相互作用[6]，表现为肢节肿痛甚至变形的一种反复发作的疾病。有临床研究认为，痛风中医证型主要有湿热蕴结、湿瘀痹阻、脾虚湿阻、肝肾阴虚四型[7]，其发病与肝脾肾功能失职密切相关。现尝试从理论探讨肝脾肾同调治痛风，并基于疾病分期，谈痛风治疗中的肝脾肾同调。

1 从理论探讨肝脾肾同调治痛风

1.1 脾运失司，湿热内生是痛风发展的重要机制

脾是机体促进食物消化和运输的重要脏腑，消化谷精和水精，将其化为营卫气血、津液并输送至全身，《诸病源候论·湿候》言“胃为水谷之海，脾气磨而消之，水谷之精，化为血气”，《灵枢·营卫生会》曰“人受气于谷……其清者为营，浊者为卫”。若脾运失宜，脾气壅滞不行，不能生化，一则机体卫外不固，易受外邪侵袭；二则饮食和水湿不能正常运化，壅塞在内，痰浊内生，湿积蕴热。痛风患者最常见病因为多食酒肉、荤腥、海物等，此物胶膈难化，熏蒸脏腑，积聚脾胃，伤于脾气，脾运失职，痰湿和湿热随之而至，湿热下行，流注经脉关节，发为痛风。正如《证治汇补·痛风》言：“饮食失宜而痛者，脾郁也。”痛风患者逐年年轻化，或与患者嗜好饮酒及嗜食海鲜、膏粱厚味、辛辣等不良饮食习惯有关。痛风亦常见内外相合为病，本有湿热，又因脾虚失运，气血亏虚，卫气不能固护脉道，风寒迎虚而入，挟湿热壅塞经络，流注关节。正如《医学正传·痛风》言：“肢节肿痛，痛属火，肿属湿，兼受风寒而发动于经络之中，湿热流注于肢节之间而无已也。”可见，脾运失司，湿热内生是痛风发生发展的重要内在因素。此外，随着痛风病程进展，湿热可炼痰致瘀，伤肝肾之阴，耗脾肾之气，而归为难治。

1.2 肝失疏泄，筋失濡养是痛风发病的重要因素

中医学中的“筋”包含有肌肉、筋膜、肌腱、韧带、皮肤、皮下组织、关节囊、关节软骨等软组织，爪者筋之余，膝者筋之府，痛风患者常见发作部位为足趾第一跖趾关节、足踝、膝盖等，这些部位均为筋所属部位。筋的生理功能由肝调节，《素问·上古天真论篇》言：“七八，肝气衰，筋不能动。”肝对筋的调控一则体现为肝藏血，濡养全身之筋脉，且肝藏血与脾化生气血的功能相关，脾失健运，则筋无所润；另一方面，肝主疏泄，可调畅筋膜隧道的气血运行，促进其功能正常运作。若肝血不足，虚火灼津，经筋失濡则关节活动不利、疼痛，邪热壅盛则局部皮肤红肿。且肝为风木之位，肝血亏虚或肝火炽盛均可引动肝风，筋脉拘急，关节疼痛发作迅速，昼轻夜重。《医学传灯·痛风》云：“痛风者，遍身疼痛，昼减夜甚，痛彻筋骨……有痛而不肿者，有肿而且痛者，或头生红点，指肿如捶者，皆由肝经血少火盛，热极生风。”若肝失疏泄，一则水液运行不畅，二则肝气偏亢，木旺克土，皆可内生湿热，而湿热是痛风的重要诱因和重要机制。此外，肝主疏泄还与情绪调节相关。朱丹溪在《格致余论·痛风论》中说到：痛风者“内伤于七情，外伤于六气，则血气之运或迟或速而病作矣”，认为七情可导致血液运行异常。痛风患者常见焦虑、抑郁情绪，现代研究表明焦虑抑郁状态会导致体内血尿酸水平的升高，尿酸的升高也能通过影响炎症反应以及其他途径反过来影响情绪[8-10]。此外，若肝失疏泄，气血雍滞于局部筋脉，失于濡养，则易形成结节，发为痛风。现代医学解释痛风石为血液循环相对不足、皮肤薄、温度低，尿酸钠容易析出结晶体，这与肝血不足、筋脉雍滞与筋失濡养有异曲同工之妙。

