基于WHO-FICs作业治疗改善脑卒中上肢功能效果的系统综述

徐悦莹，郑洁皎，高文，丁建伟，陈茜

1.复旦大学附属华东医院，上海市 200040；2.上海中医药大学，上海市 201203

0 引言

脑卒中是临床常见的高致残率疾病之一，发病早期约85%遗留上肢功能障碍[1-2]，6 个月后仍有30%～66%遗留上肢功能障碍，相比80%的患者能实现再次步行，仅5%～20%能够实现上肢功能的完全或近似完全恢复[3-4]。上肢功能障碍在不同程度上影响患者的日常生活、工作、学习及休闲娱乐，导致生活质量下降[5-6]。

作业治疗是脑卒中上肢功能康复的重要手段。传统的作业治疗主要运用以脑可塑性理论为基础的康复治疗技术，根据Brunnstrom 分期的功能障碍状况，设计功能性作业活动改善患侧上肢功能[7]。以脑可塑性理论为基础的康复治疗技术在不断发展和更新，但干预方案和康复效果还缺少更多、更科学的研究证据和比较。作业治疗常用的方法有任务导向训练、强制性运动疗法、双上肢训练，动作观察训练、运动想象、镜像治疗、基于虚拟现实的技术、基于脑机接口的技术[8]。

世界卫生组织《国际功能、残疾和健康分类》(International Classification of Functioning,Disability and Health,ICF)理论强调“身体结构和功能-个人的活动能力-参与表现-环境及个人因素”多维度交互影响，突出以人为中心，以功能为导向[9]，干预方案及背景因素都应围绕个人的健康状况进行调整适应，获得身体、个人及社会3个层面的最佳功能状态[10]。

本研究基于世界卫生组织国际分类家族(World Health Organization Family of International Classifications,WHO-FICs)的架构，系统综述脑卒中后遗留的上肢功能及健康相关的状况、作业治疗干预措施及健康和功能结局，探讨不同的作业治疗方法对脑卒中后上肢运动功能、活动和参与的健康效益。

1 资料与方法

1.1 PICO架构

表1 作业治疗改善脑卒中上肢功能及活动和参与系统综述PICO相关架构

1.2 文献检索策略

采用中、英文主题词和自由词联合的检索策略，检索Web of Science、PubMed、CNKI、SinoMed 等数据库，检索时间为建库至2022年10月。

中文检索策略：脑卒中 AND 上肢 AND (作业治疗 OR 镜像神经元)

英文检索策略：stroke AND upper extremity AND(occupational therapy OR mirror neurons OR mirrior movement therapy)

1.3 纳入和排除标准

纳入标准：①研究对象为18岁及以上；②首次发病，且为单侧肢体功能障碍的脑卒中患者；③至少研究1种作业治疗方法，如任务导向训练、双上肢训练、强制性运动疗法、镜像疗法、运动想象疗法、动作观察疗法、脑机接口技术、虚拟现实技术；④研究作业治疗对身体功能、活动和参与层面的健康和功能结局效果评价，如上肢运动功能、上肢活动能力和/或参与能力、日常生活活动能力和/或生活质量；⑤研究类型为随机对照试验(randomized controlled trial,RCT)；⑥语言为英文或中文。

排除标准：①未正式出版的论文(包括硕/博士学位论文、会议论文、评论等)；②不能获取全文；③个案报道、观点、方案、综述等；④与非作业治疗技术联合干预；⑤缺乏相关评价指标；⑥严重认知障碍、单侧忽略、感觉障碍。

1.4 文献筛选和资料提取

由3 名熟悉ICF 且对脑卒中上肢功能的作业治疗有一定了解的研究员独立筛选、提取数据，提取内容包括作者、发表时间、国家、发表期刊、研究目的、研究对象、研究方法和过程、研究结果和结论。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程图

1.5 纳入文献质量评价

采用物理治疗证据数据库(Physiotherapy Evidence Database,PEDro)量表对纳入文献进行方法学质量评价。该量表共包括11 项检测指标，其中第2～11 项为计分项目，满分10 分，总分越高，文献质量越好，≥6 分为高质量，4～5 分为一般质量，＜ 4 分为低质量。10 篇纳入文献[14-23]的PEDro 量表得分为5～10 分，平均7.5分，文献质量较好。见表2。

表2 纳入文献的PEDro量表评分

2 结果

2.1 纳入文献的基本特征

最终纳入文献10 篇，其中英文9 篇，中文1 篇。文献主要来自6个国家(中国、波兰、瑞士、韩国、美国、法国)，涉及382 例参与者(≥ 18 岁)，主要来源于康复医学、物理和康复医学、神经科学、生物工程医学、作业治疗等相关期刊，发表时间主要集中在2013年至2022 年。研究方法均为RCT。纳入文献的基本特征见表3。

