耳穴压豆缓解围手术期患者焦虑作用的Meta分析

黄媛， 胡佩欣， 钟淑琴， 周升凤， 丁美祝

（广州中医药大学第二附属医院消化内科，广东广州 510120）

手术是外科疾病的主要治疗方式。然而，由于对手术类型、手术方式、手术风险、经济负担等因素的顾虑，围手术期患者普遍存在焦虑、抑郁等不良情绪[1-2]，其中焦虑为较突出的情绪。研究[3]显示，围手术期患者焦虑的发生率可高达79%。焦虑不仅可影响手术顺利进行，还可导致患者术后出现明显的疼痛症状，对术后康复造成一定的影响。耳穴压豆为中医外治法之一，该疗法通过采用王不留行籽贴压于耳部相应穴位，达到疏通经络、防病治病的目的。耳穴压豆具有安全、方便、价格低、不良反应小等优势。目前关于耳穴压豆的研究多集中于单个病种或手术方式的研究，缺乏普遍性，且研究结果参差不齐。为突显中医外治法在围手术期的优势，本研究运用Meta 分析方法，对国内外相关文献进行分析比较，探讨耳穴压豆在围手术期患者焦虑情绪中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略 以“术前”“术后”“围手术期”“焦虑”“耳穴压豆”等为中文检索词， 以“perioperative period”“anxiety”“auricular point sticking”等为英文检索词，采用主题词与自由词结合的检索方法分别在中文数据库的中国知网、万方、维普、中国生物医学文献数据库，以及英文数据库PubMed、the Cochrane Library、EMbase、Joanna Briggs Institute（JBI）、Wed of Science 中进行文献检索。另外，通过Google Scholar、必应学术、百度学术、已纳入文献的参考文献等途径补充文献。检索时限为各库建库时间至2022 年2 月。

1.2 文献纳入与排除标准 纳入的文献符合以下标准：①纳入文献所采用的研究类型为前瞻性随机对照的临床研究；②纳入文献的焦虑患者的诊断参照《中国精神障碍分类与诊断标准》第3 版[4]中对广泛性焦虑障碍的诊断标准，即有焦虑症但不符合《ICD-10 精神与行为障碍分类》[5]中的焦虑障碍诊断标准；③纳入文献的患者年龄≥18 岁，为择期围手术期焦虑情绪患者；④对照组的治疗措施为围手术期常规护理（如入院宣教、术前术后用药指导、饮食宣教和术后功能锻炼指导等），干预组在常规护理基础上增加耳穴压豆；⑤主要结局指标包括焦虑自评量表（Self-rating Anxiety Scale，SAS）评分、汉密尔顿焦虑量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）评分，次要结局指标涉及生命体征如心率、血压等。

排除以下文献：①耳穴压豆非主要干预措施；②文献患者为精神疾病障碍患者；③重复发表的文献；④仅报告研究计划的文献；⑤数据不完整以及数据描述不详的文献；⑥因数据库限制无法提供全文下载且无法联系到作者的文献。

1.3 文献资料提取 根据上述纳入和排除标准，由2名研究者分别进行文献的检索和筛选。2名研究者将各自的筛选结果进行比对，如遇分歧则请第3名研究者进行仲裁，最终达成一致。研究者按照统一的资料提取表提取以下资料：出版年份、研究者、样本量、研究对象、平均年龄、性别、对照组措施（对照组的治疗措施）、干预措施（干预组在对照组基础上所采用的措施）及结局指标。

1.4 文献质量评价 采用Cochrane 系统评价手册（5.1.0版）中的偏倚风险评估工具[6]。文献质量评价包括随机序列的产生、分配隐藏、对研究者和（或）受试者施盲、对研究结果评价者施盲、结局数据的完整性、选择性报道、其他偏倚等7个偏倚风险项目，每个项目均采用“低度偏倚风险”“偏倚风险不确定”和“高度偏倚风险”3个程度进行评价。由2 名研究者单独进行评价，比对评价结果，如遇分歧则请第3 名研究者再次评价，最终达成一致。