1.3 肾虚是痛风迁延难愈的关键

肾为藏精泄浊之总汇，主蒸腾气化，将可继续利用的水液精微重新吸收，无用之水液及代谢废物转换为尿液排出体外。若肾失气化，水液代谢失常，废液及其内含之浊毒留置体内，湿浊郁而化热，热邪炼液为痰，湿浊、痰热内蕴，影响血液运行，日久，湿痰瘀三者搏结于局部，胶结难解。湿痰瘀为痛风患者常见病理因素，亦为痛风迁延难愈的关键，有医家认为“湿痰瘀”留置肢节、皮肉，遇诱因则导致痛风发作，是为“伏邪”[11-12]，伏而待出，发作时可见明显红肿疼痛症状及痛风石；若肾脏进一步衰败，气化不利，湿痰瘀邪内蕴，化生浊毒，雍滞三焦，气机升降失常，脾肾虚衰，则成关格。肾为后天之本，肾藏精，精生髓，髓滋养骨[13]。痛风患者晚期若肾气不足，又有外邪留恋，与痰瘀结聚，阻碍津液精血化生，病久及肾，肾损骨侵，骨髓失养，则可见局部关节畸形活动受限，甚至骨质破坏，此则病重而难愈；且肝肾乙癸同源，若肾精不足又兼有肝血亏虚，或肝病及肾，肝肾亏虚，筋骨失养，亦可见症。

2 从痛风分期辨证论治谈肝脾肾同调治痛风

现代医学一般将痛风分为无症状期、急性发作期、间歇期、慢性痛风石病变期、肾脏病变期这五期[14]。参考现代医学的分期及痛风各期的病机转化，可将痛风分为无症状期、急性发作期及慢性病变期。无症状期患者症状不明显，甚至没有症状，此期肝脾脏腑功能失调为主，尚未形成明显的病理产物，治疗以调衡，即调理肝脾功能，纠正体质偏颇为主。肝脾失调进展，进入急性期，可常见突发关节红肿热痛症状，此为湿热毒邪内犯，因个人体质不同，湿热可有偏重，《医学正传·痛风》言：“肥人多是湿与痰饮，流注经络；瘦人多是血虚与热。”以湿为重者，注重健脾祛湿，化痰通络；以热为重者，注重清热及养肝阴、活血脉。湿热可化生痰瘀等病理因素并与此胶结凝聚，则病情加重而难治。《万病回春·痛风》言：“遍身骨节疼痛者，皆是血气、风湿、痰火也。”故此期治痛风注重祛邪，当以疏肝健脾、清热祛湿为重，加以活血通络，湿热不去则疼痛不解，瘀血不去则病情进展。急性期病情进展可进入间歇期、慢性痛风石病变期、肾脏病变期，此时尿酸盐沉积，累及于肾，为多种病理因素稽留而正气耗损，应考虑标本同治，在祛邪的同时，注重补益肝脾肾，加以养血补血。总以病邪和正气斗争进退为标杆，从肝脾肾三脏生理病理功能及与病邪进展之联系入手，考虑痛风治则治法。

3 痛风无症状期邪微正盛，以调肝理脾为要

无症状期为痛风患者的早期阶段，患者体内血尿酸升高，但炎症反应轻微，没有明显的关节红肿热痛等症状。此阶段邪微正盛，患者肝脾疏泄与转输功能受损，痰、湿、热等病理产物开始在体内形成，但未大量蓄积，多表现为体质的偏颇，以痰湿质、湿热质等为主[15]，治疗以调肝理脾、调整恢复脏腑功能、纠正体质偏颇为主，以达到“治未病”的目的。可根据患者体质及临床表现，辨证选择清肝、疏肝、健脾祛湿等治法。

