多学科团队协作模式对青年乳腺癌病人乳房切除术后疼痛综合征的影响

2023-03-16张俊，杨佳，李苗

循证护理 2023年5期

张俊，杨佳，李苗

1.山西省汾阳医院，山西 032200;2.山西医科大学汾阳医院

乳腺癌作为我国女性最常见的癌症[1]，其发病群体逐渐年轻化[2]。随着现代临床科学技术的不断发展，乳腺癌治疗方式逐渐多样化[3]，但手术治疗仍为最有效的治疗手段[4]，也正是由于手术等原因，会造成病人术后疼痛感[5]。乳房切除术后疼痛综合征(post-mastectomy pain syndrome，PMPS)[6]，又称乳腺癌术后疼痛综合征[7]，表现为灼烧痛、麻木、刺痛或针刺感[8]，可持续3个月以上，发作期可占日常生活50%的时间，对整体生命质量产生显著的负面影响[9]。现有研究报道,20%～68%的乳腺癌术后病人存在此综合征，由于青年病人神经敏感性相对较高，对疼痛更加敏感[5]，因此表现人群多聚集在青年女性[10]。青年正处于事业家庭发展的关键节点，所以解决青年病人术后疼痛问题至关重要。目前，临床乳房切除术后疼痛综合征管理多以药物治疗[6,11]为主，但临床发现治疗效果并不理想[12]。我国最新肿瘤病人围术期疼痛管理专家共识[13]推荐，以多学科模式镇痛为原则进行疼痛管理。多学科团队(multi-disciplinary team，MDT)模式指由2个以上不同学科人员共同参与，针对病人病情，协同制定具有合理性、针对性及有效性的治疗方案，可实现病人疾病管理由单学科向多学科的跨越[14]。既往研究较多关注乳腺癌术后病人的短期疼痛管理，但对乳房切除术后慢性疼痛的管理尚缺乏实证。因此，本研究拟将多学科团队协作模式应用于青年病人乳房切除术后疼痛综合征，为临床乳房切除术后疼痛综合征管理提供更多参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法选取山西省某三级甲等医院乳腺癌术后化疗的病人为研究对象。采用两样本均数计算公式n1=n2=2[(μα+μβ)б/δ]2估算样本量，通过查阅文献及预实验结果得出δ=2.8，б=2.0，在α=0.05，β=0.10的检验水准下，考虑10%的丢失量，每组样本量约47例。纳入标准：①年龄18～44岁[15]；②符合乳房切除术后疼痛综合征分类的任1种类型[16]；③术后化疗剩余3个周期以上；④18.5 kg/m2≤体质指数<24.0 kg/m2[17]。排除标准：①沟通交流障碍者；②伴术前及其他疾病疼痛者；③伴其他重大器官衰竭、精神心理障碍者。本研究连续干预病人3个化疗周期，为确保两组研究对象间无相互影响，按病人返院化疗时间顺序将2021年1月—2021年5月47例术后化疗病人作为对照组，2021年8月—2021年12月47例术后化疗病人作为观察组。研究过程中对照组中1例因个人原因退出，1例因病情恶化退出；观察组中1例因病情恶化退出研究。最终，对照组45例、观察组46例病人完成了本研究，两组性别、年龄、肿瘤分期等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性，详见表1。本研究已经本医院伦理委员会批准，且与病人及家属均签署知情同意书。

表1 两组一般资料比较

1.2 研究方法

对照组实施常规护理模式，由主治医生询问病人疼痛情况，做出治疗决策；护士落实常规护理，包括指导病人遵医嘱正确用药、合理饮食、适度锻炼、告知常见的疼痛缓解技巧、出院时发放健康宣传手册。观察组实施多学科团队协作模式，详见图1。

图1 多学科团队协作模式图

1.2.1 组建多学科团队小组

由1名乳腺外科护士长、1名乳腺外科医师、1名康复治疗师、1名营养师、1名心理治疗师、1名中医医师及2名专科护士组成。护士长为小组组长，负责整个干预过程的质量控制及组织协调工作。依据乳房切除术后疼痛综合征相关知识、成人手术后疼痛处理专家共识[18]、我国肿瘤病人围术期疼痛管理专家共识(2020版)[13]、多学科协作有关知识制定培训计划，由护士长组织小组成员进行为期8个课时的讨论学习，要求全员掌握培训内容。

