舒适化浅镇静策略对ICU机械通气病人谵妄干预效果的Meta分析

2023-03-16韩梦景唐文嘉王红倩方学文傅映平

循证护理 2023年5期

韩梦景，唐文嘉，王红倩，方学文，宋聘，傅映平

1.云南中医药大学护理学院，云南 650500；2.云南省第一人民医院新昆华医院

谵妄又称急性脑综合征，是重症监护室(ICU)病人常见的严重并发症，被称为ICU谵妄，主要表现为意识反复波动和认知障碍。在ICU治疗的病人因疾病和ICU环境的特殊性，处于巨大的压力与恐惧中，较易发生ICU谵妄。研究表明，机械通气病人ICU谵妄发病率可达60%～80%[1-2]。ICU谵妄会增加病人病死率和医疗费用，延长病人机械通气时间和住院时间，还会导致病人出现严重的认知障碍[3-5]。目前，临床实践尚无有效的方式治疗谵妄。因而，采取积极措施有效预防ICU谵妄的发生极其重要。2016年，世界重症医学联盟主席Vincent等[6]首次提出以病人为中心的舒适化浅镇静策略,即eCASH策略(early comfort using analgesia，minimal sedatives and maximal humane care)，强调早期干预、促进舒适，并注重优先镇痛、最小化镇静和最大人文关怀。研究表明，舒适化浅镇静策略应用于ICU机械通气病人镇静、镇痛的管理中，可改善病人的舒适性及耐受性，进而有效预防谵妄的发生，减少机械通气时间和ICU住院时间[7]。随着对舒适化浅镇静策略研究的深入，在ICU实施舒适化浅镇静策略的研究也越来越多，但对于舒适化浅镇静策略在预防ICU谵妄的有效性和应用价值方面还没有高水平的证据。因此，本研究全面检索舒适化浅镇静策略应用于ICU机械通气病人的随机对照试验，并通过Meta分析的方法对舒适化浅镇静策略预防ICU谵妄的疗效进行评价，为其临床应用价值提供循证证据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准

①研究类型：随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)，不限定盲法或分配隐藏。②研究对象：年龄≥18岁，ICU机械通气时间≥24 h,符合机械通气应用指征[8]和镇痛、镇静治疗指征[9]。③干预措施:对照组给予ICU常规护理，包括基础护理、重症监护、专科护理和健康教育；试验组在ICU常规护理的基础上根据舒适化浅镇静策略理念调整最小化镇静、镇痛策略，实施基于舒适化浅镇静策略的康复护理，包括早期联合干预、促进舒适、优先镇痛、最小化镇静、注重人文关怀、早期运动锻炼等。④结局指标：谵妄发生率、谵妄状态持续时间、机械通气时间、ICU住院时间、住院死亡、放弃治疗率中的至少1项。

1.1.2 排除标准

①重复发表的文献；②数据不完整、结局指标数据不能进行转化和使用的文献；③文献质量较低(依据Cochrane协作网偏倚风险评估质量等级为C级的文献)。

1.2 文献检索策略

计算机检索中国知网(CNKI)、维普数据库(VIP)、中国生物医学文献服务系统(SinoMed)、万方数据库(WanFang Database)、the Cochrane Library、PubMed、Web of Science、EMbase数据库中已发表的关于舒适化浅镇静策略对ICU机械通气病人谵妄干预效果的随机对照试验，并通过滚雪球的方式追溯纳入研究的参考文献以扩大检索。检索时限为建库至2022年3月31日。中文数据库检索策略为：(ICU机械通气OR ICU通气机OR ICU肺通气)AND(舒适化浅镇静策略OR eCASH策略)AND(谵妄OR谵语OR认知障碍)；英文数据库检索策略为：(ICU OR intensive care unit OR unit,intensive care OR ICU intensive care units)AND(mechanical ventilation* OR artificial respiration* OR respirations,artificial OR ventilation*,mechanical)AND(eCASH OR the eCASH concept OR sedation protocol OR hypnotics and sedatives)AND(delirium OR subacute delirium* OR delirium*,subacute OR delirium of mixed origin OR mixed origin delirium*)，均通过主题词与自由词相结合的方式进行检索。

1.3 文献筛选与数据提取

依照研究目的和纳入标准，1名研究者将检索到的文献导入NoteExpress文献管理软件中，2名研究者独立筛选文献、提取资料并交叉核对。根据设计好的策略提取资料，提取内容主要包括：①纳入研究的基本信息，包括文题、第一作者、刊出年份、摘要及文献来源等；②研究特征，包括样本量、样本来源、试验组与对照组的干预措施等；③结局指标，包括观察指标、测量工具或评定标准、测量值、文献结论。

