全周期康复用于全膝关节置换术患者的临床效果观察

朱俞岚 梁静娟 雷玮 徐靓瑜 刘博澳 朱玉连

（1.复旦大学附属华山医院康复医学科 上海 200040；2.复旦大学附属华山医院骨科护理组 上海 200040；3.南通大学医学院2018级康复治疗学专业 江苏南通 226001；4.山东第一医科大学运动医学与康复学院2018级康复治疗学专业 山东泰安 271016）

全周期康复是指围绕患者疾病相关的功能障碍所进行的一种全范围、全流程的康复介入模式[1]。膝关节退行性病变是目前临床上骨科、康复医学科中的常见骨关节疾病。其中，骨关节炎因可严重影响患者的生活质量，且其发病率越来越高，已被WHO列为需予关注的重点疾病[2]。膝关节退行性病变严重的患者往往不能远距离行走，不能上下楼梯，不能参加慢跑等常规健身运动。对这些患者，如果保守治疗无效或效果不明显，医生常会建议择期进行人工全膝关节置换术治疗。但在术前，患者情绪往往明显焦虑，恐惧术后疼痛，担忧术后出现并发症。换言之，手术患者在围手术期的心理压力通常较大，心理压力较大患者的术后康复过程也相对较长。全周期康复的目的就是要通过不断完善围手术期康复护理方案，利用各种医疗资源来降低患者的术后并发症发生率，缩短患者的住院和康复时间，从而提高医疗工作的效率和患者的满意度[3]。我们研究了全周期康复用于全膝关节置换术患者的临床路径及其效果，发现效果令人满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2018年10月—2019年12月在复旦大学附属华山医院骨科关节组接受全膝关节置换术治疗的42例患者为研究对象，随机分为常规康复组和全周期康复组各21例。其中，常规康复组有男性8例、女性13例，他们的年龄为61～73岁；全周期康复组有男性3例、女性18例，他们的年龄为55～77岁。两组患者的上述资料比较，差异均无统计学意义（表1，均P＞0.05），具有可比性。

表1 基线一般情况

1.2 康复护理方案

对常规康复组患者，按照常规步骤进行康复护理，包括术前宣教、术后对症护理和基础生活护理。对全周期康复组患者，则给予加快康复外科理念指导下的围手术期康复护理。即：在患者入院后，康复医学科及时会诊，由康复医师和康复治疗师共同制订契合患者个体情况的临床康复护理路径，并根据患者的实际康复情况进行及时调整。

