基于“通以治癌”理论辨治晚期卵巢癌术后验案一则

许帆 张龙 杨蕴 田建辉

1 病历摘要

2 讨论

卵巢癌(ovarian cancer,OC)是预后最差的女性生殖系统恶性肿瘤,发病隐匿,容易造成其他脏器上的播撒转移,临床确诊多为晚期。目前针对晚期卵巢癌仍以局部瘤灶的消除为主,一线治疗为肿瘤细胞减灭术联合紫杉醇+卡铂(Paclitaxel+Carboplatin,TC方案)化疗。然而,晚期卵巢癌术后复发率可达70%～95%,并产生一系列并发症,如肠梗阻。术后患者焦虑恐惧及化疗、靶向等抗肿瘤治疗也可引起一系列的并发症[1],如顽固性失眠、骨髓抑制等,使病症复杂化,治疗难度增高。卵巢癌归属于中医“癥瘕”“肠蕈”等范畴,中医强调“以人为本,人瘤并重”,在增强患者体质、提高抗肿瘤疗效、减轻药物毒副反应及缓解并发症等上优势明显。中西医联合治疗卵巢癌,可起到“优势互补,减毒增效”的作用。

2.1 “通以治癌”理论概述

目前中医辨治肿瘤的思维模式主要集中在“正虚”与“癌毒”两端,扶正培本,适时攻毒,积极发挥中医药整体辨治观优势,可显著提高肿瘤患者的生存质量和存活时间[2]。然而,一直拘泥于“补虚”与“攻毒”,抗癌疗效难以达到进一步提升。基于历代记载和临床经验,田建辉提出了“通”态在癌症发病中的重要性。《圣济总录》曰“瘤之为义,留滞而不去也”,《内经》曰“内伤于忧怒,则气上逆,气上逆则六腑不通,温气不行,凝血蕴里而不散,津液涩渗,著而不去,而积皆成也”,均明确指出癌症的发生发展与“通”态失衡密切相关。癌症以“正虚毒结”为核心病机,导致脏腑功能紊乱,藏泄失序,进一步引起经络气血不通,气、痰、瘀、毒稽留。而气、痰、瘀、毒的稽留,又进一步导致气血经络的不通,最终癌积形成。“不通”即是病理产物,又是病因病机,贯穿了癌症发生发展的全过程。因此,田建辉提出“通以治癌”理论,并将“通”的状态深入至“窍、气、神”三个层面,强调九窍通利,气血畅达,神机畅达的重要性,旨在达到“以通为补”的目的,进一步提高抗肿瘤的长期疗效[3]。

2.2 辨证过程分析

本案为晚期卵巢癌术后,辨病当属“癥瘕”范畴。病位在下焦,复发率高,且出现一系列并发症如顽固性便秘、失眠加重等,证候复杂,治疗难度较大。故临证察机,需谨慎入微。术后化疗后,正气大伤,虽癌瘤已去,伏毒尚在,潜伏于经络脏腑,流串于全身[4],故辨证当以“正虚毒结”为核心病机,脾肾虚损,癌毒内潜。正虚毒结进一步导致脏腑经络失用,气、血、水道不通,瘀血、痰浊、水饮与癌毒等形成有形实邪,阻滞冲任督带,留滞胞宫。“不通”贯穿病机始末,是本案发生发展的关键,“通态”具体表现在三个层面:窍不通、气不通、神不通。

2.2.1 窍不通 患者顽固性便秘二十余年,大便干结,五六日一行,努挣无力,伴食纳不佳。“脾主升清,胃主降浊”,此乃脾胃气虚,清阳不升,浊阴不降,大肠传导失司。术后阴血暗耗,化疗及奥拉帕利靶向治疗为燥热之毒,“热燥在里, 耗其津液”,故患者大便秘结、便秘加重。辨其病机为脾虚津亏,肠道失濡,腑气不通,是本案“窍不通”的具体表现。

2.2.2 气不通 本案亦有典型“气不通”表现。《灵枢·水胀篇》载:“石癥生于胞中,寒气客于子门,子门闭塞,气不得通,恶血当泻不泻,虾以留止,日以益大,状如怀子。”患者确诊卵巢癌晚期,正虚积生导致气、血、水道不通,气痰瘀互结,气机受阻。行卵巢癌细胞减灭术后,组织切开,经络重排,“离经之血便为瘀”,瘀滞更甚。术后化疗后,仍有残余癌毒潜伏于机体,阻滞经络气血。患者症见痰黏难咯,面暗,舌质紫黯,舌底瘀络明显,辨其病机当属气痰瘀互结,且以瘀滞为甚,气机不通。