若以痰湿质为主者，可见腹大、头晕、痰多等，可以健脾益气为本，加以化痰祛湿，常用药物如党参、白术、苍术、炒山药、生薏苡仁、砂仁、陈皮、茯苓、甘草、郁金等[16]；若以湿热质为主，因肝郁气滞所致者，可以疏肝解郁为本，加以清利湿热，如丹栀逍遥散加金钱草、白茅根、黄连、黄芩、黄柏、茯苓、泽泻、土茯苓、萆薢等[17]；因嗜好肉食、海鲜及饮酒，饮食不节所致者，可用泻心汤、连朴饮加以清利湿热之药。

4 痛风急性期邪盛正强，以清肝健脾，清热祛湿为要

急性发作期有典型的红肿热痛表现，此阶段邪盛正强，患者炎症反应较为剧烈，关节有大量尿酸盐沉积，为肝脾失调已甚，湿热毒邪内蕴[18]，病急症重，除调肝理脾、清利湿热外，还需缓急止痛、通活关节。

4.1 健脾祛湿

痛风急性期多有“湿”作怪，脾与“湿”关系密切，祛湿常从健脾入手。“湿”还有风湿、湿热、痰湿、暑湿之别，应具体辨证治疗。若有湿邪郁闭周身，遍身走窜疼痛，或关节疼痛遇阴雨天气间歇发作者，为风湿相搏，可用苍术、白术、羌活等祛风健脾除湿；若因于痰湿者，表现为体型肥胖，胸闷脘痞，局部关节肿胀等，可用二陈汤加减以燥湿健脾化痰；若湿热下行，病变部位灼热肿胀疼痛、小便涩赤、大便黏不成形、苔黄腻脉滑数者，当以清热祛湿为主，健脾助运为辅，可用四妙散、五苓散等加白术等；若暑湿相搏，表现为面赤尿赤者，当以祛暑除湿为主，适当醒脾祛湿，可用五苓散合败毒散，加藿香、佩兰等。

4.2 清利肝热

痛风急性发作期临床常见局部关节红肿热痛，伴全身发热、尿黄赤、便黏滞或干结、舌红苔黄、脉滑数有力者，多为肝经湿热、痹阻筋脉支节，临床可应用龙胆泻肝汤合四妙勇安汤加减，龙胆泻肝汤清肝祛湿，四妙勇安汤加强清热养阴活血之力；亦可酌情单独添加清热之药，如黄芩、柴胡等，或清湿热药如车前草、龙胆草等，或清气分热药如栀子，清血分热药如丹皮、生地等。

4.3 柔肝敛阴

肝主筋，肝病则筋急，若肝气拘急，筋脉不畅，临床表现为病变关节疼痛剧烈者，应柔肝止痛，可用白芍等柔肝敛阴养血之物，配伍炙甘草酸甘化阴、缓急止痛；若为肝风内动，筋脉拘急者，可用白芍配伍钩藤，敛阴、平肝、息风，白芍养阴治本，钩藤平肝治标；若兼有湿浊者，可用白芍配伍木瓜，敛肝气、化湿浊、舒筋络。

4.4 疏肝调情

若在痛风急性发作出现焦虑抑郁情绪，可用加减逍遥散，该方见于《医学传灯·痛风》，用于治疗血热风燥之痛风，为疏肝调情志之经典方逍遥散原方加入熟地、川芎、防风、连翘、山栀、麦冬、甘菊、丹皮，增强了活血祛风清热养阴之力，更适合痛风之湿热瘀互结的病理特点。

4.5 重视引经药的使用

痛风急性发作过程中常有局部肢体的不适，尤在泾云“兵无向导则不达贼境，药无引使则不通病所”，引药至病所，诸药之效力方才能充分发挥，在治疗过程中要重视引经药的使用。临床上，根据证候特点不同应加入不同的引经药，若有上肢活动不利，可加桑枝、桂枝等；有背部不适，可加入姜黄；若下肢活动不利可加入木瓜、牛膝、防己等，朱丹溪认为牛膝能引诸药下行，痛风病位在筋骨在下者宜加用之；若有腰背部不适，可加入狗脊、杜仲等。