根据《中国冰雪旅游发展报告（2017）》，2016-2017年我国冰雪旅游人均停留2.6天，人均花费1577.2元，比2016年国内旅游人均花费高出78%。而吉林省2018年春节期间，人均停留时间仅为1.91天，人均花费仅945.52元。由此可见，不管是冰雪旅游的停留时间、还是人均花费，吉林省均低于全国平均水平。这一方面是由于省内居民的参与度较低，居民常年生活在冰雪环境中，对冰雪旅游活动缺乏新鲜感，加上一般的滑雪器材费用和冰雪娱乐项目的价格较高，这使得居民的参与积极性不高。另一方面是由于许多游客都将吉林作为旅游中转站，停留时间较短，消费水平不高。

2.2 健康及健康相关状况

本研究纳入的病例为18岁以上，首次发病，且为单侧肢体功能障碍的脑卒中患者。基于ICD-11，涉及的疾病类型涵盖脑出血(8B00)、脑缺血性卒中(8B11)、蛛网膜下腔出血(8B01)、肌张力和异常反射(MB47)、偏瘫(MB53)。基于ICF，涉及的健康及健康相关状况主要包括2 类：神经肌肉骨骼和运动相关功能以及活动和参与能力。这些病症导致的主要运动功能障碍有：关节活动功能(b710)、关节稳定性功能(b715)、肌肉力量功能(b730)、肌张力功能(b735)、运动反射功能(b750)、随意运动控制功能(b760)、不随意运动功能(b765)。活动能力障碍和参与受限包括上肢的活动和参与能力，如举起和搬运物体(d430)、精巧手的使用(d440)、手和手臂的使用(d445)；以及日常生活活动能力和社会参与能力，如自理(d510-d570)、家庭生活(d610-d660)、主要生活领域(d810-d879)，社区、社会和公民生活(d910-d950)。

2.3 干预处方

为促进大脑可塑性，诱导肌肉自主收缩，产生主动运动，涉及身体功能层面的治疗类干预措施包括：动作观察结合基于脑机接口的功能性电刺激[18]、单上肢镜像疗法[22]。根据ICHIβ-3 可编码为：肌肉功能电刺激(MU2.SC.BP)、协助和指导运动功能训练(MV2.PG.ZZ)。

为提高上肢运动控制能力，改善日常生活活动及社会参与能力，涉及活动和参与层面的治疗类干预措施包括：双上肢镜像疗法[15-16,20,22]、动作观察训练[14,17-18,20]、任务导向训练[17,22]、双上肢训练[20]、基于虚拟现实技术的上肢机器人训练[19,21-23]。根据ICHIβ-3可编码为：举起和搬运物体训练(SIA.PH.ZZ)、使用精巧手的训练(SIG.PH.ZZ)、使用手臂和手的训练(SIJ.PH.ZZ)、自理的干预措施(SM1-SMH)、主要生活领域的干预措施(SO2-SOD)、游戏训练(SXD.PH.ZZ)。

纳入文献的干预处方中，干预时间为15～60 min，干预频率为每周3～10次，干预时长为3～8周，干预场所包括医院和居家，训练动作包括上肢运动功能训练、移动和操作物品训练、日常生活活动任务训练。

2.4 健康结局

作业治疗改善脑卒中后上肢功能效果主要涉及3个层面：身体功能、活动和参与以及生活质量与福祉。

上肢运动功能效果体现在改善神经运动传导功能，提高上肢运动功能，包括反射功能、随意运动控制能力、协调性与速度等，增加关节活动范围和握力。评价指标包括运动诱发电位[14]、Fugl-Meyer 评定量表上肢部分[14-15,17-23]、运动功能状态量表[16]、主动关节活动度检查[18,21]和握力检查[22]。

活动和参与改善体现在提高上肢和手的活动功能，手的抓握和精细操作功能改善，提高上肢活动参与频率和质量，降低双手参与日常任务的困难程度，日常生活活动能力改善。评价指标包括Wolf运动功能评定[14,21,23]、盒子和方块测试[17,20,23]、Purdue 钉板测试[19]、动作研究手臂测试[15,22]、Jebsen 手功能测试[19]、Frenchay 上肢活动测试[16]、动作活动记录量表[18,23]、ABILHAND 问卷测试量表[22]，以及改良Barthel 指数[14,18,21,23]、功能独立性测量[17]、Repty功能指数[16]、工具性日常生活活动量表[15]。

经过作业治疗干预，患者身体功能提高，活动和参与能力改善，获得成就感和愉悦感，提高自我效能感，疾病对生活质量的影响程度降低。评价指标包括脑卒中影响量表[19-22]、SF-36健康调查简表[23]。

2.4.1身体功能

部分研究发现，动作观察训练[14,17,20]、双上肢镜像训练[15-16,20,22]、单上肢镜像训练[22]、任务导向训练[17,22]、双上肢训练[20]以及上肢机器人训练[19,21,23]能改善上肢运动功能。曾明等[14]发现，动作观察训练能改善中枢神经运动传导功能。Kim 等[18]研究动作观察结合基于脑机接口的功能性电刺激治疗，通过动作观察，集中注意力进行运动想象，达到注意阈值时，触发功能性电刺激，影响腕伸肌，产生伸腕动作，增加腕关节活动范围。Park 等[21]研究发现，上肢机器人训练可增加上肢近端关节活动范围。Geller 等[22]研究证实单上肢镜像训练、任务导向训练和双上肢镜像训练均能增加握力功能。

