基于“邪去而元气自复”理论辨治慢性肾衰竭

李红典 李明轩 张勉之

慢性肾衰竭是在各种慢性肾脏病基础上出现缓慢肾功能进行性减退直至衰竭的一种临床综合征,并发症多,病情危重,严重影响患者的生活质量和寿命[1]。据数据统计,2017年约有123万人死于慢性肾脏病,1990年至2017年全球慢性肾脏病全年龄死亡率增加41.5%[2]。尤其是在中低收入国家,终末期肾脏病患者因无力承担肾脏替代治疗的高昂费用而出现病情迅速恶化乃至死亡[3-5]。临床治疗慢性肾衰竭根据不同分期采用不同措施,包括控制原发病、降压、控糖、纠正水电解质紊乱;当进展到后期时采取肾脏替代疗法,包括血液透析、腹膜透析、肾脏移植等[1,6]。

中医对本病具有较为丰富的认识,在治疗方面具有独特优势。但既往文献鲜有从“病邪”角度思考本病,而多基于“本虚”来辨证论治。本文结合金代著名医家张从正观点“先论攻邪,邪去而元气自复也”,试从“祛邪以扶正”的角度阐述本病的病因病机及辨治特点,意在拓展本病中医辨证治疗方法,为延缓慢性肾脏病向终末期肾病进展提供新思路。

1 扶助正气是辨治目的

《黄帝内经》首提“正气”,正气之于人身,即人一身生理之气,可包括元气、水谷之气、呼吸之气,是与病邪之气相对而言的概念。肾为人体气之根本,与上述气的生成运动密切相关[7-8]。肾为先天之本,集各脏腑精气于一处,同时滋养脏腑百骸,为周身上下正气汇聚之所。正气助肾行使功能,肾功能正常可助长正气。

肾内寄元阴元阳,是人体功能代谢的基础。阴阳和合有序需以正气充备、肾脏自身功能完善为条件,而肾脏功能实现以气机的运动变化为载体,故代表一身之气的正气是肾脏各种生理活动的基础。正气充沛、功能完整,肾脏所存先天精微可有序调控资助其余诸脏腑;正气亏虚、功能失职,不仅肾脏自身功能难以实现,全身其他脏腑同样不能发挥正常作用。正气是肾作为五脏之一,实现“藏精气而不泻”的重要条件,是其功能与形态的根本。

以肾脏功能逐渐丧失,正气虚损不足为表现的慢性肾衰竭在中国古典医籍中并无对应病名,多归属于中医“水肿”“关格”“癃闭”“虚劳”“腰痛”“溺毒”“肾风”等范畴[9]。目前普遍认为其病位在肾,主要病因为外邪侵袭、情志饮食所伤、劳累过度等,造成正气虚损,形成本虚标实之证。

辨证施治过程中以“扶正”为目的,强调“虚损”为主。以气血阴阳为纲,脏腑为目,扶助补充正气,其主要证型可分为脾肾气虚、脾肾阳虚、脾肾气阴两虚、肝肾阴虚和(脾肾)阴阳两虚[10]。治法方面大都以健脾补肾为基本治则[11-12],重视恢复脾肾功能。

2 祛除诸邪是辨治手段

慢性肾衰竭的病因病机复杂,多数医家认为“正虚”为主要病机,但邪气致病亦是主要病机之一[13],其在发病过程中的作用不容忽视。在慢性肾衰竭中,机体虚损表象下,体内邪气表现多样,可为水湿、湿热、血瘀、溺毒及药毒等实邪,变化多端,具裹挟作乱之势。故邪气不可不辨,应明辨邪气形式及特点,明确其产生原因,针对性施治才能有效减轻邪气侵害。

2.1 辨明邪气是治疗前提

2.1.1 水湿邪热弥漫,交蒸互结 肾为水脏,水湿邪气所致水肿与脾、肾关联最密。湿热之邪泛溢导致慢性肾衰竭起病总与外感邪气、嗜食肥甘、脏腑虚耗等原因密切相关[14]。外湿常因久处湿地,或淋雨涉水,致使湿邪侵入肌表,症见肢体浮肿、身重疼痛等,为肌表经络之病,久而入里伤肾;内湿多因过食生冷,饮酒过度,伤及脾阳,湿从内生,症见脘腹痞满、肢体浮肿等,久亦入里伤肾,属脏腑气血之病。水湿邪气内外相合,日久郁而化热,形成湿热之证[15]。临床实际中常使用糖皮质激素、胰岛素等,若从中医视角看待,此类药物属辛热助阳之品,具扶阳助气之效,长期应用可使阳气偏盛,滋生内热,形成湿热之证,是目前新的致病原因[16-17]。上述湿热相合邪气,易与肾结,辨证需识别准确。

