个体化预测银屑病并发抑郁的风险模型构建及验证

雷启蓉,杜文玉,吴 敏，谭小琦，曾紫原，黎昌强*

1.西南医科大学附属医院，四川 646000；2.西南医科大学

银屑病是一种免疫介导的遗传性疾病，主要临床表现为皮肤慢性炎症，且病人一般病程较长、复发性较高且治愈率较差[1]。银屑病流行病学表明，病人主要为青壮年，且严重影响病人的精神状态和身体健康[2]。银屑病病人临床主要表现以鳞屑、红斑为主，病发遍及全身，常见于四肢及头皮周围，且表现出在冬季加重的趋势[3]。目前，临床治疗这种疾病通常需要具有各种专业知识的多样化临床医生团队[4]。银屑病严重威胁病人的生存质量，包括高患病率、慢性炎症、毁容、残疾及相关并发症[5]。分析免疫功能在银屑病中的作用以及在先天免疫系统和适应性免疫系统之间的相互作用，有助于控制及改善疾病[6]。有关临床研究表明，银屑病对病人的影响远超出其他皮肤疾病造成的不利影响[7]。银屑病是一种慢性全身炎症性疾病，有多种共病,最常见的共病是精神障碍，特别是抑郁症，其可对银屑病产生负面影响，造成恶性循环。银屑病并发抑郁传统上被解释为对心理社会因素和生活质量受损的反应，其主要为银屑病出现的鳞屑、红斑以及瘙痒给病人带来极大的痛苦，导致病人心理状态极差[8]。有研究显示，银屑病病人通常会出现不同程度的心理疾病，如抑郁、焦虑、烦躁及社交障碍等心理障碍[9]。其中抑郁是银屑病病人常出现的并发症之一，并且严重影响病人的生活质量和治疗效果。抑郁症临床又称为抑郁障碍，其主要临床特征为显著而持久的情绪低落，对病人身心健康造成巨大的心理压力。本研究分析银屑病并发抑郁的危险因素，旨在改善病人的心理状态，以期提高银屑病的治疗效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择我院2018年1月—2020年1月皮肤科接受诊治的340例银屑病病人，纳入标准：①符合《中国银屑病诊疗指南(2018完整版)》[10]中银屑病的各项指标及临床特征；②病人精神状态良好，配合度较高，愿意接受相关问卷调查；③无其他皮肤病、内分泌系统类疾病及自身免疫系统疾病；④病人入院病历及临床检查资料完好。排除标准：①确诊银屑病之前诊断有焦虑、抑郁病人；②合并其他病症导致出现心理问题的病人；③合并肾、肝、心等器质性严重病变或恶性肿瘤病人。病人及家属均知情且签署知情同意书，符合我院伦理审查要求。

1.2 抑郁诊断标准

抑郁症临床特征及表现[11]：思维迟缓、情绪不振、病人可伴有胃肠功能病变、胸闷、心悸、食欲减少及体重减轻，另外病人通常会出现睡眠功能障碍，治疗积极性较差。病人汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分≥7分表明患有不同程度的抑郁症状，≥24分为严重抑郁；17～23分为中度抑郁；7～16分为轻度抑郁。

1.3 研究方法

运用整体随机划分法将340例病人分为建模组(n=230)和验证组(n=110)，纳入病人均行临床特征检查以及X射线、组织病理学检查，参照《中国银屑病诊疗指南(2018完整版)》[110]划分建模组病人，其中并发抑郁病人67例，发生率为29.13%。统计纳入银屑病病人的临床一般资料，主要包括性别、年龄、病程、体质指数、银屑病严重程度、血红蛋白、血浆白蛋白、C反应蛋白、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、文化程度、吸烟、酗酒、消极应对、高血脂、高血压等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0分析病人临床资料，定性资料行χ2检验，符合正态分布的定量资料行t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。采用单因素和Logistic多因素回归分析得到危险因素，采用R 3.5.3和rms方程包建立列线图预测模型。应用caret软件包和计算机仿照重复采样法(Bootstrap 法)对模型加以内部验证，验证集验证外部验证。列线图的预测效果通过校正曲线及C-index判断。

2 结果

2.1 建模组和验证组临床资料比较

经过比较分析，建模组和验证组性别、年龄、病程、体质指数、银屑病严重程度、血红蛋白、血浆白蛋白、C反应蛋白、LDL-C、HDL-C、文化程度、吸烟、酗酒、消极应对、高血脂、高血压等资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2.2 建模组银屑病病人并发抑郁的单因素分析