1.5 统计方法 采用EndNote X7软件进行文献筛选，利用Review Manager 5.3 进行数据统计分析。计数资料用比值比（odds ratio，OR）及其95%可信区间（CI）表示，计量资料采用均数差（mean difference，MD）及其95%CI 作为指标，分析其统计量。若研究结果间存在明显异质性（P≤0.05，I2≥50%），采用随机效应模型进行分析；反之，采用固定效应模型进行分析。对异质性大的结果进行异质性探讨和亚组分析。通过逐一剔除纳入文献进行敏感性分析，以评估每个剔除文献对总体结果的影响；若去除某篇文献后异质性不发生改变则认为合并结果稳定，反之则认为合并结果不稳定。绘制倒漏斗图以直观评估纳入文献的发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索及筛选结果 按照检索策略初步检索得到相关文献453篇，根据纳入和排除标准筛选后，最终纳入12 项研究[7-18]，其中英文文献1 篇，中文文献11 篇。耳穴压豆缓解围手术期患者焦虑作用的文献筛选流程及结果见图1。

图1 耳穴压豆缓解围手术期患者焦虑作用的文献筛选流程及结果Figure 1 Flow chart of literature screening and results for the studies of auricular point seed-pressing therapy in relieving anxiety of patients in peri-operative period

2.2 纳入文献的特征 12项研究[7-18]共纳入954例围手术期患者，年龄为30 ～75 岁，平均年龄均大于18 岁，样本量介于50～160 例，均报告组间患者在年龄、性别、病程及病情严重程度的差异无统计学意义，具有可比性。纳入文献基本特征见表1。

表1 耳穴压豆缓解围手术期患者焦虑作用的纳入文献的基本特征Table 1 General data of the included studies of auricular point seed-pressing therapy in relieving anxiety of patients in perioperative period

2.3 纳入文献的偏倚风险评估 所纳入的研究均提及“随机分组”，其中 6 项研究[10-11，14，16-18]通过“随机数字表”产生随机序列。1项研究[12]对研究评价者施盲，其余研究均未报告是否施盲。4 项研究[8-9，11-12]报告治疗过程中有无失访，其余研究均未描述失访人数，但招募人数和结局指标检测人数相同，数据完整性较好。所有研究均未提及选择性报告和其他偏倚。纳入文献的偏倚风险评估结果见图2、图3。

图2 纳入的耳穴压豆缓解围手术期患者焦虑研究的总体文献偏倚风险评估结果Figure 2 Results for the risk of bias assessment of the overall included studies of auricular point seed-pressing therapy in relieving anxiety of patients in perioperative period

图3 耳穴压豆缓解围手术期患者焦虑的各项纳入研究的偏倚风险评估结果Figure 3 Results for the risk of bias assessment of each included study of auricular point seed-pressing therapy in relieving anxiety of patients in perioperative period

2.4 Meta分析结果

2.4.1 耳穴压豆对围手术期患者SAS 评分的影 响 7 项研究[7-8，10-11，14-15，18]报道了 SAS 评分，异质性检验显示I2=89%，P＜0.000 01，提示纳入研究的文献异质性较大，故选取随机效应模型进行分析。Meta 分析结果显示，干预组SAS 评分低于对照组[MD =-6.05，95%CI（-7.96，-4.15），Z=6.24，P＜0.000 01]，差异有统计学意义。两组对SAS评分影响的分析结果见图4。

图4 耳穴压豆对围手术期患者SAS评分影响的森林图Figure 4 Forest plot of the effect of auricular point seed-pressing therapy on SAS scores of patients in perioperative period

结合临床专业分析，分别从手术类型、干预时间、穴位数量探讨SAS 评分的异质性来源。分析结果提示，异质性来源主要是有无术前健康宣教。对SAS 评分的亚组分析结果显示，耳穴压豆联合术前健康宣教的干预组SAS 评分低于对照组[MD =-7.73，95%CI（-8.79，-6.66），Z= 14.26，P＜0.000 01]，差异有统计学意义；耳穴压豆无术前健康宣教的干预组SAS 评分亦低于对照组[MD =-3.48，95%CI（-4.58，-2.38），Z= 6.19，P＜0.000 01]，差异有统计学意义。对SAS 评分的亚组分析结果见图5。