2.1.2 气滞血瘀共存,转化互生 气滞血瘀阻碍肾脏气血周流,影响肾脏功能实现,如张从正言:“《内经》一书,惟以血液流通为贵。”认为血气本应畅通,一旦患病则血气壅滞。血与气相伴相行,相互为用,国医大师张大宁教授认为“血瘀”在本病演变过程中是最主要的病邪之一,贯穿疾病始终[18]。但血瘀来源与气滞关系密切,血气壅滞的原因离不开邪气的入侵,受邪气影响,阳气虚损,鼓动无力,血行可因之停滞。邪热侵入营血,血热互结,湿热日久,湿瘀互结,均可成血瘀之变。此外,肝气郁结,疏泄不利,血行可因之而滞塞;寒入于经,经脉拘急,血液凝涩不畅,亦可形成瘀血。气滞血瘀妨碍机体气血正常流转,损害肾脏经脉血络,同时影响功能发挥,日久导致衰竭之变。

2.1.3 浊邪废液留滞,正衰生变 浊邪指湿毒、浊毒、溺毒等,是以重、黏、厚、滞为主要特性的病理产物和致病因素。浊邪在慢性肾衰竭中的致病作用越来越受到重视[1],疾病后期,毒邪壅积,汗液不畅、二便不通,即浊阴、水湿失去排泄出路,困留日久而成浊邪。废浊之物留于体内,生毒生变侵害脏腑经络。肾主水,司二便,浊邪不排,首先伤肾,肾损则水道受阻,小便更难排泄,如此恶性往复其余脏腑皆受影响。废浊津液存留体内,具重浊黏腻特性,病人可感周身困倦沉重、口黏、纳差、大便溏稀。现代医学认为,疾病进展至此,水、电解质、酸碱代谢紊乱,毒素难以通过肾脏代谢,聚集体内,损伤其他脏器,导致多脏器衰竭。与张从正观点“轻则传久而自尽,颇甚则传久而难已”病理演变机制相契合。

2.2 重视攻邪是治疗要则

2.2.1 汗法可解表除湿,活血祛瘀 “所谓发表者,出汗是也”,汗法应作为祛邪三法之首,特征是具有疏散外邪的作用,故例如外治灸、蒸、渫、洗、熨、烙等,都应属于汗法,其用法非常广泛[19]。对于慢性肾病患者而言,病情恶化非一日之功,早期病邪多由外感六淫而来,故病邪并不深入。因此对于早期慢性肾病患者应用发散解表、祛湿除汗之法可收效明显,故提倡“早发现、早治疗”的原则对本病治疗意义重大。此治则与张从正“风寒湿暑之气,入于皮肤之间而未深,欲速去之,莫如发汗也”的理论相吻合。临床中近年多以汗法治疗慢肾衰的研究,均取得确切疗效[20-21]。此外,结合张从正“出血之与发汗,名虽异而实同”,意在活血破血能起到发泄散邪之功,因此亦可归于广义“汗法”范畴。血瘀贯穿慢肾衰始终,因此临床常见慢肾患者初因水肿来诊,可见舌面黯紫、舌下脉络迂曲,此时祛瘀,可畅一身气血,延缓邪气进展。

2.2.2 吐法可解毒除邪,调畅气机 经口而出的吐法在现今临床中应用较少,但吐法实际上更多体现的核心思想,即直接祛邪外出之意,而非狭义由口而出的涌吐。其重要性值得重新审视,张从正在前人基础上强调吐法,认为“一吐之中,变态无穷,屡用屡验,以至不疑”。现代医学中应用于慢肾衰患者的透析疗法,尤其是晚期患者,利用透析操作将毒素过滤排出,并且利用中药增强透析充分性[22-23],实际上即是“吐法”内核的延申,只要是“凡在上者,皆宜吐之”,只要将病邪排出,不应拘泥于形式。透析的使用,颇有吐法以快药峻剂尽一切手段解毒攻邪之意,可以使邪气尽除而存真气的同时重新整复全身气机。中医药与腹膜透析手段相结合可增强疗效,纠正透析过程中的不良反应,使得透析治疗过程更完整,效果更全面[24-25]。此即为吐法的现代应用,其中直接排出病邪之意,与古人传统吐法内涵一脉相承。

