补肾健脾法治疗肥胖合并甲状腺功能减退验案一例

温志歌 黄一珊 赵林华

1 病案摘要

患者,女,33岁,2020年11月24日初诊。主诉:肥胖20年。现病史:患者自幼肥胖,10年前曾在减肥机构减10 kg,后逐渐反弹。饮食不控制,运动量少。现身高170 cm,体重137 kg,体重指数(body mass Index,BMI)为48.44kg/m2。2020年11月23号于北京美年美灿门诊部行生化检查:谷草转氨酶(aspartate aminotransferase,AST):44 U/L↑,血尿酸(uric acid,UA):470 μmol/L↑,甘油三酯:2.34 mmol/L↑,总胆固醇:6.95 mmol/L↑,低密度脂蛋白:4.42 mmol/L↑;血常规:白细胞(white blood cell,WBC):10.05×109↑;肿瘤标志物:胃癌抗原:19.23↑μ/mL,甲状腺功能检查:促甲状腺激素(thyroid stimulating hormone,TSH):8.32 μIU/mL↑;幽门螺旋杆菌:HP(+);肺部CT:肺结节影0.23 cm;肾脏彩超:左肾多发错构瘤,1.7×1.2 cm;0.7×0.5 cm;腹部B超:胆囊结石,重度脂肪肝。既往史:慢性咽炎,过敏性鼻炎,骨质疏松。过敏史:鸡蛋清、树木。家族史:父亲肥胖,高血压,糖尿病。刻下症见:遇冷空气打喷嚏,鼻塞。多汗怕热,平素易困乏,左下肢酸困,时有耳鸣,隔日1次。纳可,饥饿时胃疼,饭后自觉胃胀,打嗝多,无反酸烧心。眠可,大便日2～3次,成形,时黏腻,无夜尿。脉沉滑,舌底瘀,苔黄腻。平素月经推迟,数日到数十日不等。现代医学诊断:肥胖,亚临床甲状腺功能减退,重度脂肪肝,高尿酸血症,肺结节病,肾脏错构瘤,胆囊结石,过敏性鼻炎,骨质疏松。中医诊断:脾系病;辨证:脾虚肾弱证。治法:补脾益肾,利水渗湿。予二仙汤合六君子汤加减:仙茅30 g、淫羊藿15 g、黄芪30 g、党参18 g、炒白术15 g、茯苓60 g、陈皮18 g、当归15 g、泽泻30 g、煅瓦楞子30 g、决明子30 g、车前子30 g、威灵仙30 g、虎杖15 g、茵陈30 g、鬼箭羽18 g、五味子15 g、生姜15 g,12剂,日1剂,早晚饭后分服;嘱患者于脐周穴位拔罐,每周5～7次。

2020年12月5日二诊,体重134.5 kg,坚持拔罐,脐围137 cm。刻下症见:鼻塞较前减轻,脸侧面痤疮,无胃疼、胃胀,打嗝减少50%～60%,耳鸣近2周1～2次。纳可,眠可,二便调。舌苔黄腻,脉沉细滑。处方:上方调加桂枝18 g、蒲公英30 g,茯苓加至75 g。12剂。

2020年12月24日三诊,体重130.5 kg,坚持拔罐,脐围133 cm。目前服用四联药物,无胃胀、反酸、烧心。纳眠可,困乏消失,仍多汗怕热,耳鸣消失,左下肢酸胀好转50%,大便日2～3次,成形,小便调。舌苔黄腻,脉沉细滑。月经12月22日来潮。上方调桂枝24 g、茵陈45 g、仙茅15 g、淫羊藿9 g、虎杖30 g、鬼箭羽30 g、黄连9 g、陈皮30 g。12剂。