图5 耳穴压豆对围手术期患者SAS评分影响的亚组分析森林图Figure 5 Forest plot of the subgroup analysis of the effect of auricular point seed-pressing therapy on SAS scores of patients in perioperative period

2.4.2 耳穴压豆对围手术期患者HAMA 评分的影响 4项研究[9，13，16-17]报道了HAMA评分，异质性检验显示I2=95%，P＜0.000 01，提示纳入研究的文献异质性较大，故选取随机效应模型进行分析。Meta 分析结果显示，干预组HAMA 评分低于对照组，差异有统计学意义[MD = -3.26，95%CI（-6.39，-0.12），Z=2.04，P=0.04]。两组对HAMA评分影响的分析结果见图6。

图6 耳穴压豆对围手术期患者HAMA评分影响的森林图Figure 6 Forest plot of the effect of auricular point seed-pressing therapy on HAMA scores of patients in perioperative period

结合临床专业分析，分析得出HAMA 评分的异质性来源主要是有无术前健康宣教。亚组分析结果显示，耳穴压豆联合术前健康宣教的干预组HAMA 评分低于对照组[MD = -5.77，95%CI（-6.60，-4.94），Z= 13.66，P＜0.000 01]，差异有统计学意义。耳穴压豆无术前健康宣教的干预组HAMA 评分亦低于对照组[MD =-1.70，95%CI（-2.79，-0.62），Z=3.08，P=0.002]，差异有统计学意义。对HAMA评分的亚组分析结果见图7。

图7 耳穴压豆对围手术期患者HAMA评分影响的亚组分析森林图Figure 7 Forest plot of the subgroup analysis of the effect of auricular point seed-pressing therapy on HAMA scores of patients in perioperative period

2.4.3 耳穴压豆对围手术期患者生命体征情况的影响分析 5 项研究[7-8，11-12，14]报道了心率（HR）结果，异质性检验显示I2= 54%，P= 0.07，处于可接受范围，故采用随机效应模型进行分析。Meta 分析结果显示，干预组心率低于对照组[MD=-6.79，95%CI（-9.35，-4.24），Z= 5.21，P＜0.000 1]，差异有统计学意义。结果见图8。

图8 耳穴压豆对围手术期患者心率影响的森林图Figure 8 Forest plot of the effect of auricular point seed-pressing therapy on heart rate of patients in perioperative period

4项研究[7-8，11-12]报道了收缩压（SBP），异质性检验显示I2=0%，P=0.76，故采用固定效应模型进行分析。Meta 分析结果显示，干预组收缩压低于对照组，差异有统计学意义[MD = -6.45，95%CI（-7.84，-5.07），Z=9.12，P＜0.000 01]。结果见图9。

图9 耳穴压豆对围手术期患者收缩压影响的森林图Figure 9 Forest plot of the effect of auricular point seed-pressing therapy on systolic blood pressure of patients in perioperative period

3项研究[8，11-12]报道了舒张压（DBP），异质性检验显示I2= 50%，P= 0.14，处于可接受范围，故采用随机效应模型进行分析。Meta 分析结果显示，干预组舒张压低于对照组，差异有统计学意义[MD=-2.71，95%CI（-5.29，-0.12），Z=2.05，P=0.04]。结果见图10。

图10 耳穴压豆对围手术期患者舒张压影响的森林图Figure 10 Forest plot of the effect of auricular point seed-pressing therapy on diastolic blood pressure of patients in perioperative period

2.5 敏感性分析 通过改变模型、去除最小权重及最大权重、对纳入研究的任意一篇文献进行剔除，其结果改变甚微。因此，可认为本研究的结果比较稳定，基本可靠。

2.6 发表偏倚分析 基于SAS 评分进行漏斗图分析，结果显示，纳入研究在漏斗两侧分布较为集中，提示发表偏倚存在的可能性不大。结果见图11。

图11 耳穴压豆缓解围手术期患者焦虑作用研究的发表偏倚分析Figure 11 Analysis results for publication bias of the studies of auricular point seed-pressing therapy in relieving anxiety of patients in perioperative period

