基于正念干预对放化疗癌症病人负性情绪及疲乏程度影响的Meta分析

李 萍，韩谭倩，张振龙，韩 梅

2018 年全球癌症新发例数为1 810万例，死亡约955万例[1]，预计2040年全球癌症新发病例将达到2 700万例[2]。研究表明，与未接受放疗和(或)化疗(以下简称“放化疗”)病人相比，接受放化疗的癌症病人焦虑、抑郁发生率均增高[3-4]。癌因性疲乏(cancer-related fatigue,CRF)是病人在经历肿瘤或肿瘤治疗过程中所出现的主观感受,癌症病人疲乏发生率为52%，放化疗是其危险因素之一[5]。为缓解负性情绪及疲乏症状,62.9%的癌症病人会选择补充和代替医学(CACM)中的某种干预方式[6]，正念干预即为其中一种。正念强调注重当下的体验和感受，对当下的体验和感受保持积极的、接纳的、不批判的态度[7-8]。完善的正念干预主要包括正念减压疗法、正念认知疗法、接受承诺疗法等[9]。除正念减压和正念认知疗法外，其他正念干预疗法因包含非正念治疗成分，导致评价时很难将治疗效果具体归因于正念[10]。目前，虽已有学者对于正念干预疗法是否可改善癌症病人焦虑、抑郁及疲乏水平进行了分析[11-12]，但纳入分析的研究人群较宽泛，尚未有针对正念干预对接受放化疗癌症病人焦虑、抑郁、疲乏水平影响的Meta分析。因此，本研究为分析正念干预是否可改善接受放化疗癌症病人焦虑、抑郁情绪及疲乏水平，探讨不同干预时间及不同癌症类型是否可对干预效果产生影响，从而为今后对接受放化疗的癌症病人提供更加科学、有效的正念干预护理。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准 ①研究对象年龄≥18岁，已明确诊断为癌症且已完成或正在接受放疗和(或)化疗病人；②干预措施：观察组采用正念干预联合常规护理，对照组仅采用常规护理或其他护理方式；③结局指标：焦虑、抑郁、疲乏评分，纳入研究至少包含其中2项结局指标；④研究类型：均为随机对照研究(RCT)。

1.1.2 排除标准 ①与本研究目的不相关文献及重复发表文献；②系统评价、Meta分析、会议及病例报道；③经评价后质量较低文献；④研究未完成以及无法获取完整数据的文献。

1.2 文献检索策略 检索PubMed、Web of Science、Cochrane、Embase、中国知网、万方、维普(VIP)、中国生物医学数据库，检索时间为建库至2022年6月。英文检索式:mindfulness/mindfulness-based intervention/mindfulness based stress reduction和neoplasms*/cancer*/tumor*/malignant neoplasm*/malignancy*和anxiety/depression/fatigue和randomized controlled trial。中文检索式：正念/正念减压/正念训练和癌症/肿瘤/癌/瘤，并在检索时对文献类别进行了设置。以PubMed数据库为例：(mindfulness[Mesh]OR mindfulness-based intervention OR mindfulness-based stress reduction OR mindfulness intervention)AND(neoplasms*[Mesh]OR cancer* OR tumor* OR malignant neoplasm*OR malignancy*) AND (anxiety OR depression OR fatigue) AND (randomized controlled trial)。

1.3 文献筛选和资料提取 应用EndNote X 9.1软件进行文献管理。2名研究者独立完成文献筛选与数据提取，如有分歧2名研究者进行商讨，商讨未果加入第三名研究者探讨分析。

1.4 统计学方法 应用RevMan 5.4.1软件进行数据分析。本次分析数据均为连续型变量，文献评价量表不同，选择标准化均数差(standard mean difference，SMD)及95%CI表示，反之则用加权均数差(mean difference,MD)及95%CI。根据I2值判断研究间的异质性。若P>0.10、I2<50%时采用固定效应模型(fixed effect model,FE)。若P≤0.10、I2≥50%时，采用随机效应模型(random effect model,RE)，应用亚组分析探讨异质性来源。

2 结果

2.1 文献检索结果 共检索文献2 806篇，中文596篇，英文2 210篇。进行初筛、复筛、质量评级后最终纳入文献15篇，其中英文6篇、中文9篇，均为RCT。文献筛选流程图见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 文献质量评价及基本信息 采用Cochrane偏倚风险评估工具[13]对纳入文献的真实性进行评价，并对文献信息进行提取。文献质量评价见表1、纳入文献基本信息见表2。

