自我调节常识模型在患者自我管理中应用的研究进展

韩瑞娟 ,张俊娟 ,李瑞玲 ,张士变

1 河南中医药大学第一附属医院,郑州 450000;2 河南省人民医院,郑州 450003;3 河南大学 护理与健康学院,河南 开封 475004;4 平顶山市第二人民医院,河南 平顶山 467000

自我管理是个体为改善健康,积极参与的自我照护活动的过程,是患者控制病情,改善生活质量的主要策略,主要指在疾病监测、饮食管理、用药管理、运动管理、情绪管理、日常生活管理、资源利用等方面的行为表现[1]。“以患者为中心”医学理念的普及,使疾病管理从住院护理转向自我管理,患者对自己的治疗和护理承担着越来越多的责任,有效的自我管理是使疾病得到良好控制的重要手段[2-4]。自我管理行为的改变是一个动态、持续和复杂的过程,受多重因素影响,改变往往难以维持[5]。为了更好地诠释以“患者为中心”的发展理念和建立符合患者疾病特点的自我管理行为干预措施,从理论层面全面科学地理解患者自我管理行为和行为改变过程十分重要。自我调节常识模型(common-sense model of self-regulation,CSM)是一种被广泛使用的健康行为理论,由Leventhal等于1970 年代首次提出[6]。CSM 作为一种促进健康和管理疾病的理论模型,自提出后被国外广泛应用在患者自我监管行为动态过程的相关研究中,效果良好[7-8]。本文对CSM 的来源与发展、主要组成部分、在国内外自我管理的应用情况及其研究进展做出综述,以期加深我国护理人员对CSM 的认识,为该模型在我国疾病管理中的推广应用提供借鉴。

1 理论介绍

1.1 理论的来源与发展

英国心理健康领域的学者Leventhal及其合作者专注于探索。Leventhal在其著作中详细阐述了恐惧驱动理论与平行响应模型研究的实证结果和理论基础,提出了现有理论并没有提供生成行动控制所需的理论结构和变量,在解释疾病威胁和行动控制方面存在不足,一个理想的理论模型,既可以诠释行为改变的机制及适应过程,又要适合分析连续时间和随时间变化的过程[6,9]。Leventhal及其合作者通过对经历健康变化个体的仔细观察和访谈,整合先前理论研究结果的,最终形成CSM。作为一种健康行为理论,提供了理解个人如何处理、响应和管理健康威胁的框架。Carver等[10]在Leventhal先前的基础上得出,个人对疾病的信念在促使个人决定寻求治疗或者应对健康威胁直接采取行动方面发挥着核心的作用。Martin等[11]于2017年的研究得出与先前研究相反的结论,信念也可能与威胁反应有关,这些反应可能导致未能参与寻求治疗的行为,在应对威胁时否认或者最小化威胁,或者产生错误或无效的行动,这些可能对预防和治疗产生严重影响。Dempster及其他的研究者[12-13]认为疾病管理高度(或完全)依赖于个人应对管理威胁的动机,非专业的信念和相关应对反应对个人来说是有意义的,这与之前的模型不一致,该模型在推进有关患者如何自我调节健康威胁的知识方面极具影响力,并已广泛应用于急性和慢性疾病的管理[14]。Hagger与Orbell[15]于2021年在对模型批判性回顾的基础上,提出了该模型的扩展版本,确定了一些影响模型过程的背景和性格因素等关键调节因素,例如疾病类型、个体差异(乐观主义、完美主义、负面情感),概述了区分模型中信念集的方法,例如关于执行应对行为的信念和治疗信念,明确了信念集在预测应对和疾病结果中的作用,此模型可以更全面地解释健康威胁、应对反应和疾病结果之间的关系。尽管该模型的最初目的是描述人们如何理解健康威胁和疾病以及他们的应对反应,但它后来也被用来描述疾病信念与健康结果之间的关系(例如疾病进展、感知健康、功能、心理健康),通过选择应对程序,最终决定疾病的进程和预后。该模型不断发展,包括更有效和更全面地解释患者理解健康威胁并调节其反应过程的其他结构和过程,后续的研究中一部分补充Leventhal等人原始建议的正式规范,有些研究则试图扩展模型以增加其范围和预测有效性。未来的研究进一步对该模型进行扩展,为了使它更有效更全面的解释患者的健康威胁和自我管理的其他结构和过程,更广泛地应用在疾病的预防、治疗和恢复过程中。

