微创经皮肾镜、输尿管软硬镜治疗输尿管上段复杂结石的临床效果对比分析

余 曜，李 白，包 伟

输尿管上段结石(UUC)属于临床常见的输尿管结石[1]。以肾绞痛、血尿为主要临床表现，严重时会导致患者肾功能不全，影响日常生活。据王磊等[2]在UUC治疗中发现，对于结石直径>5 mm或伴有结石嵌顿等的输尿管上段复杂结石，选用保守治疗的效果有限，完全排石率不高，因此临床通常建议行手术取石。随着腔镜设备与微创技术的快速发展，微创取石手术被广泛应用于临床[3]。由于UCC的病灶位置较为特殊，故其微创术式种类繁多，包括微创经皮肾镜取石术(MPCNL)、后腹腔镜切开取石术及输尿管软硬镜碎石术等，选用不同的手术方案其治疗效果亦不相同[4]。近年来，输尿管软硬镜联合治疗输尿管上段复杂结石的效果不断报道[5]。本文在既往研究的基础上对比分析微创经皮肾镜、输尿管软硬镜治疗输尿管上段复杂结石患者的临床效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取本院2020年3月—2022年3月收治的78例输尿管上段复杂结石，纳入标准：经CT等影像学检查确诊，患者及家属签署知情同意书，病例资料完整，依从性好、能配合完成本研究；排除标准：伴严重泌尿系统感染，严重心理、精神疾病者，输尿管严重狭窄、无法行腔镜手术者。78例依据不同术式分为观察组41例和对照组37例。观察组男25例，女16例；年龄24～64(45.21±7.53)岁；结石直径：1.45～3.21(2.04±0.31)cm，其中最大径>2 cm者30例；结石位置：左侧15例，右侧20例，双侧6例；输尿管上段结石33例，上段合并中下段结石6例，双侧输尿管上段结石2例；合并肾积水35例，其中重度8例、中度16例、轻度11例；造影提示输尿管狭窄及息肉形成9例。对照组男24例，女13例；年龄25～65(46.17±6.85)岁；结石直径：1.47～3.35(1.96±0.57)cm，其中最大径>2 cm者27例；结石位置：左侧14例，右侧19例，双侧4例；输尿管上段结石30例，上段合并中下段结石4例，双侧输尿管上段结石3例；合并肾积水29例，其中重度6例、中度14例、轻度9例；造影提示输尿管狭窄及息肉形成6例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审批通过。

1.2治疗方法

1.2.1观察组：观察组采取输尿管软硬镜治疗，患者全身麻醉后取膀胱截石位，先使用输尿管硬镜仔细观察病灶侧结石及周围组织情况。将其送达结石部位后，使用光纤钬激光彻底粉碎结石，直径较大的残石选用取石钳处理，对于合并中段结石者，使用光纤钬激光粉碎结石后冲入输尿管上段，再经工作鞘取出。随后留置斑马导丝，在其引导下置入输尿管软镜外鞘，充分探查患者病灶部位，采用光纤钬激光将上移至肾脏内的较大残石粉碎，随后取出，常规留置双J管。双J管2～4周拔除。

1.2.2对照组：对照组采取微创经皮肾镜治疗，患者行硬膜外麻醉后取截石位，将输尿管导管沿患者病灶侧输尿管口逆行插入，送至结石下方。然后选用俯卧位，在患侧肾区下垫入海绵垫，充分抬高。在超声辅助下完成目标肾盏穿刺处理，随后建立经皮肾扩张通道，连接液压灌注泵，在导丝引导下置入输尿管镜，随后拔除斑马导丝。待输尿管镜进入结石部位后，仔细观察患者输尿管上段结石情况，将输尿管导管保持在结石下方，避免出现结石下移，并使用钬激光碎石，随后取出结石。对存在周围息肉或肉芽组织包裹者，合理行切割、汽化处理，对结石下方输尿管狭窄者采取扩张或切开处理。经仔细检查输尿管上段无残留结石及出血后，留置双J管、肾造瘘管。双J管2～4周拔除，肾造瘘管留置1～3 d。

1.3观察指标

1.3.1围术期指标：记录患者术中出血量、手术及住院时间、术后肛门排气时间。

1.3.2肾功能指标：分别在术前及术后1个月抽取患者静脉血5 ml，采用全自动生化分析仪检测血清肌酐(Scr)、胱抑素C(CysC)及尿素(BUN)水平。

1.3.3炎性因子：分别在术前及术后1个月抽取患者静脉血4 ml，3000 r/min离心处理10 min，凝固分离得到血清，使用酶联免疫吸附试验检测降钙素原(PCT)、白细胞介素-13(IL-13)及超敏C反应蛋白(hs-CRP)水平。

