术前营养不良对结直肠癌术后的影响

姚香榕，刘锦玲，严明芳

福建医科大学附属肿瘤医院 福建省肿瘤医院胃肠肿瘤外科，福建福州 350014

结直肠癌是全球第三大最常见的恶性肿瘤，也是癌症相关死亡的第二大原因[1]。尽管综合治疗手段已经取得重大进展，但根治性切除手术仍是治愈结直肠癌的最有效方法[2]。减少手术并发症、促进术后康复、提高生活质量和延长生存期是结直肠癌临床管理的重要目的。

术前营养不良在癌症患者中普遍存在。肿瘤压迫、浸润及转移，造成患者腹痛、腹胀、食物摄入减少、影响消化道功能；同时，肿瘤异常代谢、慢性消耗、心理负担增加，导致患者出现体质量显著减轻、虚弱、肌肉减少症，甚至发展为恶病质。2015年欧洲临床营养和代谢学会（European Society for Clinical Nutrition and Metabolism，ESPEN）将营养不良定义为能量及宏量营养素不足，即蛋白-能量营养不良[3]。研究表明，营养不良与手术后不良临床结果有关，如影响术后康复、增加并发症及死亡率[4]，因此术前评估、监测和治疗营养不良显得尤为重要。尽管目前临床上已有几种工具用于评定营养状态，但各个量表侧重点不同，敏感性、有效性各异。为统一营养不良的诊断标准，2018 年全球领导人营养不良诊断标准（Global Leadership Initiative on Malnutrition Criteria，GLIM）达成共识，目的是促进营养不良评定的传播和使用通用标准[5]。本研究探讨GLIM 标准下术前营养不良对结直肠癌术后近远期疗效的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015 年9 月至2016 年12 月福建省肿瘤医院收治的348 例结直肠癌患者的临床资料，根据是否出现术前营养不良分为营养不良组（n=109）和营养良好组（n=239）。纳入标准：①病理确诊为结直肠腺癌；②根治性切除术；③临床病理资料完整，随访可靠。排除标准：①姑息性切除术；②联合多脏器切除术；③认知功能障碍。两组年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经福建省肿瘤医院医学伦理委员会审批（伦理审批号：2021012）。

1.2 方法

通过病历获取患者临床病理资料，包括年龄、性别、文化程度、婚姻状况、吸烟、饮酒、既往腹部手术史、高血压、糖尿病、肿瘤直径、新辅助化疗、术前血清白蛋白水平、术前血红蛋白水平、肿瘤分化程度、肿瘤位置、病理分期等。采用电话、门诊的形式进行随访，随访截止时间为2021 年12月。生存时间为从手术之日开始计算，到随访中止或死亡之日。

采用GLIM 评估术前营养状况，该标准将营养不良分成“营养筛查”和“营养诊断”两步法。第1 步：使用营养风险筛查 2002（nutritional risk screening 2002，NRS2002）进行营养筛查,该量表分成营养状态受损、疾病严重程度及年龄3 个部分，总分为0～7 分，当总分≥3 分表明具有营养风险。第2 步：在具有营养风险的患者中，至少具备1 个表现型标准和1 个病因型标准即可诊断为营养不良。表现型标准包括非自主性体质量降低、低体质量指数、肌肉量减少；病因型标准包括食物摄入或吸收减少、疾病或炎症负担[6]。

采用Clavien-Dindo 分级诊断并发症及其严重程度。Ⅰ级：偏离正常恢复，但不需特殊药物、介入、内镜治疗，允许镇吐药、退热药、镇痛药、平衡电解质及理疗；Ⅱ级：除Ⅰ级药物外的药物治疗，包括输血、全肠外营养；Ⅲ级：需要手术、内镜、放射及介入治疗；Ⅳ级，危及生命，需入住重症监护病房[7]。

1.3 统计学方法

采用SPSS 24.0 统计学软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用例数（百分比）[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验。等级资料采用秩和检验，采用Kaplan-Meier 法绘制生存曲线，使用Log-rank 检验比较生存率，采用Cox 回归模型对预后进行多因素分析，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术前营养不良的发生情况以及与临床病理特征的关系