全周期康复分为5个阶段：第1阶段，术前评估与准备阶段。患者入院后，安排患者与接受全周期康复护理的患者同住一病房。由康复医师、康复治疗师和骨科护士一起来患者病房对患者进行术前康复评估，评估项目包括健患侧下肢肌力、疼痛评分、呼吸功能评估、生活自理能力评估、步态评估、膝关节功能评估等。术前准备阶段的康复训练内容则包括：①呼吸训练。包括训练教会患者咳嗽和进行腹式呼吸训练。②肌肉力量训练。主要以肌肉等长收缩训练为主，包括股四头肌、内收肌、臀肌和腘绳肌的等长收缩训练，以及踝关节主动跖屈和背伸训练。通过通俗的语言指导患者在仰卧位下完成臀桥、双下肢轮替直腿抬高、床上空踩自行车、踝关节蹬踏乳胶拉力带等肌力训练动作。③徒手淋巴引流。由康复治疗师对患者进行可增强下肢淋巴和静脉系统回流能力的徒手淋巴引流治疗。④指导患者穿戴可防止下肢水肿和深静脉血栓形成的弹力袜。第2阶段，手术当天的患者管理。手术当天给予患者“无痛”管理。术前由护士负责陪伴患者进入手术室，缓解患者焦虑情绪。术后对患者创口进行持续24 h的间断性冰敷冷疗，每次20 min，以减轻其疼痛。第3阶段，术后早期康复阶段。术后24 h拔除患者的引流管，由康复治疗师对患者进行肌肉力量和关节活动度训练，其中肌肉等长收缩训练包括股四头肌等长收缩训练、踝关节主动跖屈和背伸训练、臀肌和腘绳肌主动收缩训练、髌骨被动推移运动等。继续进行呼吸训练和给予徒手淋巴引流治疗，增强患者的心肺功能，减轻其下肢水肿和疼痛。同时，教导患者及家属患肢的正确摆位，防止患者膝关节屈曲挛缩。此外，从轻柔地被动运动到患者主动活动，逐渐增强患者的关节活动度训练，具体康复训练内容包括：①仰卧位髋关节屈曲运动，前屈在0～60°范围内。②仰卧位空踩自行车运动。在不引起疼痛的前提下进行屈髋屈膝运动。③以床边坐位进行主动屈膝运动。患者还可借助弹力带或麦管球进行渐进性抗阻训练。第4阶段，负重行走训练阶段。一般从术后第2天开始，具体康复训练内容包括：①卧位到坐位训练。患者利用健腿和双手的力量将患腿移至小腿能自然垂于床边的状态。②坐位到站立位训练。患者借助助行器或拐杖进行站立训练，患肢由部分负重逐渐向完全负重过渡。③站立位到行走训练。患者患肢从脚尖点地到部分负重，再逐渐过渡到完全负重。第5阶段，生活自理能力训练阶段。全周期康复主张患者术后早期即下床活动，这不仅有利于肺的呼吸运动，加快康复进程，还可防止血栓形成[4]。因此，自患者术后第1天起就对其进行生活自理能力训练指导，具体康复训练内容包括：①借助扶手或拐杖练习下蹲和坐便器正确使用方法。②借助辅助设备，包括正确使用拾物夹子，完成日常穿鞋、穿袜子等动作。③对患者进行健康教育，教会患者采取可以减少人工关节磨损和预防跌倒的措施。

1.3 观察指标与随访指导

对所有患者均拍摄患侧膝关节正侧位X线片。观察两组患者术后至离床恢复站立的时间，以及术前、术后的疼痛和Lysholm膝关节功能评分变化情况。

患者术后1个月来门诊复诊。复诊时指导患者扶拐下地行走的正确步态，纠正其不良行走方式；指导患者加强患肢肌肉力量和关节活动度训练强度的方法；指导患者居家自我康复训练的方法。

1.4 统计学方法

分类变量以计数（百分比）表示，组间比较用Fisher精确概率检验；连续变量以均数±标准差表示，组间比较用t检验；非连续变量（包括计分变量）以中位数（最小值，最大值）表示，组间比较用秩和检验。P＜0.05提示差异有统计学意义。

2 结果

在接受全膝关节置换术前和术后2 d内，全周期康复组患者的疼痛评分均显著低于常规康复组患者（均P＜0.05），且常规康复组患者术后疼痛有加重迹象，而全周期康复组患者的术后疼痛没有加重迹象（表2）。全周期康复组患者术后至离床恢复站立的时间中位数（最小值，最大值）为25.0（24.0，50.0）h，显著早于常规康复组患者的72.0（50.0，168.0）h（表3，P＜0.05）。但在术后1个月时进行的Lysholm膝关节功能评分上，全周期康复组与常规康复组患者间的差异没有统计学意义（表4，P＞0.05）。

表2 手术前后疼痛评分比较 ［中位数（最小值，最大值）］

表3 术后至离床恢复站立的时间比较 ［中位数（最小值，最大值），h］

表4 手术前后Lysholm膝关节功能评分比较 ［中位数（最小值，最大值）］

3 讨论

本研究结果显示，与常规康复组患者相比，全周期康复组患者在接受全膝关节置换术后2 d内的疼痛程度显著更低，提示全周期康复对患者的心理状态有较好的支持作用。全周期康复又称加快康复外科，后者由Kehlet等[4]于1997年首次提出，其内涵为：采取有循证医学证据的一系列围手术期相关优化措施，减轻手术患者心理和生理应激反应，以达到加快其康复的目的。目前，全周期康复理念已为临床广泛接受，并在实际用于妇科、普外科、骨科、神经外科、小儿外科、心胸外科等围手术期患者时见有一定的效果[5-6]：通过对围手术期患者进行全周期康复管理，患者的疼痛程度、术后并发症发生率均有所降低，生活满意度也有所提高。