1.3.4结石清除率及并发症：分别在术后1个月行CT、B超等影像学检查测定患者结石清除率。并记录术后患者并发症情况，包括血尿、输尿管损伤及感染等。

2 结果

2.1围术期指标比较 观察组手术时间长于对照组，但术后肛门排气时间、住院时间及术中出血量均短于或少于对照组(P<0.01)。见表1。

2.2肾功能指标比较 治疗后2组Scr、BUN及CysC水平均下降，其中观察组下降更为显著(P<0.05，P<0.01)。见表2。

2.3炎性因子比较 治疗后2组PCT、IL-13、hs-CRP水平均升高，但观察组PCT、IL-13、hs-CRP水平低于对照组(P<0.05，P<0.01)。见表3。

2.4结石清除率及并发症比较 2组结石清除率及并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表1 2组输尿管上段复杂结石围术期指标比较

表2 2组输尿管上段复杂结石治疗前后肾功能指标比较

表3 2组输尿管上段复杂结石治疗前后炎性因子比较

表4 2组输尿管上段复杂结石结石清除率及并发症比较[例(%)]

3 讨论

输尿管上段复杂结石是常见的泌尿外科疾病，该病可引起患者输尿管壁水肿及黏膜炎症，甚至出现输尿管梗阻，严重影响患者生命健康[6]。临床主要通过传统切开取石、体外冲击波碎石及经皮肾镜、输尿管镜取石等方法进行治疗。

目前，临床在治疗输尿管上段复杂结石的术式选择上仍无定论，其中MPCNL的治疗效果显著，被广泛应用于临床，但因经皮肾镜需穿过肾脏组织，易引起部分患者术后发生出血、肾裂伤、实质性感染等并发症[7]。由于UUC病灶部位较为特殊，行输尿管硬镜治疗时容易发生结石上移等情况，导致结石残留[8]。据刘余庆等[9]在鹿角形结石合并脓肾的治疗中发现，通过输尿管软镜治疗的排石时间较长，易造成结石残留，引起术后复发等情况。因此，在进行输尿管软镜治疗时通常需要联合其他方法处理残留结石。本研究结果显示，观察组术后肛门排气时间、住院时间及术中出血量均短于或少于对照组。说明与微创经皮肾镜治疗相比，输尿管软硬镜联合治疗能有效控制术中出血量，促进患者早日康复。推测原因在于，MPCNL治疗中，需对患者肾脏组织进行穿刺处理，且手术过程相对复杂，易引起术后出血、感染及周围组织损伤的可能[10]。同时MPCNL术中创伤较大，导致患者术中失血量显著增多，影响其恢复时间。但观察组手术时间较长，分析原因在于MPCNL治疗能直达结石部位进行取石处理，明显缩短了手术时长。还有研究显示，行输尿管软硬镜取石术患者的住院时间及术中出血量均短于或少于行微创经皮肾镜治疗者[11]，与本研究结果一致。

另一方面，通过分析Scr、BUN及CysC指标能直观反映患者肾功能，Scr能体现患者肾脏排泄功能，其水平升高提示肾功能存在一定程度损伤[12]。BUN作为一种蛋白质产物，在患者肾小球滤过功能出现明显下降时，其水平上升。既往研究显示，CysC已成为检测肾功能的良好标志物，在一系列病理生理过程中发挥着重要作用[13]。本研究显示，治疗后2组Scr、BUN及CysC水平均下降，其中观察组下降更为显著。提示输尿管软硬镜治疗能有效降低手术对患者肾脏的损伤，促进预后。此外，手术治疗在一定程度上可引起患者应激反应，且在残留结石取出时易导致尿路感染，加重炎症反应[14]。本结果显示，治疗后2组PCT、IL-13、hs-CRP水平均升高，但观察组治疗后PCT、IL-13、hs-CRP水平低于对照组。分析原因在于，先行输尿管硬镜治疗，对患者输尿管中的结石做全面、大规模清扫，再行输尿管软镜治疗，利用其特有的灵活性，能有效实现上尿路结石的清除，弥补输尿管硬镜治疗的不足[15]。二者联合使用能最大程度发挥各自优势，在提高结石清除率的同时，极大降低手术对患者的影响，减轻炎症反应。本研究结果显示，2组结石清除率及并发症比较无明显差异。提示微创经皮肾镜与输尿管软硬镜治疗输尿管上段复杂结石均安全、有效。

综上，输尿管软硬镜治疗输尿管上段复杂结石的临床效果优于微创经皮肾镜治疗，能有效缓解机体炎症反应，促进肾功能恢复。