1.2.2 建立病人疼痛档案

包括病人姓名、疼痛发生时间、疼痛部位、性质、强度、疼痛处理方法、用药情况、止痛效果、有无不良反应等。入院时档案内容由专科护士记录，固定放于护理站。

1.2.3 院内管理

1.2.3.1 全面疼痛教育，提高疼痛认知

病人返院，由专科护士在床旁对病人进行疼痛相关知识宣教，包括乳腺切除术后疼痛综合征常见原因、常见用药及药物不良反应、疼痛对机体不良影响、疼痛评估方法、自我缓解疼痛技巧及疼痛数字评定量表(NRS)使用方法等，细心回答病人提出的疑问，指导病人准确表达自身疼痛特点，早期识别药物常见不良反应。

1.2.3.2 小组联动指导，规范疼痛管理

参考病人主诉、个体疼痛接受能力及NRS得分，小组成员讨论对病人进行疼痛管理。①专科护士协助病人更换体位，给予冰袋或降温贴等物理措施降温，进行各项护理操作时轻柔，避免造成二次刺激，密切观察伤口情况，指导病人有效缓解疼痛，如闭目养神、用鼻深呼吸、听音乐、转移注意力等。②康复治疗师在病人病情允许的情况下，鼓励病人继续加强患肢功能锻炼，进行乳腺癌术后康复功能锻炼操，每日上午、下午各1次，每次15 min，增强患肢肩关节肌肉力量，解除关节挛缩，预防病人淋巴水肿；对于疼痛症状明显的病人，局部制动减轻病人疼痛，给予病人辅助器械进行必要的被动功能锻炼。③心理治疗师结合病人个体疼痛接受能力及认知水平，对病人现存的心理问题及预后进行个性化指导，如采用心理话疗或药物等减轻病人心因性疼痛，及时发现可能诱发和缓解疼痛的各种因素。④营养师考虑病人血糖、血脂、血压及电解质等基础情况，动态评估病人营养状况，指导病人选择合适的饮食搭配，以增强病人机体抵抗力和改善用药引起的营养不良、便秘等症状。如除医院治疗饮食外，还可选择枣米粥、核桃芝麻粥等给病人补气血的同时开胃。⑤多学科团队小组评估病人情况后进行治疗决策，商讨是否进一步对用药时间、种类及剂量进行调整。⑥中医医师考虑病人服用西药情况，给病人搭配最佳的中医疗法加速疼痛症状缓解，如部分病人进行皮肤敏感试验后，在相应穴位滴精油点揉法与揉法按摩、泥灸或针刺治疗等。⑦专科护士全程观察病人疼痛变化及治疗不良反应，并及时汇报情况。

1.2.3.3 院外随访

病人化疗结束出院前，小组对病人疼痛及临床情况进行详细评估，考虑病人院外实际情况展开组内讨论，制定个性化用药、饮食、康复运动等院外计划。出院后，依托“粉红丝带”微信群，由专科随访护士对病人进行微信随访，小组成员均可查看群内容，病人可随时反馈自身情况，有疑惑时专科随访护士会详细解答，如病人仍不理解，可单独一对一视频咨询。

1.3 评价指标

干预前和干预3个化疗周期后与病人面对面进行量表评定，采用由专科护士提问及解释、病人回答的方式进行测评，在初次干预前和病人每次返院化疗时，采用NRS评估病人的疼痛情况，取3次返院化疗时NRS得分的平均值；在初次干预前和干预3个化疗周期后，采用乳腺癌病人生命质量测定量表(FACT-B)评估病人生命质量，共2次。

1.3.1 疼痛

采用NRS[19]评估两组的疼痛情况[20]，有研究证实其具有良好的心理计量特性[21]。NRS是将一条直线平均分成10份，用数字0～10表示疼痛的程度，由病人指出能代表其疼痛强度的数字，数字越大，表明疼痛感越强。

