本地区胎儿颈项透明层增厚临界值探讨及妊娠结局预测

刘景雁，郭永华，于洋洋

我国是个人口基数大、出生人口数量多的国家，近年一些人口出生问题也随之而来，为临床产前筛查工作带来了新的挑战。孕早期超声筛查是整个孕期筛查很重要的一部分，逐渐引起孕妇及临床医师越来越多的关注。颈项透明层(NT)是正常妊娠11～13+6周胎儿颈背部出现的一条一过性窄细无回声带，由于其测量方法简便，可重复性高，一直是临床孕早期染色体筛查的一个重要超声指标。NT正常临界值的界定在不同地区及不同学者间存在争议[1]，目前国际通用的标准为NT厚度超过第95百分位数为NT增厚，在头臀长度为45 mm时，NT的中位数及第95百分位数分别为1.2及2.1 mm；在头臀长度为84 mm时，NT的中位数及第95百分位数则分别为1.9及2.7 mm。还有学者认为，NT厚度应选用一恒定标准，以2.5 mm为界可以减少一定的假阴性率[2]。本研究对北京大兴地区NT测值及其妊娠结局进行回顾性分析，并得出了本地区NT增厚的临界值。近年研究还发现，NT增厚除与染色体异常有关外，还与胎儿结构畸形、遗传综合征、流产高风险等有关[3]。本研究对孕早期NT增厚胎儿随访其孕中晚期超声筛查结果及妊娠结局，并对NT增厚胎儿各类结构异常的妊娠结局做出分析。

1 资料与方法

1.1研究对象 选取2019年1月—2021年12月在我院常规建档并产检可获得孕中晚期超声筛查结果，且在我院分娩的单胎孕妇共29 413例，孕妇年龄18～43(25.9±4.7)岁，既往孕次0～6次；既往产次0～3次。

1.2方法 使用GE Voluson E8、E9及Philips iU 22彩色超声诊断仪，经腹部探头频率2～5 MHz，于妊娠11～13+6周或头臀长度在45～84 mm时测量NT厚度。NT厚度按照超声标准化测量法，使用英国胎儿医学基金会规定的方法测量，具体要求：①应于妊娠11～13+6周、胎儿头臀长度为45～84 mm时测量NT厚度(测量头臀长度时应将图像放大至胎儿躯体占屏幕的2/3或3/4)；②图像放至最大，使图像只显示胎儿头部及上胸部。③超声仪器具有高分辨率及影像回放功能，最小测距为0.1 mm。④探头声束与胎儿颈背部垂直。⑤应取得胎儿正中矢状切面图并在胎儿自然姿势时测量NT。

1.3观察指标 NT测值为0～2.4 mm组共29 246例，测值为2.5～2.9 mm组共44例，统计以上2组不良妊娠结局发生率有无差异。进一步确定NT增厚胎儿的筛查标准并对NT增厚胎儿进行分组讨论，共分为2.5～2.9 mm组44例、3.0～3.9 mm组59例、4.0～4.9 mm组21例及≥5.0 mm组43例，记录每一位胎儿孕中晚期超声筛查结果及妊娠结局，妊娠结局分为健康新生儿、结构异常新生儿(轻度、重度)、死胎及因染色体异常或孕妇自身原因行人工终止妊娠。健康新生儿及轻度结构异常新生儿定义为良好妊娠结局，重度结构异常新生儿、死胎及人工终止妊娠定义为不良妊娠结局。

2 结果

2.1NT测值为0～2.4 mm组与2.5～2.9 mm组不良妊娠结局发生率比较 NT测值为0～2.4 mm组发生不良妊娠结局622例，发生率为2.1%；2.5～2.9 mm组发生不良妊娠结局7例，发生率15.9%。NT测值为2.5～2.9 mm组不良妊娠结局发生率明显高于0～2.4 mm组(P<0.01)，进一步确定本地区NT增厚的异常筛查标准为NT≥2.5 mm。

2.2NT增厚各组间不良妊娠结局发生率比较 对NT增厚胎儿进行分组讨论，NT测值为2.5～2.9 mm组发生不良妊娠结局7例，发生率15.9%；3.0～3.9 mm组发生不良妊娠结局19例，发生率32.2%；4.0～4.9 mm组发生不良妊娠结局11例，发生率52.4%；≥5.0 mm组发生不良妊娠结局37例，发生率86.0%。4组间不良妊娠结局发生率比较差异有明显统计学意义，且发生率随NT厚度增加而增加(P<0.01)。