在全周期康复用于全膝关节置换术患者的具体临床路径建设方面，不少研究提供了循证医学证据。例如，Lin等[7]的研究显示，在接受全膝关节置换术后的第1～3个月，延续下肢肌肉力量训练组患者的膝关节功能和生活质量均优于未延续训练组患者，而手术患者出院后的延续康复指导正是全周期康复的重要组成。又如，雷玮等[8]的研究表明，对于全膝关节置换术患者，康复宣教一方面可以提高患者对疾病的认知程度，从而提高康复训练依从性；另一方面也有利于让患者正确掌握相关的康复知识和训练内容，从而保证康复训练安全、有效。康复宣教是康复治疗的基础和重要组成。此外，李彦等[9]的研究发现，全膝关节置换术后的康复训练对增强膝关节的稳定性有很好的作用，但要取得更好的效果，患者须进一步进行康复训练。

Correia等[10]建议，对于全膝关节置换术患者，应在其术后3 d内开始进行为期1周的康复治疗。至于康复治疗的时间、频率和次数，目前临床上还无共识，一般推荐为患者出院后还须坚持每周2～3次的居家延续康复训练4～12周。本研究结果也显示，以全周期康复理念为指导，术前就进行康复准备，术后即给予康复护理，患者至在疼痛可以忍受情况下离床恢复站立的时间大大缩短。本研究还发现，采用全周期康复护理，患者对康复护理的认可度较高，康复信心也较高，故而对康复训练的配合度更高，生活自理能力提高更快，最终表现为至离床恢复站立的时间大大缩短。患者出院后加入微信“康复群”，继续接受康复训练的监督和指导等。

Schilling等[11]的分析显示，近8年来，全膝关节置换术后患者的在院康复情况明显改善，这至少应部分归因于全周期康复护理模式的推广应用。本研究发现，在进行全周期康复护理过程中，注意、重视患者的反馈，并及时与康复医师、康复治疗师进行沟通，有利于对每一位患者实施个体化的康复护理措施。此外，为在骨科病房中遂行“无痛病房”理念，本研究对患者进行了频繁的定时疼痛和肢体肿胀情况评估，同时对患者进行了呼吸训练、下肢淋巴引流治疗等可有效减轻疼痛的康复治疗。在康复治疗过程中，医务人员还特意增加了与患者的言语、肢体和视觉交流，使患者体会到“以患者为中心”的全面康复护理理念。

本研究将全周期康复用于骨科全膝关节置换术患者，在患者入院后就对患者给予积极的康复宣教和预康复治疗，让患者提高对手术成功的信心，同时稳定患者的心理和生理状态，坚定术后康复的信心。本研究还运用“同室效应”，将接受全周期康复护理的患者安排在同一个病房，通过病友之间的交谈和鼓励，康复治疗经验的交流，让患者尽快进入一种正确应对疾病治疗的准备状态，并以积极、主动的心态参与康复护理，达到医护患之间的有效沟通与配合。以上措施能为患者预后的有效改善创造有利条件。实施有针对性的心理干预，以放松疗法结合生活辅导，让患者充分表达自己的心境和感受，有助于控制患者的情绪，维持其良好的心理状态，从而获得最佳的康复效果。

关节置换术后患者的康复过程需要较长的时间。应告知患者术后早期就开始进行功能训练的必要性和重要性，鼓励患者树立正确的康复观念，消除顾虑，同时为其制定完整的、系统的康复训练计划，尽快提高患肢肌肉力量和生活自理能力，加快康复，减少术后并发症，缩短住院时间，降低医疗成本。

总之，本研究结果提示，对于全膝关节置换术患者，进行全周期康复护理，确能有效减轻患者的疼痛，促进患者康复，缩短患者的住院时间。全周期康复是一种更为有效并具有卫生经济学价值的康复模式，应在临床上逐步、有序推广应用。