2.4.2活动和参与

部分研究发现，动作观察训练[14,17,20]、双上肢镜像训练[15-16,20,22]、任务导向训练[17,22]、双上肢训练[20]、上肢机器人训练[21,23]均能提高上肢活动能力和速度，手精细功能和速度，以及日常生活活动能力。Shin 等[19]认为，使用上肢远端机器人训练可提高手粗大运动功能，但手精细功能无明显改善。Mancuso 等[17]研究任务导向训练和动作观察训练，Hsieh 等[20]研究动作观察训练、双上肢镜像训练和双上肢训练，结果证实均能提高手的抓握功能和速度，以及提高日常生活活动能力。Kim 等[18]研究使用动作观察结合基于脑机接口的功能性电刺激治疗，结果表明，上肢活动参与的频率和运动质量提高，日常生活活动能力提高。Geller等[22]的研究证实，居家进行远程指导的任务导向训练、单上肢镜像训练和双上肢镜像训练均能提高上肢活动能力和速度，手精细功能和速度，并能降低双手参与日常任务的困难程度。

2.4.3生活质量与福祉

参与水平的任务相对复杂，涉及多维度评估，更依赖于环境影响和社会支持，通常通过自我或他人代理报告健康和功能状况在家庭、社区及社会环境中的影响程度或表现水平进行评估[24]。Lewthwaite 等[25]的研究显示，患者对其健康状况和生活质量的自我报告与临床评价指标存在重合，患者对其实际表现情况的自我感知正是对康复疗效的反映，与基于实验的功能测量同样有效[26]。

Shin 等[19]认为，患者通过上肢机器人进行游戏训练获得能成就感，由于健康问题而导致的角色限制问题得到改善，提高自我效能感，对生活质量产生有益影响。Park 等[21]认为，患者通过上肢机器人进行游戏训练后，获得愉悦感和成就感，有益于提高患者参与康复过程的积极性。Geller 等[22]研究任务导向训练，单上肢镜像训练和双上肢镜像训练，Hsieh 等[20]研究动作观察训练，Laffont等[23]研究非沉浸式视频游戏训练，结果均表明患者的生活质量提高。

3 讨论

脑卒中发病初期可能更关注损伤的结构及缺失的功能，但基本或工具性日常生活活动能力的改善，可能更有助于患者实现将身体功能和活动能力转变为不同任务和环境条件下的参与水平[27]。有研究指出，脑卒中后康复干预效果往往集中于身体功能的改善，作业治疗同样更关注身体功能的训练或基本的日常生活活动能力改善，较少关注参与社会活动的能力[28-30]。然而改善活动和参与限制往往是患者更优先考虑的问题，大多数在功能和结构评估中未发现上肢运动障碍的患者，却在活动和参与评估中发现存在障碍，这种不一致性可能是由于当人们从功能和结构的测量转向活动或参与时，多重因素对结果产生了较大的影响[31]。

多项研究证实基于虚拟现实技术的上肢机器人训练能为脑卒中上肢功能障碍患者带来更显著的健康效益。Shin 等[19]研究使用基于虚拟现实技术的智能手套训练，患者Jebsen-Taylor 手功能测试结果显著改善。Park 等[21]发现，基于平面的二维上肢机器人训练显著改善上肢近端的运动功能。Laffont等[23]研究发现，对于亚急性期脑卒中患者，基于非沉浸式的视频游戏训练对上肢远端的随意运动控制能力改善显著。Geller等[22]率先比较亚急性期/慢性期中度至重度脑卒中偏瘫患者居家进行单/双侧镜像训练的效果，发现单上肢镜像训练比双上肢镜像训练、任务导向训练对改善上肢运动功能、上肢活动能力和运动参与质量及提高生活质量方面的效果更显著，为今后制定镜像训练方案提供了参考。

4 结论

本研究基于WHO-FICs 构建作业治疗改善脑卒中上肢功能效果的PICO 架构，涉及的疾病类型涵盖脑出血、缺血性脑卒中、蛛网膜下腔出血、肌张力和异常反射、偏瘫。上肢运动功能障碍主要有随意运动控制功能障碍、运动反射功能减弱或亢进、肌张力异常、肌肉协调障碍、关节活动稳定性差、肌力减退等；活动受限和参与局限性表现为手臂和手的活动障碍，手的精细活动功能障碍，影响日常生活活动和社会参与能力。涉及身体功能的治疗类干预措施有基于脑机接口的神经肌肉电刺激治疗、单上肢镜像训练；涉及活动和参与的治疗类干预措施有动作观察训练、双上肢镜像训练、任务导向训练、双上肢训练及上肢机器人训练。健康和功能效益主要表现为提高上肢运动功能，上肢的活动和参与水平，日常生活活动能力和社会参与能力，以及生活质量与福祉。

利益冲突声明：所有作者声明不存在利益冲突。