1.2 自我调节常识模型的内容

1.2.1 自我调节常识模型的3个阶段

CSM 是一种突出的社会认知方法,用于描述患者对健康威胁的信念、信念如何影响应对程序以及这些程序的后续评估如何迭代和动态更新的过程[16]。模型确定了两种类型的信念——认知信念和情感信念,它们在认知、应答以及评估程序中并行且交互地运行[17]。模型的3个阶段动态循环,随着时间和经验变化发展[18]。认知阶段:当躯体遭受健康威胁时,根据以往的个人经验以及外界信息形成的疾病原型被激活,个体对健康威胁的特性进行评估并与原型进行比较发现差异,在此过程形成疾病的认知表征和情绪表征。应答阶段:个体通过选择并采取应对措施消除差异。评估反馈阶段:个体对采取行动的结果进行评估,如果差异消除,结果与认知一致,程序终止;如果若差异未被消除,个体会重新评估形成新的疾病认知表征和情绪表征,采取新的行动,继续循环直至差异或健康威胁消除。

1.2.2 自我调节常识模型的4个组成部分

1) 健康威胁。健康威胁也被称为情景刺激,指的是个人经历和感知健康状况变化的指标。Tobias认为[19]健康威胁的信息来源可以是内源性的,如躯体的症状和反应,也可以是来自外部的,如从电子信息媒体上以及亲属朋友医疗人员中获得,是疾病认知的核心途径中的组成部分。偏离正常功能的症状和躯体反应与疾病的原型相互作用,并在特定时刻激活存储在记忆中与疾病相关的信息。如果这些信息被认为对健康构成威胁,便会激励个人形成对威胁的感知和情绪的变化,这是整个自我管理过程的起点。Cindy等[5]研究表明,考虑情境因素也有助于更适当的医疗保健分配和更好的个性化治疗。

2) 疾病表征。面临健康威胁或者刺激,患者构建关于他们疾病和治疗的心理表征(或疾病信念),以帮助他们理解和管理自己的状况。疾病表征分为认知疾病表征和情绪疾病表征。认知疾病表征是对健康威胁的陈述,由5个维度组成:①身份;②原因;③后果;④控制;⑤时间线[5]。每一个维度都可以作为影响健康威胁的自我管理而单独存在,但他们之间也是相互关联的。疾病表征反映了疾病或者症状威胁的程度,为确定应对反应所需的行动提供动力,激发个体的应对反应,形成应对策略以减轻威胁和相关痛苦。

3) 应对程序。应对程序是个体在面临健康威胁时,在疾病表征的刺激下,形成的一系列自我调节策略,包括2个方面:①行动计划,指有意识的考虑和决定为追求目标而采取行动的过程,是行动发生的未来情景的可视化,提供了干预和促进更好遵守健康行为的机会[20]。了解计划过程对于开发临床试验以增加治疗的启动和维持并将这些过程转化为临床实践至关重要。②应对行为,涉及具体计划以克服预期的行动障碍,促进将意图转化为行动,以改善健康结果。应对程序是自我调节常识模型中的关键要素,说明了疾病表征对疾病相关结果影响的中介效应。

4) 结果评估。结果评估是个人对其自我调节行动在应对健康威胁方面感知成功或失败的反思,贯穿于疾病管理的全过程,是使用常识来评估个体的行动计划和自我调节目标之间的一致性[21]。它提供了指导疾病应对和陈述的信息来源。评估作为一种动态反馈机制,通过评估应对和健康结果对疾病陈述进行不断修正和持续更新,影响行动计划、重新评估的迭代过程。