2021年1月9日四诊,体重128 kg,坚持拔罐,脐围130 cm。痤疮已消,胃部症状不明显。耳鸣消失,双下肢酸困不明显,纳眠可,大便日行三次,苔黄厚,脉沉细滑。辅助检查:甲状腺功能:TSH:5.037 μIU/mL↑,抗甲状腺球蛋白抗体: 39.5 IU/mL,抗甲状腺过氧化物酶抗体:17.05 IU/mL;生化检查:UA:434 μmol/L,TCHO:5.88 mmol/L,TG:2.17 mmol/L,LDL:3.95 mmol/L,谷丙转氨酶:33 U/L,AST:21.2 U/L;血常规:WBC:6.76×109/L。上方去淫羊藿,调黄连12 g、茯苓90 g,加葶苈子15 g、炒白芥子12 g。

随访, 服药至3月底, 体重降至112.5 kg, 服药4个月,体重减轻25 kg左右。2021年7月21日复查TSH:3.81 uIU/mL。

2 讨论

2.1 现代医学对肥胖伴甲状腺功能异常的认识

肥胖是机体脂肪总含量过多和/或者局部含量增多及分布异常,是由遗传和环境等多种因素共同作用而导致的慢性代谢性疾病。肥胖状态和甲状腺功能有着密不可分的关系,甲状腺激素是能量消耗的决定性因素之一,在机体代谢的整体协调中发挥着重要作用[1]。甲状腺功能和肥胖状态相互影响,哪个因素作用更大,尚没有定论。肥胖可能不仅是甲状腺功能紊乱的结果,也是导致甲状腺紊乱的原因。经研究发现,肥胖人群中甲状腺功能异常的比例增加,多表现为TSH水平升高为主的亚临床甲状腺减退症[2]。而甲减和亚临床甲减的人群中,TSH的升高肯定会造成体重和血脂紊乱的加重。而在正常范围内甲状腺功能的变化对肥胖及其相关代谢性疾病的影响,目前仍不清楚。

由于脂肪组织内分泌作用及其维持稳态中的重要性[3],肥胖状态下脂肪组织功能紊乱会导致多种器官和系统的代谢紊乱,尤其是内分泌系统[4]。肥胖还会导致身体保护机制故障,给自体免疫疾病创造最佳环境[5]。长期肥胖状态通过影响淋巴组织改变白细胞的数量和炎症表型[6],表现为白细胞数量升高。而肥胖合并亚临床甲减的患者较肥胖而甲状腺功能正常的患者,更容易发生代谢综合征。正常范围内,TSH水平处于正常高值,肥胖患者有利于处于代谢正常状态。TSH水平处于正常低值,肥胖患者更容易发生代谢紊乱[7]。肥胖患者伴有代谢异常同样与甲状腺功能密切相关,代谢综合征的人群中TSH的升高伴随着肥胖和代谢紊乱程度的加重[8]。

肥胖状态、甲状腺功能异常、代谢紊乱三者之间存在密不可分的关系,病因复杂,治疗尚存在难点。研究发现肥胖患者TSH浓度较普通人群高,但体重减轻后TSH也会有相应回落[9]。而本例患者就诊过程中未使用抗生素、未口服西药,伴随着体重的下降,白细胞计数恢复正常、TSH逐渐恢复到正常水平。以脐围代替腰围,测量方法为身体直立不吸气收腹的情况下,环绕肚脐一周的尺寸,测量起来简便易行,位置相对固定,前后误差较小,也有相关研究证明脐围用于诊断代谢综合征的准确性较高,可在一定程度上替代腰围诊断代谢综合征[10]。

