超声二维血流参数及超声三维能量多普勒血流参数在诊断良性前列腺增生患者发生膀胱出口梗阻中的价值▲

庞光连 郑 文 韦舒静 沈春梅 许文宇

(南宁市第一人民医院，广西医科大学第五附属医院1 超声科，2 泌尿外科，广西南宁市 530022)

膀胱出口梗阻是引起大部分中老年男性出现下尿路症状的主要原因，早期、准确地诊断膀胱出口梗阻对于患者的治疗具有重要意义。目前尿流动力学检查是临床上诊断膀胱出口梗阻的金标准，但因费用高、检查痛苦、患者依从性差而未能在临床上得到普遍应用[1]。因此，寻找一种无创、费用低、操作便捷的诊断膀胱出口梗阻的方法十分必要。研究表明，超声二维血流参数中的阻力指数是诊断膀胱出口梗阻的重要参数之一，良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)患者的前列腺内腺动脉血流阻力指数较健康人群增高，而经外科手术治疗后可下降至正常水平[2]。超声三维能量多普勒血流参数是近年来国内外研究的热点，但其在膀胱出口梗阻诊断中的应用研究仍较少。因此，本研究探讨超声二维血流参数及超声三维能量多普勒血流参数对BPH患者发生膀胱出口梗阻的诊断价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年6月至2020年6月在我院行经直肠超声检查的77例BPH患者。纳入标准：(1)根据患者病史、临床症状、直肠指检、超声检查、尿流动力学检查诊断为BPH；(2)入组时均行尿流动力学检查。排除标准：(1)合并泌尿系统感染性疾病、糖尿病、脑血管病变、神经系统疾病的患者，或经穿刺活检、手术病理检查确诊为前列腺癌患者；(2)有前列腺手术史、盆腔手术史者。根据尿流动力学检查结果，将BPH患者分为梗阻组47例(梗阻指数AG值≥40)和非梗阻组30例(梗阻指数AG值<40)。其中，梗阻组患者年龄55～91(69.11±8.82)岁；非梗阻组患者年龄50～87(69.59±10.23)岁。两组研究对象的年龄比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经我院医学伦理委员会审批通过，所有研究对象均对本研究知情同意。

1.2 检查方法

1.2.1 经直肠超声检查：均采用GE公司生产的Voluson E10型彩色多普勒超声诊断仪与经直肠超声探头进行经直肠超声检查，探头频率为4 MHz～9 MHz，均由同一名超声医师进行检查。研究对象在膀胱适度充盈(膀胱内尿液约200～300 mL)的状态下，取左侧卧位，双手抱膝，膝盖尽量贴近胸部。超声医师嘱患者放松肛门后，将套有避孕套的直肠超声探头缓慢插入肛门，调节探头角度及深度，进行常规扫查，观察前列腺大小、形态、内部回声及内腺区血流情况，测量内腺动脉血流阻力指数，连续测量3次，取平均值。然后进行三维能量多普勒扫查，将扇扫角度调节至120°，获得前列腺内血流分布立体图像并保存(见图1)。应用内置软件进行后台处理，选取旋转角度间隔为30°，共获取前列腺组织6个切面图像，手动勾画出每一切面的前列腺面积，以获取血流参数(见图2)，包括血流指数、血管形成指数(vascularization index，VI)、血管形成-血流指数(vascularization flow index，VFI)，连续测量3次，取平均值。

1.2.2 尿流动力学检查：采用Laborie公司生产的Delphis型尿流动力学分析仪对BPH患者进行尿流动力学压力-流率检查。患者排尽尿液之后，躺在检查床上取膀胱截石位。操作者常规消毒、铺巾后，经尿道置入F8膀胱双腔测压导管，测量膀胱残余尿量，然后经肛门置入F12直肠测压导管进行仪器体外调零，将各测压导管连接至尿流动力学分析仪传感器，用生理盐水以30 mL/min 的速度进行膀胱灌注，然后检测尿流动力学指标，包括最大尿流率、最大尿流率时逼尿肌压。根据以上指标计算梗阻指数AG值(最大尿流率时逼尿肌压-2×最大尿流率)，确定膀胱出口梗阻程度。

1.3 统计学分析 使用SPSS 24.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以(x±s)表示，两组间比较采用两独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料以[M(P25，P75)]表示，两组间比较采用Mann-Whitney检验；采用Spearman秩相关检验分析经直肠超声检查指标与尿流动力学检查指标的相关性；绘制受试者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲线，分析超声二维血流参数及超声三维能量多普勒血流参数对BPH患者发生膀胱出口梗阻的诊断价值，曲线下面积的比较采用Delong检验。以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组经直肠超声检查指标与尿流动力学检查指标的比较 梗阻组的内腺动脉血流阻力指数、血流指数、AG值高于非梗阻组，最大尿流率低于非梗阻组(均P<0.05)；两组的VI、VFI差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 两组经直肠超声检查指标与尿流动力学检查指标的比较

2.2 BPH患者经直肠超声检查指标与尿流动力学检查指标的相关性 Spearman秩相关检验分析结果显示，BPH患者的内腺动脉血流阻力指数与AG值呈正相关(rs=0.362，P=0.001)，而血流指数、VI、VFI与AG值均无相关性(rs=0.150，P=0.192；rs=0.098，P=0.395；rs=0.132，P=0.251)；内腺动脉血流阻力指数、血流指数、VI、VFI与最大尿流率亦无相关性(rs=-0.139，P=0.228；rs=-0.003，P=0.982；rs=0.156，P=0.175；rs=0.132，P=0.251)。