表1 文献质量评价

表2 纳入文献基本信息

2.3 Meta分析结果

2.3.1 正念干预对放化疗癌症病人焦虑水平的影响 本研究中有13篇[14-17，19-27]报告了正念干预疗法对改善放化疗癌症病人焦虑情绪的作用。结果显示研究间异质性强(P<0.000 1,I2=72%)，选择随机效应模型进行分析。结果显示，观察组病人焦虑情绪明显改善，两组病人焦虑评分比较差异有统计学意义[SMD=-1.03,95%CI(-1.26,-0.81),P<0.000 01]，详见表3。3项[14，18，27]研究报道了正念干预后放化疗癌症病人焦虑情绪随访结果，合并分析显示，两组比较差异无统计学意义，见表4。

2.3.2 正念干预对放化疗癌症病人抑郁水平的影响 所纳入15篇文献[14-28]均对正念干预后放化疗癌症病人抑郁水平进行了报告。结果显示研究间异质性强(P<0.000 01,I2=93%)，选择随机效应模型进行分析。接受正念干预的观察组病人抑郁得分显著低于对照组，差异有统计学意义[SMD=-1.25,95%CI(-1.67,-0.82),P<0.000 01]，详见表3。结果显示，仅在3个月随访时两组病人抑郁水平比较差异有统计学意义[SMD=-1.31,95%CI(-2.38,-0.24),P=0.02]，见表4。

2.3.3 正念干预对放化疗癌症病人疲乏水平的影响 8篇[14,17-18,20,23,26-28]文献对放化疗癌症病人正念干预后疲乏水平进行了报告。结果显示研究间异质性强(P<0.000 01,I2=95%)，选择随机效应模型进行分析，合并分析后显示与对照组相比，观察组病人疲乏症状明显改善，差异有统计学意义[SMD=-1.06,95%CI(-1.79,-0.33),P=0.005]，见表3。通过对随访后病人疲乏水平分析发现，观察组疲乏水平未见明显改善，组间比较差异无统计学意义，见表4。

表3 正念干预对病人负性情绪及疲乏水平影响的Meta分析结果

表4 正念干预后病人负性情绪及疲乏水平随访结果Meta分析

2.4 亚组分析

2.4.1 不同干预时间焦虑、抑郁、疲乏水平分析(见表5)

表5 不同干预时间亚组分析

2.4.2 不同癌症类型焦虑、抑郁、疲乏水平分析(见表6)

表6 不同癌症类型亚组分析

2.5 敏感性分析 采用逐一剔除文献的方法对各研究指标进行敏感性分析，结果显示焦虑指标去除一项研究[20]后异质性明显降低，结果稳定性较差。抑郁、疲乏指标异质性未见明显改变，结果稳健可靠。

2.6 发表偏倚 本研究以焦虑作为结局指标进行发表偏倚分析。漏斗图显示，纳入研究分布较均匀，个别研究散落，可能存在轻度发表偏倚。

图2 漏斗图

3 讨论

3.1 纳入文献质量分析 本研究共纳入15项研究，均为RCT，研究报告数据完整。经评价后3项[14-15，27]质量等级为A级，其中2项研究虽未对结果测量者实施盲法，但经阅读文献及讨论后认为结果受其偏倚影响较小。其他12项研究中除Bower等[28]研究之外，均对随机分组方法进行了描述，因研究设计不同多数研究未对分配隐藏和(或)盲法进行描述，因此等级评价均为B级。总体而言，本研究整体纳入文献质量中等，研究结果可信，具有一定参考价值。