2 自我调节常识模型在患者自我管理中的应用

2.1 CSM 在就医行为方面的应用

CSM 作为一种健康行为领域应用最为广泛的理论模型,体现患者对健康状况的认知,对健康相关行为和行为改变具有良好的解释力和预测力。Nelson等[22]通过双盲随机对照实验,对611名儿童及其照顾者实施基于CSM 的认知结构开发的健康教育手册和牙科信息指南等行为干预措施,提高了龋齿儿童照顾者的疾病认知水平和儿童牙科就诊次数,有利于学校口腔筛查工作的开展。此研究有助于增加儿童口腔健康后续恢复性护理,从社会支持和教育材料的角度,弥补了传统的教育方法和动机性访谈干预效果不明显的缺陷。李亚楠[23]基于CSM,对236例急性冠脉综合征患者就医决策现状及影响因素进行研究,结果表明高信念水平、高抑郁水平以及积极应对倾向可减少患者就医决策延迟的发生。这提示医务人员应加强个体应对疾病相关症状的教育,以改善患者的不良应对,从而促进就医决策。除此之外,为了加强预约就诊患者管理,减少预约就诊患者失约,CSM 还被用于住院预约患者就医行为意向模型的构建,结果显示行为态度、主管规范及疾病认知对住院预约患者的就医行为有积极影响[24]。以上研究表明,CSM 从患者的疾病认知和自我管理行为的定性研究逐渐向相关性的定量研究发展,从以患者为中心,到以患者及其照顾者,或以家庭为中心的研究来探讨影响患者疾病自我管理过程的机制。

2.2 CSM 在遵医行为方面的应用

遵医行为是指个体对医嘱(包括服药依从性、治疗、饮食、生活方式)的遵从行为,良好的遵医行为是疾病治疗与转归的保障。CSM 是多种慢性疾病患者寻求护理和坚持治疗行为干预的理论框架,如糖尿病、哮喘、心脏康复、高胆固醇血症、癌症、皮肤病病等[25-30]。Estelle等[31]对253名糖尿病患者的糖尿病认知、应对策略、治疗依从性和生活质量进行问卷调查,结果显示疾病认知和应对策略会显著影响2型糖尿病患者的治疗依从性和生活质量,进一步验证了CSM 中疾病感知和行动策略对健康结果的驱动因素的决定作用。未来的研究可基于CSM 开发相关的心理治疗,以提高患者接受度和内部资源(例如使用自传记忆、接受和承诺疗法)。Manuela[32]将身心康复中心招募的抑郁症患者分为干预组和对照组,两组患者均接受3次20 min的会议。干预组医生在干预前接受使用基于CSM 疾病表征定制的反馈表和案例引导患者进行讨论陈述的培训,使用患者关于疾病和治疗陈述以及关于疾病、药物和康复的信息需求作为提供信息起点来改进关于疾病和治疗的信息。在康复开始前2周和康复结束时评估两组患者对药物、疾病和康复信息的满意度,结果显示,与对照组相比干预组患者疾病和药物信息的满意度明显提高,但研究结果并未显示其他主要和次要结果变量的有效性,在以后的研究中有必要评估干预对行为相关变量(如依从性)的长期影响。刘思雨[33]根据入院的顺序将100名全膝关节置换术患者分为对照组和干预组,干预组在对照组的基础上进行4个月的基于CSM 的干预,结果显示,与对照组相比基于CSM 的干预显著提高了患者的疾病感知水平、功能锻炼依从性和膝关节功能。与李敬文、徐南娇等[34-35]研究结果相似,基于CSM 的护理措施在一定程度上提高患者的服药依从性。因此,CSM 的结构及认知、应答以及评估三个阶段给我们提供了干预措施的靶点,有利于患者对健康行为的坚持和遵从,未来的研究应进一步探讨在不同节点干预措施的长期效果。