2.3 经直肠超声检查指标诊断BPH患者发生膀胱出口梗阻的价值 以AG值≥40为诊断膀胱出口梗阻的评价终点，绘制经直肠超声检查指标诊断BPH患者发生膀胱出口梗阻的ROC曲线。结果显示，内腺动脉血流阻力指数和血流指数的曲线下面积分别为0.849和0.656，最佳诊断临界值分别为0.605和23.134，对膀胱出口梗阻均具有一定的诊断价值，且内腺动脉血流阻力指数的曲线下面积大于血流指数的曲线下面积(Z=-2.415，P=0.016)；而VI和VFI对膀胱出口梗阻的诊断价值较低(曲线下面积均<0.6)。见表2、图3。

表2 经直肠超声检查指标诊断BPH患者发生膀胱出口梗阻的效能

图3 内腺动脉血流阻力指数、血流指数、VI、VFI诊断BPH患者发生膀胱出口梗阻的ROC曲线

3 讨 论

目前临床上诊断膀胱出口梗阻的金标准为尿流动力学检查，尿流动力学检查中的AG值和最大尿流率能有效判断膀胱出口梗阻程度及逼尿肌的功能。但尿流动力学检查存在不足：一是检查过程痛苦，容易引起泌尿系统感染性疾病等并发症；二是操作较为复杂，未能在基层医院得到普遍应用[3-4]。因此，寻找一种更为简便、价格低的无创辅助检查诊断膀胱出口梗阻显得尤为重要。研究表明，前列腺内腺动脉血流阻力指数是膀胱出口梗阻的重要诊断参数之一[2]。随着超声诊断技术的发展，应用超声三维能量多普勒成像可以定量分析感兴趣区域内的血管及血流情况，并直观显示感兴趣区域内组织的血流灌注的空间位置关系[6]。目前，对正常组织或良性病变组织的血流灌注研究已经成为超声三维能量多普勒研究的热点，被广泛应用于评估肾脏、胎盘、子宫内膜、卵巢、关节等部位的血流灌注情况[5-9]。因此，本研究分析超声二维血流参数及超声三维能量多普勒血流参数对BPH患者发生膀胱出口梗阻的诊断价值。

前列腺的血流情况随着前列腺组织增生情况而改变：腺体内的血管因组织需氧量增加而过度生长，内腺动脉明显增多、增粗，由于前列腺内腺被前列腺外腺包膜包裹，因此前列腺内腺压力增高，血管受压导致血流阻力增加[9]。何有华等[10]的研究显示，前列腺增生患者的内腺动脉血流阻力指数和AG值呈显著正相关。本研究结果显示，梗阻组的内腺动脉血流阻力指数和AG值高于非梗阻组，且BPH患者的内腺动脉血流阻力指数与AG值呈正相关(均P<0.05)，与上述研究的结论相符，说明内腺动脉血流阻力指数与BPH患者发生膀胱出口梗阻密切相关，或可作为诊断BPH患者发生膀胱出口梗阻的有效指标。

超声三维能量多普勒的原理是应用血管三维重建方法对感兴趣区的血流情况进行立体成像，与微血管密度相关性良好[11]。本研究对BPH患者均进行超声三维能量多普勒检查，并应用内置软件进行后台处理，手动描绘不规则前列腺三维图像，获取血流指数、VI、VFI。其中，血流指数代表所有彩色回波的平均值，反映组织内的血流情况；VI代表所有彩色回波的数量，反映组织内的血管情况；VFI代表所有灰阶和彩色回波的平均值，反映血流和血管化水平。本研究结果显示，梗阻组的血流指数高于非梗阻组(P<0.05)，而两组的VI、VFI差异均无统计学意义(均P>0.05)，血流指数、VI、VFI与AG值及最大尿流率均无相关性(均P>0.05)，说明BPH患者的血流指数对膀胱出口梗阻具有一定的诊断意义，而VI、VFI可能对膀胱出口梗阻的诊断价值不高，这可能与前列腺内的增生钙化灶影响血管分布有关。

本研究通过ROC曲线分析内腺动脉血流阻力指数、血流指数、VI、VFI在BPH患者发生膀胱出口梗阻中的诊断价值。结果显示，内腺动脉血流阻力指数和血流指数的曲线下面积分别为0.849和0.656，对BPH患者发生膀胱出口梗阻均具有一定的诊断价值，且内腺动脉血流阻力指数的诊断价值较血流指数更高；而VI和VFI对BPH患者发生膀胱出口梗阻的诊断价值较低(曲线下面积均<0.6)。在实际操作中我们发现，行超声三维能量多普勒检查时需要患者屏气配合，尽量在静止状态下进行三维图像重建，而一些老年患者往往不能很好地配合屏气而出现超声三维能量多普勒血流参数的误差增大。另外，三维血流重建时易受到前列腺内腺钙化斑的干扰而出现血流花彩现象，导致误差增大。这可能是本研究部分超声三维能量多普勒血流参数诊断价值较低的原因。而超声二维血流参数获取较稳定，不易出现偏差。

综上所述，超声二维血流参数及超声三维能量多普勒血流参数对BPH患者发生膀胱出口梗阻均有一定的诊断价值，且内腺动脉血流阻力指数优于血流指数。但因本研究的样本量较小，后续尚需要扩大样本量进一步研究，另外，如何获取更精准的超声三维能量多普勒血流参数也有待进一步研究。