1.4 文献质量评价

依据Cochrane协作网提供的随机对照试验偏倚风险评估工具[10]对纳入文献进行方法学质量评价，涉及7个条目：①随机序列生成；②分配隐藏；③参与者盲法；④结果评定者盲法；⑤数据完整性(失访或退出情况)；⑥选择性报告；⑦其他偏倚。采用高风险、低风险和不清楚评价各条目的偏倚风险情况。完全满足以上标准，研究质量等级为A级，提示发生各种偏倚的可能性小；部分满足以上标准，研究质量等级为B级，提示发生偏倚的可能性为中度；完全不满足以上标准，研究质量等级为C级，提示发生偏倚的可能性高。若双方出现意见分歧，则请第3方研究者进行评判以达成一致。

1.5 统计学方法

应用RevMan 5.4软件进行Meta分析。首先通过χ2检验及I2检验进行异质性检验，若P>0.1且I2<50%，则认为异质性可接受，选用固定效应模型进行Meta分析；若P≤0.1且I2≥50%，则说明异质性较大，选用随机效应模型进行Meta分析，并进行敏感性分析异质性来源。定性资料效应量以比值比(odds ratio，OR)及其95%置信区间(CI)表示，连续性资料效应量以均方差(mean difference，MD)或标准化均方差(standardized mean difference，SMD)及其95%CI表示。采用漏斗图分析判断文献发表偏倚情况，Meta分析检验水准为α=0.05，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果

共检索到相关文献362篇，应用NoteExpress软件去除重复文献后，阅读题目和摘要初筛，排除非随机对照试验、研究对象不符、相关性较差的文献128篇，进一步阅读全文复筛，排除数据相同、结局指标不符、数据无法转化应用及文献质量较低的文献55篇，最终纳入22篇文献[11-32]，包括18篇中文文献[11-28]，4篇英文文献[29-32]。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究的基本特征(见表1)

表1 纳入研究的基本特征

(续表)

2.3 文献质量评价

2名研究人员按照Cochrane协作网提供的随机对照试验偏倚风险评估工具[10]对纳入的22项研究进行评价与分级，2项研究[30,32]质量等级为A级，其余20项研究[11-29,31]质量等级均为B级，详见表2。

表2 纳入研究的文献质量评价结果

2.4 Meta分析结果

2.4.1 谵妄发生率

22项研究[11-32]均报道了舒适化浅镇静策略对ICU机械通气病人谵妄发生率的影响，异质性检验结果，I2=42%，P=0.02，提示各研究间异质性可接受，选用固定效应模型进行Meta分析，结果显示：舒适化浅镇静策略能降低ICU机械通气病人谵妄发生率，差异有统计学意义[OR=0.42，95%CI(0.34，0.52)，P<0.000 01]，见图2。

图2 舒适化浅镇静策略对ICU机械通气病人谵妄发生率影响的Meta分析森林图

2.4.2 谵妄状态持续时间

3项研究[21-22,24]报道了舒适化浅镇静策略对ICU机械通气病人谵妄状态持续时间的影响，异质性检验结果，I2=23%，P=0.27，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示：舒适化浅镇静策略能缓解ICU机械通气病人谵妄持续状态，差异有统计学意义[MD=-1.30，95%CI(-1.48，-1.12)，P<0.000 01]。

2.4.3 机械通气时间

22项研究[11-32]均报道了舒适化浅镇静策略对ICU机械通气病人机械通气时间的影响，其中3项研究[30-32]的机械通气时间采用中位数和四分位数表示，故不纳入森林图分析，最终纳入19项研究[11-29]，经异质性检验，I2=90%，P<0.000 01，逐一排除文献进行敏感性分析，结果仍有明显的异质性，采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示：舒适化浅镇静策略能减少ICU机械通气病人机械通气时间，差异有统计学意义[SMD=-1.23，95%CI(-1.57，-0.89)，P<0.000 01]，详见图3。

图3 舒适化浅镇静策略对ICU机械通气病人机械通气时间影响的Meta分析森林图

2.4.4 ICU住院时间

22项研究[11-32]均报道了舒适化浅镇静策略对ICU机械通气病人ICU住院时间的影响，其中4项研究[29-32]的ICU住院时间采用中位数和四分位数表示，故不纳入Meta分析，最终纳入18项研究[11-28]。经异质性检验，I2=75%，P<0.000 01，逐一排除文献进行敏感性分析，结果仍有明显的异质性，采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，舒适化浅镇静策略能缩短ICU机械通气病人ICU住院时间，差异有统计学意义[SMD=-1.06，95%CI(-1.27,-0.85)，P<0.000 01]，详见图4。

图4 舒适化浅镇静策略对ICU机械通气病人ICU住院时间影响的Meta分析森林图

2.4.5 住院死亡、放弃治疗率

7项研究[12,16,21-22,30-32]报道了舒适化浅镇静策略对ICU机械通气病人住院死亡、放弃治疗率的影响，经异质性检验，I2=49%，P=0.07，逐一排除文献进行敏感性分析，发现异质性来源于Mehta等[31]研究，剔除该研究后，I2=0%，P=0.60，异质性可接受，选用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，舒适化浅镇静策略能降低ICU机械通气病人住院死亡、放弃治疗率，差异有统计学意义[OR=0.37，95%CI(0.22,0.60)，P<0.000 1]，见图5。

