朱仁康“滋阴除湿”治法的源流及其在湿疹中的应用

万祖霖 沈冬 崔炳南 杨佼

朱仁康是我国著名的中医皮外科专家,对皮肤科疾患有丰富的治疗经验;其在治疗亚急性、慢性湿疹的临床实践中,认为部分患者存在“阴虚”与“湿邪”并见情形;对于阴虚与湿邪并见的“阴虚湿恋”型湿疹,纯用滋阴则有助湿之虞,独用祛湿则有伤阴之弊。朱仁康提出用“滋阴除湿”法治疗阴虚湿恋型湿疹,并创制“滋阴除湿汤”,在临床上取得了良好疗效。笔者对朱仁康“滋阴除湿”治法的中医理论源流进行探析,整理中国古代医籍相关记载,探讨阴虚与湿邪之间的关系,梳理“滋阴除湿”的源流,探讨并分析朱仁康“滋阴除湿”治法及其在湿疹中的应用,也为治疗病机复杂、甚至矛盾的各类情形提供方法和思路借鉴。

1 阴虚与湿邪看似矛盾,实可并见

“阴虚”即机体阴液不足,凉润、抑制等功能减退,阴不制阳,出现虚热内生的病机变化[1]。“湿邪”,分外湿和内湿:外湿属于“六淫”,指具有重浊、黏滞、趋下特性的外邪;内湿多指由于脾运化水液功能障碍引起湿浊蓄积停滞的病机变化[1]。就湿的特性而言,湿性属阴,湿盛则阴盛。

阴虚与湿邪,一燥一湿,一阳一阴,似乎相互矛盾,势如水火。然“阴虚”之“阴”为人体津液、精血亏虚,是正虚;湿邪为外来或内生的病因、病理产物,乃邪实偏盛;二者可同时存在,并不矛盾[2]。如清代石寿棠《医原·百病提纲》中燥湿关系的论述:“往往始也病湿,继则湿又化燥……往往始也病燥,继则燥又夹湿。”又云:“燥郁不能行水而又夹湿,湿郁不能布精而又化燥。”阴虚可致内燥,燥郁气机,无力行水,则水湿停聚;湿阻水道,津液不循正化而生内燥阴虚。

从源流看,阴与湿乃同源异流,如《素问·经脉别论篇》的相关陈述:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱。”水液正常情况下经脾胃的转输及肺的通调水道布散全身,成为人体正常生理的阴津;若水液代谢异常,纵水湿偏盛,不循常道停聚体内,则为病理状态下的湿邪,而正常的阴津出现亏虚,形成“阴虚湿恋”之证候。

临床也可见阴虚与湿邪互相胶结,缠绵难愈之情形。如姜雯等[3]分析78例干燥综合征中医证候分布规律,认为干燥综合征除经典证候外,阴虚湿热也为该病传变发生的关键病理机制;李士懋教授根据“湿盛则燥”,部分情况下用养阴祛湿法治疗阴虚与湿邪并见之情形,取得良好疗效[4]。

2 滋阴除湿法,于继承中不断发展

2.1 “滋阴除湿”之源流

对于阴虚与湿邪复合的情形,需滋阴、除湿并行。前人创制较多未明确提出滋阴除湿并行但体现滋阴除湿法之名方,如《伤寒论》猪苓汤用泽泻、茯苓、猪苓、滑石清热利水的同时用阿胶养阴,治疗水热与阴伤互结的水肿、小便不利,俾水湿去而不致燥象显露;《兰室秘藏》白术除湿汤的白术、人参、炙甘草、赤茯苓、泽泻健脾利湿,生地黄、地骨皮、知母、柴胡滋阴清热,主治气虚湿滞、阴虚生热;《景岳全书》化阴煎用猪苓、泽泻、车前子、黄柏、知母、龙胆草清热祛湿,加生熟地滋肝肾之阴,治疗水亏阴涸、阳火有余的癃闭、淋证。