2.3 CSM 在症状管理中的应用

Aminath等[36]运用CSM 框架对17例慢性瘙痒患者进行深入访谈,探讨他们对慢性瘙痒的疾病认知以及CSM 框架下的行为和情绪反应,根据CSM 的5个领域(身份、原因、时间、控制和结果)进行主题归纳与分析,结果显示老年人对慢性瘙痒认知存在不足和偏差,个性化的护理计划有助于减少患者的无助行为和心理社会病态。CSM 充分描述了患者对慢性瘙痒的疾病感知,涵盖了他们对症状的理解,以及由此产生的应对策略和后续结果。此研究揭示了医患沟通中的弱点,在临床实践中,医务工作者应增加所提供的信息的明确性和一致性,使患者更好地描述疾病,了解病因、期望、管理和应对瘙痒症状的有效方法。Henry等[37]对17名银屑病患者睡眠障碍的经历进行访谈,经过分析和归纳为7个主题:睡眠障碍的特征、睡眠模式的改变、关于干扰睡眠的症状、睡眠不佳对日常生活的影响、尝试改善睡眠和管理睡眠障碍的后果、控制睡眠的持续时间、认知应对策略的矛盾效应,其中前6 个是CSM 框架中的主要内容。虽然这些结果揭示了睡眠障碍对银屑病患者的重大影响,但未来的研究可以采用前瞻性的研究调查夜间睡眠与白天银屑病患者症状之间的时间关联,让评估和治疗睡眠障碍成为银屑病患者标准临床护理的一部分。沈支佳等[38]基于CSM 采用量性结合质性研究的方法,了解不同应对方式的伴低血糖意识受损的2型糖尿病患者疾病感知现状与特异性体验,研究显示大部分患者的疾病应对方式为消极应对,不同应对方式的患者疾病感知具有特异性。这提示我们可以从患者疾病感知体验与应对方式为出发点,为患者提供专业化和个性化的健康教育和情感支持。

2.4 CSM 在心理健康自我管理中的应用

CSM 是一种健康自我管理的理论模型,该模型建议患者从健康威胁的疾病表征出发指导自我管理,对于解决患者在治疗过程中如何理解心理健康问题以及在治疗期间和治疗后自我管理这些问题具有重要的实际意义。McAndre等[39]认为心理治疗的目标不仅是在治疗过程中减轻症状和改善功能,而且要改善患者在治疗结束后对日常生活中心理健康问题的管理,将CSM 作为治疗方法的辅助手段,纳入心理治疗,特别是治疗的初始和终止阶段,有助于治疗师制定针对患者独特自身背景的个性化治疗计划,指导治疗师帮助患者学习自我管理策略,提高患者对所选治疗的参与度,最终改善他们对心理社会问题的自我管理和治疗结果。Bear等[40]通过CSM 对26名患有焦虑和抑郁的青年患者疾病认知进行半结构化访谈,分析得出的五个主题广泛映射到CSM 的维度,表明在如何看待心理和身体健康问题方面,焦虑和抑郁是非线性的、在发作和缓解之间反复是终生存在的,恢复和应对是波动和复杂的,疾病虽然对生活具有负面影响,但也有积极的一面。因为患者对疾病感知是复杂的,信念的复杂性与治疗和健康结果相关,所以临床制定纳入疾病信念的模型十分重要,为了增加寻求社会支持、治疗参与和适应性应对策略,治疗应致力于对疾病信念的共同理解,患者、家庭和临床医生之间的信念模式一致有助于提高治疗效果和满足患者心理健康的需求。Noam[41]在CSM 的指导下,探讨了注意力缺陷多动障碍儿童(ADHD)的疾病认知和应对,总结得出,ADHD儿童疾病表征的5个维度反映了他们的对疾病的信念,明确了不同个体之间信念的类型和应对策略的差异性。