图5 舒适化浅镇静策略对ICU机械通气病人住院死亡、放弃治疗率影响的Meta分析森林图

2.4.6 发表偏倚

基于谵妄发生率指标作漏斗图分析发表偏倚，仅有少部分研究分布较散落，可能是由于研究间存在异质性，可认为存在发表偏倚的可能性，详见图6。

图6 谵妄发生率指标的漏斗图

3 讨论

3.1 纳入研究的方法学质量

本研究纳入的22项随机对照试验，2项研究[30,32]质量等级为A级，20项研究[11-29,31]质量等级为B级。15项研究[11,15-22,24,28-32]描述了随机序列产生情况，其中10项研究[11,15-16,18-20,22,24,28-29]采取随机数字表分组，2项研究[17,31]采取计算机随机分组，3项研究[21,30,32]采取随机信封分组，3项研究[12,14,23]按照入科时间顺序分组，4项研究[13,25-27]提及随机，但未说明采用何种随机方法；4项研究[21,29-30,32]报告了分配隐藏，按照密封信件的随机分配方案进行分组，其余均未提及；3项研究[30-32]提及参与者、评定者盲法；2项研究[24,31]报道了退出和失访情况，并给出解释或统计学处理，其余研究均无退出和失访情况，未有不完整数据报告。22项研究试验组和对照组在干预前基线水平均具有可比性(P>0.05)。提示纳入文献的方法学质量尚可，风险偏倚较小，证据的可信度较高。

3.2 舒适化浅镇静策略对ICU机械通气病人谵妄发生率与谵妄状态持续时间的影响

本研究结果显示，舒适化浅镇静策略能降低ICU机械通气病人谵妄发生率，差异有统计学意义(P<0.05)，与Long等[33]的研究结果一致。舒适化浅镇静策略基于“平静、舒适、配合”的指导模式干预，以病人为中心，早期制定个性化护理方案，充分、有效地缓解疼痛，实现最小化镇静和最大人文关怀，加强情感支持，缓解病人紧张、焦虑等不良情绪，提高治疗的积极性，从而降低谵妄的发生率。此外，本研究3项研究[21-22,24]报告了舒适化浅镇静策略对ICU机械通气病人谵妄状态持续时间的影响，依据Meta分析结果显示，舒适化浅镇静策略能缓解ICU机械通气病人谵妄持续状态，差异有统计学意义(P<0.05),与俞萍等[34]的研究结果一致。研究显示，疼痛刺激和过度镇静可延长ICU病人谵妄状态持续时间，严重影响疾病预后[35-36]。舒适化浅镇静策略强调随时根据病人的临床反应状态进行评估，有效、精准地提供镇痛、镇静药物，可缓解病人谵妄持续状态。

3.3 舒适化浅镇静策略对ICU机械通气病人机械通气时间和ICU住院时间的影响

ICU病人因其疾病和治疗措施的复杂性，一旦发生谵妄，会导致病人产生不良的近期和远期影响，如机械通气时间和ICU住院时间延长、病死率和住院费用增加，甚至可能增加长期认知功能障碍和创伤后应激障碍的发生[37]。本研究结果显示，舒适化浅镇静策略可减少ICU机械通气病人机械通气时间，减少ICU住院时间，与Perbet等[38]的研究结果一致。2018年更新的ICU内成人病人疼痛、躁动/镇静、谵妄、制动以及睡眠中的管理指南(PAD)[39]指出，保持病人处于浅镇静状态、RASS(躁动-镇静评定量表)评分为-2～0分，可有效减轻机体应激反应，增强机体抗氧化能力，以及以病人为中心的舒适化浅镇静策略，更加注重病人生理、心理两方面的舒适性，有利于缩短ICU病人机械通气时间，进而缩短ICU住院时间并改善预后。在确保高效镇静、镇痛，保证护理安全的同时，有效贯彻落实人文关怀，鼓励、关爱病人，有助于增强病人的自尊心，提高治疗的积极性，有效降低病死率，促进疾病转归[40]。因此，对机械通气病人实施舒适化浅镇静策略，利于改善病人临床结局。

3.4 本研究的局限性与对未来的启示

本研究存在一些局限性：①由于语言限制，只检索了公开发表的中、英文文献，可能存在文献收录不全；②纳入研究较少提及分配隐藏与盲法，导致高质量研究较少，可能会在一定程度上影响结果的可靠性，希望后续相关研究在分配隐藏和盲法方面进一步提高严谨性，以达到更高质量的水平；③目前，大部分研究只报道了舒适化浅镇静策略对ICU机械通气病人的短期影响，建议在未来研究中增加随访，以了解舒适化浅镇静策略对谵妄病人长期的治疗效果。