5 痛风慢性期邪留正损，以补益肝脾肾为要

间歇期及慢性痛风石病变期、肾脏病变期为痛风病发展的中后期，可认为是痛风的慢性病变期，此期湿热、痰浊、血瘀等多种因素胶结凝聚，久病及肾，邪留正损，应考虑标本同治，在清热利湿活血化瘀的同时，注重补益肝脾肾，加以养血补血。

5.1 益气健脾

临床观察有部分患者出现以脾虚气陷证为主的多种症状，如乏力、倦怠、气短、纳呆、面色不华等，此为湿浊困脾，影响脾胃运化，气血不能生化，脾气乏源而虚，进而中气下陷，无以濡上养中。此时应侧重于益气健脾，可用补中益气汤升举脾阳、补益脾胃，使清气得升、气血得化；或用黄芪、白术等药补气健脾，助脾健运。

5.2 补益肝肾

痛风急性期的湿热损耗肝血，肝肾精血同源，肝血不足无以养肾为病机，日久常发展为肝肾亏虚，临床表现为多关节逐渐受累而畸形、活动严重受限、四肢清瘦、头晕耳鸣、潮热盗汗、乏力腰膝酸软、性欲减退、性功能下降、脉沉细数等，应以补益肝肾为主，临床可用独活寄生汤或三五独活寄生汤加减，后者由三妙散、五苓散、独活寄生汤组成，临床研究显示可降低尿酸浓度及炎症因子水平，从而治疗痛风性肾病[19]。若兼有肝血亏虚，可加入四物汤养血合营。

5.3 补益脾肾

慢性期痛风患者常可见脾肾亏虚，此因湿浊内盛，化生浊毒、瘀毒，损伤脾脏，后天无以养先天，日久脾阳不足损及肾阳，发为痛风性肾病，临床表现为患者关节寒痛、畏寒肢冷、乏力纳呆、面浮肢肿者，可用金匮肾气丸合四君子汤加减，补肾健脾；若浊毒不去，脾肾阴阳虚衰，气机升降失调者，发为关格者，当急治其标，可予通腑泄实结合中药保留灌肠治疗等；缓则治本，当病情较为稳定时，则应根据脾肾虚衰之本，补肾健脾益气，再结合患者具体病理特点，如湿热、浊毒、瘀血，进行辨证论治，可用黄芪赤风汤、当归芍药散合防己黄芪汤、补阳还五汤等；若湿浊煎熬津液，炼液为石，发为石淋，石淋以肾气不足为本、膀胱湿热为标，亦可兼有脾虚，当以补肾泄浊为要，临床可用肾气丸加金钱草、海金沙、琥珀、鸡内金之类。

5.4 清热祛湿

慢性期患者常有多种病理因素稽留，应标本兼治，重视清热祛湿之法，祛除伏留之邪。其辨证论治之法可参考急性期，但当注意补养脏腑，中病即止。

5.5 活血养血

慢性期痛风患者常见关节疼痛肿胀而局部皮肤紫暗，舌紫黯，苔黄厚者，为湿热久稽，气血不畅，宜活血化瘀，临床可用桃红四物汤加减。急性期痛风患者亦可活血化瘀，现代学者研究认为，桃红四物汤联合现代医学治疗可有效控制痛风急性期患者血清炎症因子水平[20]。此外，痛风之痰、湿、热易伤阴血，且瘀血不去，新血不生，痛风慢性期尤需注意养血补血。丹溪临证治痛风重视养血调血[21]，清代名医汪昂于《木草备要》中首提治痛风六法：“宜顺气、清痰、搜风、散湿、养血、去瘀为。”[22]肝藏血，脾化生气血，养血补血应考虑从肝脾入手。养肝血可用四物汤、补肝汤等，促脾生血应从健脾益气养营入手，可用四君子汤、补中益气汤、人参养荣汤等。需要注意的是，不仅在慢性期强调养血补血，在前期也应注意顾护阴血，因血易亏难养，上工治病先治未病也。此外，用药也应当注意不长期使用过于辛燥的药物，以免耗血伤津。