“滋阴除湿”一词,首见于薛己《外科发挥·囊痈》:“囊痈,属肝肾二经,阴虚湿热下注也。肿痛未作脓者,疏肝导湿。肿硬发热者,清肝降火。已溃者,滋阴托里。大抵此证,属阴道亏,湿热不利所致,故滋阴除湿药不可缺。”认为囊痈为肝肾阴虚、湿热下注,采用滋阴除湿法并分阶段治疗,或滋阴为主,或除湿为要。虚白主人《救生集》记载“囊痈乃阴虚湿热,流注子囊结而为肿……治当补阴利湿清热为主,取效者十有八九”,同样认为囊痈为阴虚湿热下注,滋阴除湿并用方得桴鼓之效。

“滋阴除湿汤”作为方剂名,首见于陈实功《外科正宗》卷四:“鹳口疽,乃三阴亏损督脉之经浊气、湿痰流结而成……初起宜滋阴除湿汤和之。”鹳口疽是生长在臀部尾骨尖部位的痈疽,为湿痰流结所致。其中的“滋阴除湿汤”方用当归、熟地、川芎、白芍各一钱;陈皮、柴胡、知母、黄芩各八分;泽泻、地骨皮、生甘草各五分。熟地滋阴养血为君;当归、白芍养阴,陈皮、柴胡、黄芩、泽泻除湿,共为臣药;知母、地骨皮清虚热、除湿,川芎行血助熟地养阴,以上为佐;生甘草调和诸药为使。全方共奏滋阴除湿之效。

2.2 朱仁康守正创新,“滋阴除湿”治疗湿疹

湿疹是由多种内、外因素引起的真皮浅层及表皮炎症,表现为红斑、脱屑、干燥等,可分为急性、亚急性、慢性期[5],根据不同的皮损表现属于中医学“湿疮”“血风疮”等范畴,而“湿”为湿疹的主要病因[6]。部分湿疹患者出现“阴虚”与“湿邪”并见情形,可能为素体阴虚同时内伤脾胃,化生湿邪;部分年高体弱者素体阴虚兼受湿邪,病始即可表现此象;或是外受风湿、湿热,缠绵难愈,渗水日久,伤阴耗血,日久阴虚与湿邪、湿热并见;或由于失治误治,大多祛湿药为苦燥、淡渗之品,湿邪未去却已伤阴。该类患者大多具有以下症状:皮肤浸润,干燥脱屑,瘙痒剧烈,略见出水;舌红苔光,脉细弦滑。阴虚生风,故瘙痒剧烈;阴虚津亏,肌肤失于濡养,皮肤干燥脱屑。然因体内有湿,并非水液绝对亏虚,故皮损仍略有渗出。舌红苔光,脉细弦滑,为阴虚湿恋之象。

吴鞠通《温病条辨·湿温》曾言:“湿温润之则胶滞阴邪,再加柔润阴药,二阴相合,同气相求,遂有锢结而不可解之势。”针对阴虚湿恋型湿疹,滋阴可能助湿,利湿可能伤阴;滋阴药与除湿药并用,可能导致治法的相互矛盾。然朱丹溪《丹溪心法》指出:“阳常有余,阴常不足。”肺在体合皮,喜湿恶燥,皮肤亦是如此,因皮肤的润泽有赖于体内阴津、阴血的滋养。朱仁康继承“心得派”以温病理论治疗疡科的传统[7],重视阴液在人体之作用,维持正常的皮肤功能需要顾护阴津与阴血。纵是因病情需要运用除湿法,亦可能伤阴,朱仁康认为除湿之时也常需顾护人体阴液,对于阴虚湿恋型湿疹更是如此。滋阴未必为治湿之忌,合理遣方用药,滋阴、除湿可并行不悖。