综上所述,社会和健康心理学文献中的几种自我管理模型在一定程度上阐明了心理健康问题的自我管理(例如控制理论、自我决定理论),然而这些模型主要关注自我管理的一个方面,例如目标设定和成就、控制和动机,很少考虑到个人对自我管理的现象学观点或文化对此观点的影响。因此,CSM 是一个被广泛用于理解疾病表征和心理社会结果之间关系的理论模型,尽管该模型最初是为了躯体疾病开发的,但研究结果显示,在心理健康管理领域,对实现患者身心健康具有重要的意义。

2.5 CSM 在患者治疗和康复期望管理方面的应用

期望作为一个抽象的概念,是指患者对某些特定行为结果的信念[29],研究者们常以CSM 作为理论框架对期望的多个方面进行研究。Gehring等[42]对14名接受择期手术的患者采用个人访谈的质性研究描述患者如何理解身体健康状态(症状)的变化并制定和评估管理计划的过程,访谈提取的主题涵盖了CSM 疾病表征中5个领域身份、原因、时间线、控制和后果,以及前景(面向医疗保健系统、提供者和康复工作)和动机(康复的外部和内部)发现手术患者的看法和手术后时机康复过程可能不一致,研究结果向我们展示在临床实践中评估患者的看法和期望,有必要积极让患者参与自己的医疗保健,在回家过渡期间提供足够支持。Laferton等[43]基于期望的概念将自我调节常识模型与社会认知理论、社会学习理论,以及期望反应理论结合,形成患者对医疗期望的综合模型,包括患者对于治疗和行为结果的预期。考虑到患者对不同医疗条件下健康结果期望的重要性,通过此模型对期望的综合理解和评估,有助于优化患者的期望以改善健康结果的干预措施。Pagnini[44]通过CSM 详细阐明了疾病感知和疾病预期结构之间的区别,前者是一个多方面的概念,包括疾病经历的多个方面,后者是一个特定的元素,即对未来疾病相关场景的预期。Caneiro等[45]通过临床个案结合CSM 的内容,说明了肌肉骨骼疼痛的患者疾病信念的形成以及他们对个人行为、情绪反应和肌肉骨骼疼痛的结果产生的影响,此模型指导我们临床医生在治疗过程中鼓励患者叙述自己的经历以帮助他们了解自己的症状,通过生物心理社会视角促进其心态和行为改变,减少康复期望,实现中情绪失调。CSM 促进医护理解患者期望产生及控制健康行为变量所涉及的过程,以解决治疗和护理中的复杂问题[46],评估和讨论患者的期望对医患沟通和共同决策也具有一定价值。但目前的研究多从期望的单一维度出发,前景和动机并不是模型中原有的机构,未来的研究应重点探索对CSM结构的期望问卷式评估,调查期望与行为和健康结果的关联,并将这些看法纳入干预措施的设计中。

3 小结

CSM 在广泛借鉴和总结多个理论模型的基础上,形成的促进健康管理疾病的理论。国外对CSM的研究的较为广泛,尤其是在慢性疾病的自我管理中应用较为成熟,但国内相关的文献较少。目前的研究表明,常识模型研究总体趋势是关注疾病表征维度与自我管理行为和疾病结果之间相关性,或者在某些情况下采用多种统计分析方法(例如,多元回归、结构方程建模型)探索疾病表征不同维度对结果的独特影响,然而不同维度之间相互关系的特征模式对应对程序选择或结果评估的决定作用的相关研究受到限制。在接下的研究中,鉴于疾病认知对行为改变在模型应用研究中很少提及,我们要根据已有的理论和证据,对模型提出进一步修改和扩展,提供验证这些关键过程的测试,扩大其解释表征与应对反应和疾病相关结果的过程的能力。另外,可以在模型的多个节点上开发干预措施,通过更多干预性研究证据支持理论发展,加强理论与实践的结合,以期在疾病自我管理中发挥更大的价值。