2.3NT增厚各组结构异常累及部位 讨论NT增厚胎儿超声筛查结果及妊娠结局发现，胎儿各系统结构异常种类涉及心脏系统9例、神经系统3例、骨骼系统5例、泌尿系统3例、胎儿附属物(血管、淋巴管、羊水)7例、多系统异常7例、死胎7例、脐膨出1例；以上各系统出现严重不良妊娠结局分别为7例、1例、5例、2例、1例、7例、7例、1例。见表1。NT增厚胎儿重度结构异常种类分别为：①心脏：完全性大动脉转位，心内膜垫缺损(图1a)，部分型肺静脉异位引流合并主动脉发育不良(图1b)，法洛四联征，主动脉弓缩窄；②神经系统：全前脑(图1c)；③腹壁：脐膨出(图1d)；④泌尿系统：双肾囊性发育不良；⑤胎儿附属物：静脉导管a波反向；⑥骨骼系统：多发骨骼异常，四肢形态异常(图1e)，四肢长骨短，脊柱多发半锥体；⑦多系统异常：食道闭锁(图1f)+单脐动脉+右肾缺如+左肾囊性发育不良(图1g)，心脏膜部室间隔缺损(图1h)+右肾盂扩张，单脐动脉+双侧脉络丛囊肿(图1i)，鼻骨缺如+双侧胸腔积液，单脐动脉+心脏完全性大动脉转位+右位心，肺动脉瓣狭窄+Blake's囊肿，主动脉弓缩窄+胎儿贫血+胎儿缺血缺氧性脑病。NT增厚胎儿轻度结构异常种类分别为：①心脏：胎儿三尖瓣反流；②神经系统：双侧脑室增宽，脉络丛囊肿；③泌尿系统：左肾异位肾，双肾回声强；④胎儿附属物：持续性右脐静脉，单脐动脉，胎儿腹水，脐静脉腹内段增宽，羊水多(羊水指数28.3 cm)。

3 讨论

胎儿淋巴系统于妊娠10周起逐渐发育，到妊娠14周发育完善，期间少部分淋巴液积聚在颈淋巴囊内形成NT，妊娠14周后颈淋巴囊内的淋巴液将迅速被引流至颈内静脉，NT也随之消失。正常胎儿NT厚度呈正态分布[4]，有报道证实不同种族，甚至不同性别胎儿间NT厚度存在着较小但却很重要的区别[5]。本研究通过回顾性分析本地区NT厚度在0～2.4 mm组及2.5～2.9 mm组孕中晚期超声筛查结果及不良妊娠结局，得出本地区孕早期超声筛查NT增厚的临界值。

表1 NT增厚胎儿各组结构异常累及部位(例)

图1 NT增厚胎儿孕中晚期超声筛查图像

本研究还比较了NT增厚胎儿，即厚度在2.5～2.9 mm、3.0～3.9 mm、4.0～4.9 mm及≥5.0 mm各组间不良妊娠结局的发生率，分别为15.9%、32.2%、52.4%及86.0%，统计得出各组间的不良妊娠结局发生率存在显著差异，随NT厚度增加不良妊娠结局的发生率显著增加。这与国内学者的研究结果一致[6]。

NT增厚与胎儿结构异常的关系国外学者研究颇多，报道较多的为先天性心脏缺陷[7-8]，也有报道NT增厚与颜面裂亦有很大联系[9]。国外学者在对NT增厚合并结构异常胎儿的研究中发现，胎儿结构异常主要包括心脏、胎儿水肿、中枢神经系统及骨骼肌肉系统等，但没有对各系统结构异常妊娠结局的严重程度做进一步分析[10]。本研究29 413例中胎儿NT增厚者(≥2.5 mm)共167例，占比0.57%，排除健康新生儿77例、死胎7例及人工终止妊娠41例，孕中晚期超声筛查发现胎儿结构异常共42例，占所有NT增厚胎儿的25.1%。另外，本研究中胎儿结构异常主要累及部位包括心脏系统、骨骼系统、胎儿附属物、多系统异常，而神经系统、泌尿系统及脐膨出相对少见，本研究所有NT增厚胎儿均未发现合并颜面部异常，而在29 246例NT厚度正常(<2.5 mm)胎儿中发现5例唇裂，故本研究结论暂不认为胎儿颜面裂与NT增厚有关，这与既往学者的研究不一致[9]。除此之外，本研究还对胎儿超声筛查出结构异常的严重程度进行分析，对于严重影响新生儿生活质量及出生后手术较难进行的归为重度结构异常，对生活质量影响较少或出生后手术较易进行的归为轻度结构异常，进行归类后本研究发现心脏系统、骨骼系统及多系统异常多为重度结构异常，而胎儿附属物等异常多数为轻度异常。

综上所述，胎儿NT厚度测量是孕早期快速、简便而非常重要的筛查项目之一。本研究经过对既往29 413例大样本胎儿NT厚度的研究得出北京大兴地区胎儿NT增厚的临界值应为2.5 mm，可将NT≥2.5 mm作为本地区异常的标准。孕早期超声检查发现NT增厚应在后期筛查中重点排查是否合并心脏系统、骨骼系统、多系统异常、胎儿附属物、神经系统、泌尿系统的异常，正确指导孕妇进行临床咨询及进一步筛查。