朱仁康深刻认识阴虚湿恋型湿疹的病机基础上,结合临床,提出用“滋阴除湿”法治疗该型湿疹,并创制“滋阴除湿汤”(生地黄30 g、玄参12 g、当归12 g、丹参15 g、茯苓9 g、泽泻9 g、白鲜皮9 g、蛇床子9 g)[8]。方以生地为君,臣以玄参、丹参,滋阴养血,亦可防渗利诸药伤阴之弊;茯苓、泽泻二者淡渗利湿,兼防滋阴药滋腻太过。佐以当归、白鲜皮、蛇床子。当归活血祛瘀,使血活则水活,气血畅则湿邪易祛,补而不滞;当归之温亦可制养阴药之寒凉。白鲜皮、蛇床子除湿止痒,惟蛇床子性温热,防全方过于寒凉,亦体现“善补阴者,必于阳中求阴,则阴得阳升而源泉不竭”之意。诸药合用,使湿去而无伤阴之弊,阴复而无助湿之嫌。朱仁康创制的“滋阴除湿”治法与“滋阴除湿汤”不仅是对前人理论的继承,也为治疗阴虚湿恋型湿疹提供新思路。

2.3 “滋阴除湿”治疗湿疹,疗效显著

朱仁康在治疗阴虚湿恋型湿疹时滋阴与除湿兼顾,用药平和不峻烈,滋阴不助湿,除湿不伤阴,体现了朴素的辨证观。诸多医家亦运用“滋阴除湿”治法治疗湿疹,也取得了良好疗效。如朱明芳认为慢性湿疹发病是风湿热邪侵袭肌表,湿热稽留化热,以致耗伤阴血、肌肤失养,多数慢性湿疹患者病程后期都存在阴伤,运用朱仁康“滋阴除湿汤”治疗阴伤型慢性湿疹,取得良好疗效[9]。孙世道认为慢性顽固型湿疹多属阴虚湿恋,徒滋阴不顾湿邪则湿邪缠绵,仅除湿不虑阴虚则阴血更伤,在滋阴养血的同时配合除湿法,并自拟方剂,治疗阴虚湿恋证慢性湿疹有显著疗效[10]。部分医家以朱仁康“滋阴除湿汤”进行临床试验,如潘学东等[11]运用滋阴除湿汤加减治疗慢性湿疹,观察组口服滋阴除湿汤,对照组口服盐酸西替利嗪片,治疗后治疗组的总有效率高于对照组,瘙痒评分的改善幅度也大于对照组(P<0.05)。吕慧青等[12]观察加味滋阴除湿汤治疗小儿特应性皮炎疗效,治疗组与对照组分别口服加味滋阴除湿汤和氯雷他定片,治疗组总有效率、治疗后特应性皮炎评分以及治疗后血清总IgE水平显著优于对照组(P<0.05)。

3 对朱仁康“滋阴除湿”治法及方药的思考

3.1 病机看似对立,也应二者兼顾,把握关键

阴虚与湿邪看似对立,实可并存,在治疗阴虚与湿邪并存的证候时应统筹兼顾,视阴虚与湿邪的各自偏盛、以何为主确定进一步的治法。《素问·至真要大论篇》:“谨察阴阳所在而调之,以平为期。”阴虚与湿邪的各自偏盛,本质是阴阳、正邪在疾病过程中消长、变化的反映。中医治病追求“阴平阳秘”,“滋阴除湿”治法平调阴阳,燥湿相济,滋阴、除湿并行不悖,体现了中医的朴素辨证观。对于虚实夹杂、寒热并见、表里同病等复杂情形,若只侧重于某一方面,则可能顾此失彼。临床上也有很多类似的复杂情形,如阴虚型脂溢性脱发,可兼湿热上蒸之象;玫瑰痤疮丘疹脓疱期,亦有阴虚火旺兼有湿热上蒸头面之证;治疗时均可参考朱仁康“滋阴除湿”治法。笔者认为,对于证候复杂、甚至存在矛盾的患者,治疗上需要把握矛盾对立同一性的同时也应抓住主要病机,方能在困境中圆机活法,巧妙变通。