2.2.3 下法可泻下利尿,分清泌浊 “下者,推陈致新也”,适用于“寒湿固冷,热客于下焦,在下之病,可泄而出之”,通过涤荡机体的陈腐以达到邪去新生的目的。此法应用于慢性肾脏病的治疗,为历代医家推崇[26]。《素问·阴阳印象大论篇》曰“其下者,引而竭之”,强调病位在中下焦有形者,可因势利导,从前后二阴逐邪,故本法可用于寒、热、燥、湿诸邪与痰湿、瘀血、浊毒等互结之邪。慢性肾病后期脾肾等脏腑功能衰败,气化严重障碍,分清泌浊功能减退,水谷不化精微反为湿浊,津液不能蒸腾气化反为水湿,二便失司,水湿秽浊之邪不能排出体外,潴留体内,水湿与秽浊之邪互结为浊毒[27]。可使用本法因势利导特性,从下引邪而出,先去实邪,祛邪以存正。

3 以祛邪为手段,扶正为目的治疗慢性肾衰竭

张从正主张“先论攻邪,邪去而元气自复也”[28],擅长使用“汗、吐、下”三法,影响了后世对于祛邪治法的理解和应用。其理论“治病当论药攻”,通过主动“攻邪”使“邪去而元气自复”,在正邪交争、虚实夹杂的慢性肾病过程中具有借鉴意义。张从正在《内经》和《伤寒论》的基础上,对攻邪三法加以延伸和发展,丰富了应用情景,拓宽了适应条件。关于补虚之法,他认为“损有余乃所以补其不足”“不补之中有真补存焉”。以攻为补,邪气去而正气复即为补养之法,故补养正气应先以祛邪为基础,反对于无病之人滥投补药。邪未去而先投补,则往往会以粮资寇,反而助邪伤正[29];对“脉脱下虚,无积无邪”的虚证病人,方可议投补剂。对于患病之人,温补需用心细致,应根据患者病情投补,不能滥用。攻邪学说必须是辨证的、以攻邪达到补正的目的,攻补两法不可废一,并非以寒盖温,以攻统补。“祛邪补正”正是对这种思想的概括,邪气是核心问题,汗、吐、下三法对机体的治疗是整体与宏观的调节,攻与补辩证统一,补虚未必只用补剂。总结即为以攻为补,以通为补,以平为补。

祛邪补正法是基于张从正“辨病—辨证—辨症”体系总结所得。其开创的攻邪学派对后世医学的发展影响深远。张从正私淑弟子李子范,入室弟子麻九畴、常德等,他们继承总结、丰富发展了攻邪思想,在一定程度上为明清温病学派奠定了理论基础,指出了治疗方向。此法现今仍对临床治疗有一定的指导意义,张大宁教授遵从“肾虚血瘀”理论,运用“补肾活血排毒”法治疗慢肾衰患者疗效确切,指出“虚、瘀、毒”是慢性肾衰进展的关键[30]。马浩等[31]以发汗补正为法,运用麻黄、桂枝、细辛、生姜、炮附子等,辅助西药治疗慢性肾衰患者,获效确切。张琪教授将慢肾衰患者分三期辨治,认为在本病中后期当攻补兼用,以活血泻浊排毒为法,同时兼顾补肾健脾,以达阴阳平衡[32]。李秀英教授遵循“肾虚血瘀论和补肾活血法”“心—肾轴心系统学说”,从“郁”论治本病,采用疏肝理气、调血开郁之法,临床取得确切疗效[33]。各位现代医家治疗思路与方法之中仍可体现出攻邪补正思想,是张从正攻邪理论的延续,印证了该治法独特的生命力。

4 小结

慢性肾衰竭是以病程漫长、病情进展性加重为特点的难治性疾病,中医治疗本病历史悠久。本文基于“汗,吐、下”祛邪三法,基于其核心内涵,突破固有观念,客观提倡补益之道,融合开玄府逐邪气、吐之令其调达、下者推陈致新的理论框架,重视疏通表里内外,调畅经络气血,以达到邪气去而正气恢复的效果。“汗,吐、下”祛邪三法虽异,却殊途同归。施用补益法时应以客观态度,不妄进补,必要时可以采用攻补相合为施治手段,在包括慢性肾衰竭在内的多种疾病治疗中都有借鉴意义。