3 讨论

外科手术作为一种疗效确切的救治方法，在疾病治疗中发挥着不可替代的作用。手术疗法可成为一种强烈的心理应激原，不仅可导致患者外显行为和生理的应激变化，也常导致患者产生以焦虑情绪为代表的心理应激反应，而当应激反应过于强烈时，将会严重影响手术和麻醉的顺利进行以及术后患者的康复等。围手术期患者最常见的不良情绪主要是惊恐及焦虑。情志因素对围手术期患者病情进展及预后具有重要影响。中医认为，思伤脾，而脾属土，位于中焦，为气机升降之枢纽。 若患者思虑过度，气结聚而不得发越，当升者不升，当降者不降，脾脏不能向全身输布水谷精微，五脏皆受害，则会导致患者术后康复缓慢。此外，《素问·举痛论》言：“惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣”。心主血脉与神明，若患者惊恐过度，则易导致血脉气机逆乱、运行无序，无法正常调节血液循环，从而导致血压不稳、呼吸急促、心率加快、心律不齐等不良后果。因此，在围手术期对患者的焦虑情绪进行评价并进行有效干预意义重大。

目前，针对围手术期焦虑除了可采用药物干预外，中医外治法在情志护理方面也逐渐发挥着重要作用。耳穴压豆作为常用的中医外治法之一，常采用王不留行籽作为压丸，作用于耳部穴位，达到疏通经络、防病治病的目的。耳穴压豆具有简、便、廉、验的优点。《灵枢·口问》认为，“耳者，宗脉之所聚也”，即耳穴能反映脏腑的状态，刺激耳穴，具有疏通经脉、调畅气机的作用。现代医学认为，耳部有非常丰富的血管和密集的神经网络，适当地刺激穴位可有效改善机体器官功能，从而改善临床治疗效果[19]。在缓解围手术期患者焦虑情绪方面，耳穴压豆常用的穴位有心、肝、肾、神门、交感、皮质下等。心藏神，君主之官，五脏六腑之大主，耳穴“心”能养血生脉、益心安神；肝藏魂，耳穴“肝”能养血平肝，疏郁缓急；肾藏志，开窍于耳，肾之精气充盛则脑髓充而精力旺盛，记忆力强，耳穴“肾”有益精气、壮肾阳的功效；神门、交感和皮质下诸穴具有宁心、镇静、安神的作用，且交感具有镇痛的作用。多个穴位进行压豆刺激能发挥协同效果，达到改善焦虑情绪的作用。此外，研究表明，耳穴压豆刺激可以促进松果体褪黑素的分泌，而褪黑素能作用于人体内分泌系统，调节植物神经，达到缓解紧张的作用。

本研究系统评价了耳穴压豆对围手术期患者焦虑情况和生命体征的影响。焦虑自评量表（SAS）评分和汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分是评定焦虑的主要指标。本研究结果显示，干预组的SAS 评分和HAMA 评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），表明耳穴压豆对降低围手术期患者焦虑程度有积极作用。此外，本研究的异质性来源主要是术前是否进行健康宣教；亚组分析结果提示，术前健康宣教可增加患者对疾病的认识，让患者了解围手术期的整个流程，有助于减轻患者的焦虑情况。焦虑患者往往伴有明显的生命体征方面的变化，而心率和血压能较客观地反映患者当时的焦虑情况。本研究结果显示，干预组的心率、收缩压和舒张压明显低于对照组，且异质性较少，结果较为可信。 Meta 分析结果提示，耳穴压豆能有效缓解围手术期患者的焦虑情绪，可为围手术期焦虑患者提供一种有效的中医外治法。

本Meta 分析中，纳入的研究大部分未描述分配隐藏及盲法，这可能导致潜在的选择偏倚、实施偏倚和测量偏倚；由于符合纳入标准的文献不多，本研究未考虑纳入文献的手术类型、干预的时机和持续时间及干预频率的一致性，可能导致检验效能偏低，且增大异质性。此外，部分指标因评估工具不同，无法将数据进行合并分析，一定程度上影响了结果的可信度。以上原因均可使结果的论证强度受到一定影响。此外，今后在开展耳穴压豆研究时，可针对不同手术类型、围手术期不同阶段，辨证选穴，以形成个体化的精准治疗方案。