经过比较分析，建模组银屑病抑郁组和未抑郁组病人一般资料中，性别、体质指数、血红蛋白、血浆白蛋白、C反应蛋白、LDL-C、HDL-C、吸烟、酗酒、高血脂、高血压资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，年龄、银屑病严重程度、文化程度、消极应对及病程比较，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表1。

表1 银屑病病人并发抑郁的单因素分析结果(n=230)

2.3 银屑病病人并发抑郁的多因素分析

以银屑病病人并发抑郁为因变量，以发生抑郁和未并发抑郁单因素分析中差异有统计学意义的5个变量(年龄、银屑病严重程度、文化程度、消极应对及病程)为自变量，进行二分类Logistic回归分析，结果表明：年龄>30岁[OR=4.468，95%CI(1.839,10.858)]、重度银屑病[OR=2.933，95%CI(1.065,8.079)]、文化程度较低[OR=3.459，95%CI(1.263,9.473)]、消极应对[OR=2.492，95%CI(1.957,6.485)]及病程>5年[OR=3.983，95%CI(1.407,11.277)]是银屑病并发抑郁的独立危险因素(P<0.05)，详见表2。

表2 银屑病病人并发抑郁的多因素分析结果

2.4 建立预测银屑病病人并发抑郁的列线图模型

本研究基于筛选出的5项独立危险因素构建预测银屑病病人并发抑郁的列线图模型，详见图1。并通过将建模集原始数据重复抽样1 000次后对模型进行内部验证，外部验证通过验证组验证。结果显示：建模组和验证组的C-index指数分别为0.829[95%CI(0.803，0.864)]和0.833[95%CI(0.809,0.865)]；校准曲线验证显示验证组和建模组的校正曲线拟合度较好，详见图2；受试者工作特征(ROC)曲线显示建模组和验证组的曲线下面积(AUC)分别为0.829和0.833，见图3。结果表明,该列线图预测模型具有较高的精准预测能力。

图1 预测银屑病病人并发抑郁的列线图模型

图2 验证列线图预测的校准曲线(A为建模组；B为验证组)

图3 列线图经ROC曲线验证(A为建模组；B为验证组)

3 讨论

银屑病是一种临床常见的慢性鳞屑红斑性皮肤病，呈现不同程度的瘙痒，与遗传、环境、精神等多种因素有密切的联系，目前临床治疗银屑病尚无明确根治办法[11]。由于银屑病病情较为严重，迁延不愈，并且病程较长，顽固难治，加之皮损疼痛、身体出现难以忍受的鳞屑红斑及社会对银屑病歧视的偏见等，致使银屑病病人忍受生理与心理双重压力[12]。银屑病主要临床特征为银色鳞屑覆盖在皮肤红斑上，若剥去鳞屑会有星点状流血或薄膜损伤，其主要是由于细胞过度异常增殖造成慢性炎症免疫病症[13]。由于银屑病与多种因素有关。因此，其病理机制尚未有明确的阐释，目前比较统一的观点认为银屑病的发病机制与神经系统、内分泌系统、遗传、免疫及感染等因素有关[14]。银屑病病人出现的红色鳞状斑块可以覆盖在身体的任何部位。高患病率、慢性、畸形、残疾和相关的共病性使银屑病成为多学科临床医生面临的挑战。银屑病发病机制复杂，包括炎症、过度增殖和血管新生，引起了众多科学学科的兴趣，尤其是免疫学。从临床角度来看，银屑病的严重性突出表现在其死亡率的增加以及相关并发症上，并发心血管疾病的风险最高[15]。抑郁是临床上比较常见的精神障碍性情感疾病，病人情感上一般呈现抑郁消极状态，并伴随一定的行为和思想变化[16]。近年来，有关研究表明，抑郁症与社会心理因素、促炎症细胞因子、遗传、内分泌系统及神经系统有密切的联系。由此可知，银屑病与抑郁在病理学机制上存在一定的共性联系[17]。近年来，国内外研究均表明，银屑病与抑郁症的联系，银屑病病人并发抑郁的风险较高，反之，抑郁会不同程度地加重银屑病病人的严重程度，且银屑病程度越严重，病人会增加抑郁的发生率及抑郁严重程度[18]。银屑病病人会严重威胁病人的身心健康，降低病人的生存质量，对病人的心理状态带来较大的威胁，且其高复发率、病程长、致残率及致死率较高，已经成为皮肤领域重点研究的方向[19]。