1.3.2 生命质量

采用FACT-B评价两组生命质量，该量表由万崇华等[22]修订，已被证实具有良好的信效度、反应度及可行性。包括测量癌症病人共性的一般量表(FACT)和乳腺癌的子量表(BCS)2个分量表，分为生理状况、社会/家庭状况、情感状况、功能状况及附加关注5个领域，共36个条目。采用Likert 5级评分法：一点也不、有一点、有些、相当及非常分别计0分、1分、2分、3分、4分，总分0～144分，得分越高，表明病人生命质量越高。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 生命质量(见表2)

表2 两组干预前后FACT-B得分比较单位：分

2.2 疼痛(见表3)

表3 两组干预前后NRS评分比较单位：分

3 讨论

3.1 多学科团队协作模式有利于减轻青年乳腺癌病人乳房切除术后疼痛症状

乳房切除术后疼痛综合征作为术后疼痛的一种，主要表现为前胸、腋窝、上臂及肩部的慢性、持续性疼痛[23]。Macdonald等[10]调查发现,随着年龄的增大，病人疼痛发生率呈下降趋势，其中50岁以下女性疼痛发生率最高，为90%，可见青年病人人群中疼痛综合征问题尤为突出。本研究结果显示，干预后观察组NRS评分低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)，表明多学科团队协作模式可帮助减轻青年病人乳房切除术后疼痛综合征，与郭欣等[24]的研究结果一致，认为医护团队作为疼痛管理的主要人员，在病人术后疼痛中发挥着重要的作用。疼痛作为一种复杂的主观体验，不仅与病人的生理损伤有关，而且与病人认知、情绪、注意力、运动、休息等因素密切相关[25]。多学科团队小组分工合作，通过疼痛教育提高病人认知水平，根据病人疼痛程度给予规范疼痛护理流程，加之系统的联动指导及院外疼痛随访，很大程度上缓解了病人疼痛程度。多学科团队小组定期召开组会，在加强医-护-患沟通的同时结合多学科人员，不仅对病人各方面细节做到了充分考虑，也可让病人在疼痛评估讨论中得到启发，敢于理性对待疼痛综合征。多学科团队中融合了中西医结合的元素，在常规治疗基础上通过中医技术达到调畅气机、舒筋活血的目的[26]，使病人疼痛缓解效果叠加。此外，规范的院外疼痛随访使小组能动态了解病人的疼痛情况和疾病恢复情况，方便给病人提供专业指导，从而提高病人对疼痛的自我管理能力。常规疼痛护理虽已在临床应用多年，但其与观察组的多学科团队协作模式相比，疼痛缓解效果并不明显，可能原因是其更侧重于强调病人镇痛药物的护理，而对多因素影响的疼痛综合征其他问题关注度有待提高。建议医院可开设专门的疼痛门诊或建立多学科流动团队，加大对疼痛病人的关注度，进而提高对疼痛的预防及管理能力。

3.2 多学科团队协作模式有利于提高青年乳腺癌病人的生命质量

与乳腺癌其他年龄人群相比，接受术后化疗的青年女性的生命质量更低[27]，如果病人再长期伴随慢性疼痛，会严重影响病人生命质量[28]。本研究多学科团队小组通过建立疼痛记录本、疼痛教育、院内多学科联动指导、规范疼痛护理流程、院外疼痛随访的系统化疼痛管理，结果显示，干预后观察组FACT-B各维度得分及总分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，说明多学科团队协作模式可促进青年病人生命质量的提高。多学科团队协作模式遵循“病人为中心、个体化诊疗”的理念[29]，根据病人个体情况给予不同的疼痛护理，使每例病人都能得到个性化的治疗方案、疼痛教育及多学科指导，提高病人疼痛认知水平的同时增强其战胜疼痛的信心，使病人身心双重治愈，从而提高生命质量。多学科团队小组既分工又协助，打破了以往各学科间的壁垒，使各领域专科特长得到充分发挥，利于改善病人的生活质量。对照组干预前后FACT-B各维度得分及总分差异无统计学意义(P>0.05)，原因可能是对照组常规护理只涉及医生与护士参与，没有涉及其他学科专业人员的参与，未能使病人的心理、运动及营养等问题得到全面关照，从而影响病人生命质量。因此，医院应培养各学科人员形成团队合作意识，为病人提供全方位及规范化的诊疗护理模式，关注病人各个细节问题，实现病人最大受益化。