3.2 谨守病机,不拘泥于常法方能解困

通常认为,湿疹具有以下几型:风热蕴肤、湿热浸淫、脾虚湿蕴、血虚风燥,相应地采用疏风散热、清热除湿、健脾祛湿、养血消风的治法[13]。但部分患者或因自身体质、或因病情发展、或因用药,确有可能形成阴虚与湿邪并见的证候。此时若应用芳香化湿、苦寒燥湿、淡渗利湿等单纯治湿之常法,并不能解决阴虚与湿邪胶结之情形;惟滋阴除湿并用方能使阴得充养,湿邪得去。朱仁康突破治疗湿疹的常规思路,提出“滋阴除湿”治法治疗亚急性及慢性湿疹,看似不循常法,实则也是通过皮损辨证把握患者病机,认为该类患者皮损部位干燥脱屑,是阴虚之象;搔抓后少量渗出,是体内有湿,表现燥湿相兼之象[7]。因此可通过滋阴补其不足,除湿损其有余,补虚泻实同用以扶正祛邪、恢复人体阴阳平衡。

3.3 善用药物归经,药效分殊以达非常之功

阴液、湿邪二者均属阴,故诸多医家认为滋阴与除湿互相矛盾。然朱仁康之所以能巧妙地将滋阴、除湿二者相结合,是因其善用诸味药物之归经。以朱仁康创制的“滋阴除湿汤”为例,其中生地、玄参、丹参、当归等滋阴药多走心、肝,养心肝之阴;而茯苓、泽泻、白鲜皮、蛇床子等除湿药多归肾与膀胱,使湿邪从下焦出;滋阴、除湿之药效殊途,分别作用于不同的脏腑。虽生地、玄参亦归肾经,但滋阴之大方向仍属心、肝;除湿药的茯苓、白鲜皮亦归脾经,然诸味除湿药仍多归肾与膀胱,以淡渗利湿为主。正因滋阴、除湿功效作用的部位和大方向不同,故能“滋阴除湿,并行不悖”。

4 病案举隅

患者,女,39岁,2021年9月2日初诊。6年前患者腹股沟、大阴唇肥厚瘙痒,腰部、右大腿内侧大片红斑、瘙痒,搔抓后少量渗出,有少量脱屑,伴口干。舌黯红胖,苔薄腻,脉滑数。诊断:湿疹。中医诊断:湿疮病,属阴虚湿恋证。方用朱仁康“滋阴除湿汤”加减:生地黄15 g、玄参9 g、当归10 g、丹参15 g、茯苓10 g、泽泻10 g、白鲜皮15 g、蛇床子6 g、地肤子9 g、甘草6 g。14剂,每日1剂,水煎,早晚分服。

2021年9月16日二诊:外阴仍肥厚瘙痒,腰部皮损色淡、脱屑,大便黏软,舌淡黯胖、苔薄黄腻,脉弦滑。上方加麸炒白术9 g,改地肤子为15 g、蛇床子10 g,继服14剂。

2021年9月30日三诊:右腹股沟、腰部斑片颜色变淡伴瘙痒。舌黯胖,苔薄腻,脉滑数。上方去地肤子,改白鲜皮为10 g、蛇床子6 g,继服14剂。服药后红斑、瘙痒明显减轻。

按 患者皮损集中于腰以下,似是湿性重浊体现;抓后少量渗出,亦为湿邪佐证。然湿疹病程日久亦会耗气伤阴,阴虚与湿相合,形成阴虚湿恋之证。故患者亦可见皮损处少量脱屑,伴乏力、口干,是体内阴液亏虚,不能濡润肌肤及咽喉所致。舌黯红胖,苔薄腻,脉滑数,为阴虚湿恋之象。此时滋阴似易助湿,除湿似会伤阴,但就病性虚实而言,阴虚为正虚,湿邪为邪实,滋阴与除湿实则是针对患者病机之正虚、邪实的两个不同方面而言,二者并非不能相容。根据朱仁康经验,此类湿疹患者在除湿之时亦应顾护人体阴液,法当“滋阴除湿”。方用朱仁康“滋阴除湿汤”加减,方中滋阴药与除湿药作用的大方向不同,故能平衡滋阴、除湿两效。二诊症状未见明显改善,大便黏软,亦除湿之力不足,故加白术健脾燥湿,并增地肤子、白鲜皮用量。三诊患者红斑变淡,前剂中病,效不更方,因苔色较二诊为白,示湿热不甚,故去地肤子并减白鲜皮、蛇床子用量,以缓清热除湿之力。