2.2.3 神不通 本案亦有典型“神不通”表现。患者顽固性失眠二十余年,《伤寒六书》曰“阳盛阴虚,则昼夜不得眠……若阴为阳所胜,故终夜烦扰而不得眠也”,故脏腑阴阳失调,阳盛阴衰,神机不通为其主要病机。确诊卵巢癌后患者惊恐担忧,思虑过多,所谓“劳倦、思虑太过者,必致血液耗亡,神魂无主,所以不眠”。术后化疗后,精血进一步亏耗[5],心失所养更甚。辨其病机为精血亏耗,心失所养,神机不通。

2.3 组方过程分析

2.3.1 扶正为本,适时攻毒 对于本案晚期卵巢癌术后的组方用药,务求机圆法活,方证相合。辨证仍以“正虚毒结”为核心病机,以“补虚”与“攻毒”为基本大法,扶正培本,在正气尚耐攻伐时适当运用攻毒祛邪药物,使邪去而正安。方选六味地黄丸加减,合解毒抗癌之要药。六味地黄丸首见于《小儿药证直诀》,被称为“补阴方药之祖”,现代药理学研究显示,六味地黄丸可以干预卵巢癌的多个靶点,作用于卵巢癌发展的各个病理环节,可有效抑制卵巢癌细胞的增殖活性,促进其凋亡及侵袭转移活性,还可调控免疫、抑制癌基因表达、抑制肿瘤血管生成等功效,可有效防治卵巢癌的发生发展[6]。方中熟地黄为君,滋肾填精;山茱萸为臣,补益肝肾精血,并收涩固精;辅以黄精补益脾肾,三者相伍,脾肾双补为主,共奏补益扶正之功。凡补肾精,必泻其浊,以存其清。肾为水火之宅,肾虚则水漫,肾虚则火炎,故予泽泻渗湿泻热、并可去熟地黄之滋腻,牡丹皮清热凉血、善泻相火、并制山茱萸温涩之性,茯苓渗湿健脾,所谓三泻。“癌者,上高下深,毒根深藏,穿孔透里”,癌毒不同于一般的毒邪。国医大师周仲瑛的“癌毒理论”指出,癌毒具有隐匿性、凶顽性、多变性、损正性、难消性等特点[7]。对于解毒抗癌之要药,本案根据卵巢癌细胞学特点进行了针对性的选取,择取藤梨根、土茯苓、龙葵、山慈菇清热解毒抗癌,半夏化痰软坚散结。现代药理学研究表明,藤梨根、土茯苓、龙葵、山慈菇等中含有的丰富的三萜类、黄酮类、生物碱等多种有效的抗癌活性组分,可显著抑制卵巢癌细胞的增殖与转移,防止癌毒伺机为病。考虑患者正气恢复尚可,故攻毒之药予重剂使用。同时,加予虫类药土鳖虫、斑蝥、水蛭、土鳖虫、虻虫、全蝎增强搜剔攻毒之效[8]。患者术后服药一年以来,影像学检查及肿瘤指标CA125均无明显异常,病情控制尚可。

2.3.2 通窍 《素问·五脏别论篇》载:“六腑者,传化物而不藏,故实而不能满也。”六腑以通降为顺。患者术后化疗后,正气亏虚,阴津亏耗,脾虚肠燥,窍失通畅,治以健脾润燥、通腑泄浊,方选枳术丸合大承气汤加减。枳术丸补气健脾以通便,大承气汤下气除胀满。具体为:生白术、黄精、大枣健运脾胃之气,配伍枳实、厚朴、半夏下气除胀满,鸡内金消食,配伍苦杏仁润肠通便;二诊时脾虚症状较前明显改善,食纳好转,《脏腑证治与用药》有载:“大枣多食常食,易生湿碍脾。”故去大枣防滋腻碍胃。患者诉大便干结未有明显改善,生白术加量至72 g,以增强健运脾气通便之功,加芦荟攻下通便,肉苁蓉滋阴润肠。三诊时患者诉食纳明显好转,去鸡内金;大便畅,即去芦荟、肉苁蓉润肠之用;四五诊食纳、大便情况基本好转,病情无复发。有形实邪阻滞机窍,临证当畅达邪毒以出路,及时祛邪外出,是提高疗效的关键[9]。