3.2 结果分析

3.2.1 正念干预可改善放化疗癌症病人焦虑、抑郁水平 癌症病人除要接受因疾病本身带来的痛苦外，在治疗过程中还会导致疲乏、焦虑、抑郁等一系列症状群的出现[25，29-31]。本研究结果显示，正念干预与常规护理相比可有效改善接受放化疗癌症病人的焦虑、抑郁情绪，与Xunlin等[32]的Meta分析结果一致。分析原因可能与正念训练可增加大脑左侧脑岛叶、右侧杏仁核、右侧海马体和双侧尾状体血流量，同时使负责注意和情绪的脑区，如前额叶皮质、扣带回、海马体等结构及功能发生改变，从而提高个体情绪调节能力，减少负性情绪产生有关[33-34]。基于正念的干预使个人能保持对当下的意识，脱离不健康的信念、思想或情绪，强调以接纳的态度观察内在体验和行为，这种接纳的态度并不是对当前环境和痛苦的被动顺从或对抗，而是学会面对并与其和谐相处，引导病人产生积极的认知行为，纠正认知偏差，提高自我意识水平，消除负性情绪[35]。为验证正念干预对长期缓解放化疗癌症病人负性情绪是否有效，将报告随访结果的研究根据不同随访时间进行合并分析，分析结果显示，干预后3个月和6个月的随访中，正念干预对病人焦虑症状的缓解并未表现出积极作用，对抑郁水平的缓解仅在3个月随访时发挥作用，此研究结果与Zhang等[36-37]的研究结果不相同，其原因可能与研究间纳入人群存在差异有关。本研究纳入人群均为已完成或正在接受化疗的癌症病人，与其他癌症幸存者相比，此类病人所承受的痛苦更多，焦虑、抑郁症状更加明显，持续时间更长且不易被改善[31]。亚组分析显示，放化疗癌症病人焦虑、抑郁情绪缓解未受不同干预时长影响，抑郁情绪改善因不同癌症类型而出现差异，原因可能与白血病病人与纳入研究中其他癌症类型病人相比其化疗时间更长、次数更多导致其抑郁程度更重有关。化疗次数是影响癌症病人症状群严重程度的重要因素[31]。

3.2.2 正念干预可改善癌症放化疗病人疲乏水平 Meta分析结果表明，接受放化疗的癌症病人进行正念干预后疲乏水平得分明显低于对照组，与Kim等[38]研究结果一致。研究中Lu等[17]的分析结果虽显示观察组病人在接受正念干预后疲乏水平与对照组相比并未降低，但在反复阅读文章后发现，导致该结果的原因可能因该研究观察组疲乏水平基线明显高于对照组，经干预后观察组得分虽有所降低但仍处于较高水平。亚组分析结果显示，放化疗病人疲乏水平的改善并未因正念干预时间不同而产生差异。导致癌症病人出现疲乏的众多因素中，疼痛是导致癌症病人出现疲乏症状的关键因素[39]。正念干预训练通过改变大脑对疼痛刺激的认知和评价，提高癌症病人对疼痛的接纳程度，刺激神经系统和内分泌系统细胞因子分泌增加以及改善抑郁症状，使癌症病人的疲乏症状相对改善[40-41]。癌症病人疲乏症状一旦出现可持续数年，并通过干扰日常活动对病人生活质量产生相当大的影响[42]。为证实正念干预对于缓解放化疗癌症病人的疲乏症状是否具有长期效果，将报告随访的3项[14，27-28]研究纳入分析，结果显示正念干预对于癌症病人疲乏症状长期(<6个月)缓解不具有显著性，本研究结果与Johns等[43]的研究结果不一致。由于纳入文献中进行随访的研究较少，分析时具有一定局限性，因此对本研究结果解释需谨慎。希望在今后研究中，对接受正念干预的放化疗癌症病人疲乏症状的随访研究者能够加强关注，同时对于较长时间的随访(>6个月)进行进一步研究，制定出具有长期作用效果的正念干预方案。

4 小结

本研究表明，正念干预可改善已完成或正在接受放疗和(或)化疗癌症病人的焦虑、抑郁情绪及疲乏水平，接受放化疗的癌症病人可将正念干预疗法作为治疗过程中寻求补充治疗的选择。目前对于正念干预效果的研究多关注于干预的短期效果，对于长期效果关注得较少，同时研究多采用面对面线下干预方式，但因临床护士工作繁重，人力资源有限，使治疗间歇期居家癌症病人很难得到专业、有效的训练支持。今后研究可加强对正念干预长期效果的关注，积极探索基于网络的正念干预新模式。

5 局限性

此次研究存在一定局限性：①本研究对纳入文献的结局指标(均为均数标准差)进行限定，导致部分文献未能被纳入；②研究间结局指标评价工具不同，可能会影响其异质性；③仅检索公开发表的中英文文献；④纳入研究多为单中心、小样本RCT，文献质量中等，建议今后多进行大样本、多中心、高质量RCT，进一步提高分析结果可靠性。