6 验案举隅

患者，男，29岁，2019年11月21日初诊，以“间断关节痛3年，再发2月余”来北京中医药大学东直门医院肾病内分泌科就诊。现病史：2016年4～5月第一次出现左足第一跖趾关节红肿疼痛，服药不详，14天缓解，其后痛风间断发作，2019年9月无诱因出现左足外踝肿痛。刻下症：左足外踝肿痛，不红微热，多汗，喜饮凉水，性急，眠难寐，眠中流涎、打鼾，大便日一行、质黏，小便黄。个人史：少量饮酒，大量抽烟，均已戒。四诊：舌质黯，苔薄白微腻，脉沉。专科采集：BMI：29.4 kg/m2。实验室检查：2019年9～10月：尿酸129～647 mmol/L。双能CT示：痛风石。现代医学诊断：痛风；中医诊断：痛风，湿困中焦、肝郁脾虚证。治以清利湿浊，疏肝健脾，药物如下：土茯苓30 g、萆薢30 g、威灵仙10 g、秦艽10 g、炒苍术15 g、黄柏10 g、柴胡10 g、当归10 g、川芎10 g、茯苓30 g、白芍30 g、生甘草10 g、地龙10 g、虎杖10 g、生百合10 g、生龙骨30 g、生牡蛎30 g、青枫藤15 g、鸡血藤30 g、络石藤15 g，21剂，日1剂，水煎服。二诊：左外踝红肿俱去，仍空痛无力，左足第一跖趾关节、足跟似痛，舌质黯、苔薄白、多津，脉沉细滑。前方加清半夏10 g、麸炒苍术15 g、黄芪30 g、炒土鳖虫10 g、炒僵蚕10 g、仙茅15 g，14剂，日1剂，水煎服。三诊：足踝空痛改善，痛风未作。继随诊调理，服药3月，后痛风未复发。

按 患者为青年男性，形体肥胖，素体痰湿偏盛，又嗜好肥甘酒腻，食积伤脾，湿浊内生，且性格急躁，肝木郁而不舒，脾土于湿所困，实属湿困中焦、肝郁脾虚之证，故法以清利湿浊、疏肝健脾为主。首诊方中土茯苓、萆薢对药乃京城四大名医之一施今墨先生的经验用药，主祛湿浊；鸡血藤、络石藤、青枫藤、威灵仙仿施今墨先生学生祝谌予先生四藤一仙汤之意，藤类走窜攀绕，威灵仙辛散、通十二经络，性专药强，通络利湿止痛之力更强，配伍秦艽祛风除湿、清热通络；苍术入脾，黄柏归肾，二者走中下焦清热燥湿；茯苓健脾祛湿；柴胡、川芎疏肝木之郁，当归、白芍养肝血之体，配伍甘草酸甘化阴、缓急止痛；地龙活血化瘀通络，虎杖清热散瘀止痛，二者共用增强活血止痛之功；生龙骨、生牡蛎镇心安神；生百合富含生理活性物质搴酚酮类生物秋水仙碱，可特异性治疗原发性痛风[23]；诸药相合，共奏祛湿通络、疏肝理脾之功。二诊患者热象已去，唯湿黏着血络不去，又恐服寒凉药物日久伤于阳气，故加以除湿通络、益气温阳之药。

7 结语

随着发病率的逐步升高，痛风已成为临床十分常见的疾病之一。中医在治疗痛风上有其独到之处，中医认为痛风有湿、热、痰、瘀、虚等多种病理因素，其发病与肝脾肾三脏密切相关。肝主筋，肾主骨，肝肾亏损则筋骨失养，肢体不利，关节运动不能；肝主疏泄，脾主运化水液，肾主蒸腾气化，三者功能失常，痰浊水湿内停，热瘀毒邪化生，则痛风发作，各种病理因素胶结内伏不去，则痛风旋而复起，日久伤肾甚至形成关格。在治疗痛风时，应从痛风的各期病理特点出发，从疏肝健脾补肾、活血养血等方面辨证论治。此外，痛风为筋骨之病，病位明确，临床使用引经药往往有不错的疗效。应当注意的是，肝脾失职贯穿痛风发生发展的全过程，但随着痛风病程进展，正邪之争胜败不同，肝脾之补泻亦不同，应仔细分析痛风之病位、病性、病理因素及疾病分期等，从多个角度综合治疗痛风。