2.3.4 通神 患者术后精血亏虚,心神失养,神机不通,治以补益精血、通神安寐,方予酸枣仁汤合当归补血汤加减。酸枣仁、首乌藤补养心肝之血,合茯苓、远志宁心安神。“女子以肝为先天”,肝血亏虚,血虚阳浮,扰乱心神,予黄芪益气固表,浮阳得降,当归补血,使阳得阴潜,心神得安。二、三诊时睡眠好转,药理研究表明,首乌藤经肝肾代谢,剂量过大可具有潜在的肝肾毒性,故去首乌藤[10]。四诊时患者诉近期思虑过多,不寐加重。《难经·十四难》云“损其心者,调其荣卫”,故予调和营卫以安神[11]。半夏秫米汤被称作“治疗失眠第一方”,源于《内经·灵枢》“调其虚实,以通其道……经络大通,阴阳得和”,治疗顽固性失眠之营阴衰少而卫气内伐者,疗效甚佳。方中半夏调和营卫,使阴平阳秘,秫米和胃安神,加予柴胡入少阳,疏利肝胆。另外,思及患者阴虚日久,阴损及阳,虚阳浮越,扰乱心神,加予桂枝温通阳气、附子引火归元,使阴平阳秘,睡眠得安[12]。五诊时失眠已明显好转,去秫米、柴胡、桂枝、附子,后夜寐安,病症无反复。

2.3.5 随症加减 《金匮要略》载“妇人咽中如有灸脔,半夏厚朴汤主之”。患者诉喉中有痰,痰黏难咯,予半夏厚朴汤降气化痰,半夏辛开苦降,降气化痰,厚朴行气开结;患者服用奥拉帕利后出现骨髓抑制,白细胞偏低,中医辨证乃肾元虚损,予骨碎补、地榆升白片[13]升白。骨碎补首载于《本草纲目拾遗》,能补虚填髓。药理学研究证实,骨碎补中含有的醇提物,对于骨髓抑制引起的白细胞减少具有十分显著的效果。地榆升白片中药成分为地榆,出自《神农本草经》。药理学研究表明,地榆有效活性组分为皂甙,可有效改善骨髓造血微环境,升高白细胞[14];患者注射升白针后周身酸楚疼痛,予海风藤、威灵仙祛风通经止痛,鸡血藤活血通络;患者手足麻木,予虫类药全蝎增强搜风通络之功,中病即止。

2.4 特色用药

2.4.1 生白术 大剂量使用生白术治疗顽固性便秘是本案特色。患者便秘20余年,排便时努挣,大便干结难解,五六日一行,辨其病机为典型的脾虚肠燥证便秘。患癌后,经历手术与化疗,患者正虚大虚,脾虚不运,大肠传化失司,燥屎内结。单用润肠通便之药效果不佳。《伤寒论》有载“若其人大便硬,小便自利者,去桂加白术汤主之”,提出生白术用于虚证便秘的治疗。白术被誉为“脾脏补气健脾第一要药”,可大补脾阴,健运脾阳。脾主运化水液,脾土健则湿邪散,津液自生,肠道濡润;脾主运化水谷,脾土健则水谷得运,食积得消,肠道通畅。予生白术,清气得升,浊气得降,糟粕自下,故生白术为治疗脾虚肠燥证便秘第一良药[15],临床使用最大剂量可至120 g。

2.4.2 虫类药 虫类药的使用亦是本案特色。虫类药为“血肉有情”之品,具有“无微不入,无坚不破”之特点,本案使用的虫类药有:(1)攻坚化积类:土鳖虫,主“血积癥瘕,破坚下血闭”;斑蝥“诸毒皆瘥”,土鳖虫、斑蝥药性走窜善透,能搜除经络潜藏之毒邪,专治恶性肿瘤等沉疴痼疾。(2)活血化瘀类:水蛭“之食血以身,其身与他物紧贴,即能吮他物之血,故其破瘀血之功独优”;虻虫能破瘀血以生新血,使血脉畅通。(3)息风定惊类:全蝎亦可有效抑制卵巢癌进程。另外,全蝎可息风通络,对于手足麻木症状具有明显的缓解作用。虫类药对于癥瘕等沉疴痼疾有着植物药难以获得的良好疗效[16]。