本研究分析我院皮肤科接受诊治的340例银屑病病人，结果表明：年龄>30岁、重度银屑病、文化程度较低、消极应对、病程>5年是银屑病并发抑郁的独立危险因素。年龄>30岁病人大部分正在工作且在工作上升期，其人际交往活动较多且情感上处于被动状态，极易增加病人的精神压力。另外，病人可能有不同程度的经济压力及家庭生活压力，增加了诱发抑郁的风险。本研究结果表明，年龄>30岁是银屑病病人并发抑郁的独立危险因素(P<0.05)，与刘翌等[20]研究30～60岁银屑病病人抑郁检出率较高的结果较为一致。研究表明,重度银屑病病人并发抑郁的风险较高，并且病情严重程度越高的病人并发抑郁的风险越高。Logistic回归分析表明，重度银屑病抑郁发生率高于轻症银屑病病人，与朱仕绉等[21]的研究结果较为一致。银屑病病情越严重，皮肤受损情况越严重，累及体表范围就越广泛，且治疗难度较大，病程较长甚至伴随终生，严重影响病人的精神健康。加之，复发率高，需反复就医，增加家庭生活、经济负担及社交压力。银屑病治疗的难度会降低病人的治愈信心，增加银屑病并发抑郁的风险程度。其病理机制可能是由于不同程度的银屑病会损伤中枢神经系统，在免疫、内分泌及神经系统形成共有受体与化学信息分子相互作用，从而导致精神状态的变化及波动[22]。长期抑郁进一步加重银屑病的严重程度及复发率，进而导致病人抑郁程度加重，形成协同作用的恶性循环。本研究结果表明，建模组高中及以下文化程度的银屑病病人并发抑郁占所有抑郁病人的65.67%，明显高于学历水平较高病人，其不同文化程度病人之间并发抑郁的风险性也存在一定的差异。本研究结果表明，文化程度越高，抑郁发生率就随之降低。这可能原因是文化程度越低，其银屑病相关的科学认知有限，对于其治疗、诊断及预后缺乏科学的认知，心理又极其恐惧身体皮肤及相关部位的变化，致使病人心理压力加重，进而诱发抑郁症状。而文化程度较高病人对于银屑病的治疗及预后有一定的信心，其治疗依从性及自我调适也相对科学，造成的精神压力与低学历者相比较低[23]。随着生活节奏的加快以及社会的竞争性加剧，致使银屑病病发率及复发率不断增加，严重威胁病人的身心健康。病人因外观不雅、皮肤瘙痒以及周围朋友和同事对此病存在歧视或嫌弃的态度，造成病人担忧身边人知道自己患银屑病，担心别人排挤自己，拒绝参加社会交往活动，不愿与朋友、同事进餐、游泳及握手，存在不同程度的抑郁、焦虑，甚至恐惧的心理。个人应对方式是在特定的压力环境中，主观地采取行为和认知的策略、方法和手段，以调节应激结果和应激源，进而调节病人心理压力，保护病人精神状态。病人消极应对通常表现为敏感、自责、否认及回避、配合度及依从性较差。吸烟、酗酒等不良行为习惯可能会加重病人病情，增加病人并发抑郁的风险程度。积极应对的病人，往往对疾病的科学认知度较好，且对医务人员的配合度较高，采取看电影、听音乐、爬山等方式放松自己的心理紧张状态，进而减轻病人抑郁的发生率和严重性。张小敏等[24]通过调查问卷研究表明，消极应对会增加银屑病病人并发抑郁的风险性。病人病程时间越长，其对银屑病治愈的信心就越低，心理负担及精神压力则随之越来越严重，致使病人抑郁发生率会进一步增加[25]。病程长、反复就医，病人自卑程度加深，抑郁发生率则随之增加。

4 小结

综上所述，年龄>30岁、重度银屑病、文化程度较低、消极应对、病程>5年是银屑病并发抑郁的独立危险因素，本研究建立的风险模型可以个体化预测银屑病病人并发抑郁的风险性，临床价值较高。但本研究纳入样本量较少且数据均来自单中心样本，结果可能存在一定的片面性。因此，应纳入多中心、大样本以全面分析银屑病病人并发抑郁的危险因素。