2.2 本案辨治思路

本例为一个典型的虚性肥胖合并甲状腺功能低下患者,BMI高达48.44,结合患者体态:“皮纵缓”“纵腹垂腴”,脉象沉滑,虽为肥胖,但绝非为实热积聚之实胖,加之甲状腺功能低下会造成一定程度的黏液性水肿,整体表现为“虚性”肥胖。脾气亏虚,运化能力减弱,长期食物堆积在中焦,日久发为肥胖,呈现为“虚壅”的病理状态[11]。脾气亏虚日渐,累积阳气不足,气阳皆不足,积久及肾,肾精不足,脏腑功能低下,甲状腺功能受到影响,表现为功能减退。《素问·阴阳应象大论篇》:“形不足者,温之以气,精不足者,补之以味。”本例患者整体治疗思路以“补益”为主。处方以六君子汤加黄芪和二仙汤加减治疗,六君子汤加黄芪,药性味偏温,甘温益气,主治脾胃虚弱,生风多困。患者脉象偏沉,时有耳鸣,且伴有月经后期,年纪三十过三,已有骨质疏松,整体表现为脏腑功能衰退,精气不足,不能充养天癸,经血不能按时而溢,骨髓失于濡润,提前出现骨质老化等表现。因此用二仙汤温肾阳,补益肾精,调理冲任,提高机体整体代谢机能。脉象偏滑,脾虚湿聚,机体表现为“水态”,用大剂量茯苓、泽泻、车前子健脾利水渗湿。茵陈清利肝胆湿热。决明子、威灵仙、鬼箭羽、虎杖为治疗高脂血症的靶药,五味子为治疗肝功能异常的靶药[12],这几类靶药药性偏寒凉,用一味生姜为反佐,中和其寒凉的药性。

二诊时面部出现痤疮,加用蒲公英与桂枝,两者相和,标本同治,一方面蒲公英清热解毒,治疗新发痤疮,另一方面谨守气阳不足之病机,加桂枝以通阳化气,温通经脉,两者一补一泻,一温一凉,配伍得当精准。

后几诊加大利水之茯苓剂量,灼加化痰、利湿理气之功,收获良效。

2.3 脾虚肾弱是症结

虚,即“不足”,更多体现偏盛关系中弱的一方,前提是不平衡,是失衡状态下的“弱”[13]。弱,即“衰弱”,是平衡状态下的“虚”,此平衡为“弱平衡”,即阴阳虽处较低水平,但却是平衡的。

脾虚是病理状态,脾气不足,原有的平衡状态被打破,出现了“缺口”。患者“皮纵缓”“纵腹垂腴”“饥饿时胃疼,饭后胃胀”是“脾虚”典型的宏观表征。其病之初,莫不由于饮食不节,过食油腻肥甘、酒酪浆饮,损伤脾胃,导致中土亏虚,运化不及,膏脂未及时代谢,留积体内,积久生变,机体正气渐虚,阴阳平衡失调,尤其是脾肾亏虚,脾虚则水湿运化失司,湿聚成痰,衍生痰浊、是湿邪等病理产物。肾虚则气化不利,最终水湿、痰饮蓄积为病。

肾弱是低水平的正常状态,但提前出现的机体老化,整体机能减退则属于异常表征。患者“时有耳鸣、下肢酸困、月经推迟、脉沉”伴有骨质疏松等病史是“肾弱”的宏观表征。而老年肾弱的典型宏观表征为“夜尿增多”。患者伴有甲状腺功能减退,物质匮乏(精)、能量不足(气)、信息失控(神),是机能减退相关疾病的三大特征,即精、气、神的不足。衰弱、老化是其核心要素。在内分泌,是垂体、肾上腺、甲状腺、性腺等的功能不足,尤其是甲状腺相关疾病,患者可以没有或者尚未出现典型的肾虚表现,仍需要从肾脏论治。肾脏衰弱,气化作用减退,阳气不化,则水饮留滞,滞塞日久,则生痰饮。

2.4 虚宜补,弱宜从

治虚在于调整阴阳气血失衡,纠偏以达阴阳之平衡。治弱在于使整体提高变强,常需阴阳兼顾。脾虚肾弱者,要健脾益气,补“脾之虚”;补肾填精,强“肾之弱”。

《素问·阴阳应象大论篇》曰“形不足者,温之以气;精不足者,补之以味”,所谓“形不足者”,是指形体虚衰,不任风寒,不任动作。本质在于机体功能的衰退,阳和气的不足。因此对于形体不足的人,用气味药物来温补。此例患者遇冷空气打喷嚏,鼻塞为肌表不固,卫阳不足,易为外邪所侵,为不任风寒;平素易困乏,左下肢酸困,为气力不足,不任动作。所谓“温之以气”,指凡以升浮为主,具有发散解表、散寒清热、行气通络、助阳、补阳、益气等功能者,均是气药。因此用六君子汤加黄芪、桂枝补肺脾之气,桂枝、黄芪、党参、炒白术均为“气薄之品”,甘温益气,温通助阳,使气流周身,阳气涌动,提高机体代谢。

所谓“精不足者”之精,即指广义之精而言。“精不足”乃泛指人体的精、血、津液的亏耗。“补之以味”,指具有通积涌泻、泻火坚阴、养阴补血、活血化痰等功能者,均属“味”药,多是味偏苦酸咸、性属寒凉之品[14]。因此本例患者不仅用了仙茅、淫羊藿等“味厚之品”,亦用了苦寒清利及淡渗利湿如车前子、茯苓、泽泻等“味薄之品”,当归、芍药类养血活血之品,亦属味薄之列。只有精充气旺,不断化生精微以充养形体,减缓机体老化的速度,延缓衰老进程。

2.5 态靶结合

赵林华教授临床遣方用药强调态靶辨证,即“调态”和“打靶”相结合。调态即从宏观入手,针对疾病的寒热、阴阳失衡之态,厘清疾病发展各个阶段特点,归纳核心病机进行论治,利用药物的偏性进行调节,促进人体阴阳自和,疾病向愈,像临床常见的肥胖、代谢综合征等一些慢病、老年病来说,病因复杂,或病因不明确的情况下,中医调态为疾病诊治提供一种思路。此例患者整体上表现为虚态,因此以“补益”为核心,以六君子汤加黄芪及二仙汤加减治疗;又见脉象偏滑,体内水湿偏盛,大偏态下又表现为“水态”的小偏态,针对水态,临证常用“茯苓、车前子、泽泻”等药物健脾、利水、渗湿。体重基数过大者,临床使用药物时,适当加大药物初始剂量,茯苓60 g起步、茵陈30 g起步、虎杖15 g起步,以15 g为增幅,茯苓可用到90 g以奏祛湿利水之功效,茵陈用至45 g以清热利湿,虎杖用至30 g以利湿解毒,以并时刻观察患者的服药后变化。

“打靶”即提高临床治疗的靶向性和精准性,临床治疗的靶向性包括三个层面的含义:靶向疾病本身、典型症状与临床理化指标。决明子、威灵仙、鬼箭羽、虎杖为治疗高脂血症的靶药,决明子95%乙醇提取物可通过激活脂蛋白脂肪酶和肝素化血浆脂解酶活性促进脂肪代谢,降低血浆及肝脏中的脂质水平[15]。威灵仙可通过降低血清胆固醇浓度预防胆结石形成、抗炎镇痛[16],鬼箭羽通过降低血清总胆固醇、升高高密度脂蛋白从而降血脂[17]、也可抗炎镇痛的药理作用。虎杖可通过诱导脂解作用、激活脂肪甘油三酯脂肪酶和诱导脂质动员降低甘油三酯[18]。五味子、茵陈为治疗保肝靶药[19],五味子乙素可通过调节高迁移率族蛋白B1/Toll样受体4(HMGB1/TLR4)信号通路,使谷丙转氨酶水平显著下降,五味子提取物还可以对抗骨质疏松[20],降低脂肪合成,增加脂质代谢改善脂肪代谢[21]。茵陈有显著的利胆和保肝作用,可显著降低血清中转氨酶水平[22]。

3 结语和思考

对于现代病因复杂或病因不明确的疾病,强调态靶辨证,宏观调态和微观打靶相结合,辨病态:虚弱者,多与脾、肾相关;予治疗:多以补益为主,从补气、温阳入手,注重扶助正气,“补形之不足”。从阴、血入手,补“精之不足”,纠正脏腑功能低下状态。并结合现代药理学研究,联合运用靶药,将传统医学与现代医学两者巧妙结合起来,方可收获良效。