348 例结直肠癌患者中，109 例（31.3%）患者术前出现营养不良。单因素分析表明营养不良与年龄、文化程度、肠梗阻、肿瘤分期有关（P<0.05），见表1。

表1 术前营养不良与临床病理特征的关系

2.2 术前营养不良的多因素分析

多因素分析表明，年龄、肠梗阻、肿瘤分期是术前营养不良的独立危险因素（P<0.05），见表2。

表2 术前营养不良的多因素分析

2.3 术前营养不良对近期临床结局的影响

两组患者术后首次半流质时间、引流管拔除时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。营养不良组患者的术后并发症发生率、术后住院时间均高于营养良好组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 术前营养不良对近期临床结局的影响

2.4 术前营养状态与术后生存率的关系

营养不良组术后5 年生存率为57.5%，低于营养良好组的71.2%，差异有统计学意义（χ2=5.173，P=0.023），见图1。

图1 术前营养状态与术后生存率的关系图

2.5 术后生存率的单因素和多因素分析

单因素分析表明，术前营养状态、肿瘤直径、新辅助化疗、分化程度、病理分期、神经浸润、脉管癌栓与术后生存率有关。将单因素分析中有统计学差异的变量进一步行Cox 回归分析，结果显示，术前营养状态、新辅助化疗、病理分期、神经浸润、脉管癌栓是影响术后生存率的独立危险因素（P<0.05），见表4。

表4 影响术后生存率的单因素和多因素分析

3 讨论

肿瘤可诱发全身慢性炎症、代谢紊乱、梗阻和消化吸收不良，在所有恶性肿瘤中，结直肠癌患者的营养不良发生率较高[8]。一项研究分析显示，挪威恶性肿瘤登记数据库中的6110 例腹部外科患者，有2161 例出现术前营养不良，营养不良患者术后出现严重并发症的风险可增加1.29 倍，30d 内死亡风险增加2.15 倍[9]。Song 等[10]回顾性分析918 例结直肠癌的营养状况，通过GLIM 标准发现有23.6%被诊断为术前营养不良。另一项研究发现，结直肠癌患者术前营养不良的发生率为42.5%，是术后严重并发症的独立预测因素[11]。

本研究结果显示，营养不良与年龄有关，老年患者牙列松动或缺失、味嗅觉敏感性降低、消化吸收功能减弱、合并慢性疾病，导致食欲不振、能量代谢失衡[12]。因此，临床上应更加重视老年患者的营养健康状况。本研究结果显示肠梗阻增加术前营养不良的风险，肠梗阻引起恶心、呕吐、腹痛、经口饮食摄入减少，导致营养不良[13]，同时肿瘤分期是术前营养不良的独立危险因素，肿瘤分期越高，表明肿瘤负荷越大、慢性消耗越多、癌细胞生长诱发全身系统性炎症反应引起能量代谢紊乱越严重[14]。

本研究结果显示，术前营养不良是患者预后欠佳的重要影响因素。术前营养不良可增加术后并发症发生率、延长住院时间。由于营养不良，机体可出现能量储备不足，免疫功能下降，抗手术引起的应激反应弱，细胞内稳态受损等，导致胶原合成功能减弱，肉芽组织形成减慢，术后愈合不佳，增加感染风险[15]，致使术后并发症增多，住院时间延长。原因考虑为：①肠癌细胞具备免疫逃逸机制，且生长和分裂依靠躯体的炎症微环境。营养不良表明抵抗力弱，术后容易出现炎症反应[16]；②术后辅助化疗有效消灭微小转移灶、提高生存率。营养不良患者对化疗的耐受性降低、依从性下降；③有研究表明，术后并发症对患者长期生存率造成不利影响[17]，术前营养不良可增加术后并发症的发生，进而影响患者的远期疗效。

营养不良的干预措施如下：①营养风险筛查：美国肠外和肠内营养学会发布临床指南，建议住院患者应常规进行营养筛查和评估，对营养不良的患者进行围手术期营养支持有助于术后康复[18]。②饮食指导：原则上，应口服优先、蛋白质优先、足量供给。鼓励多摄入高热量、高蛋白食物（如鸡蛋、肉制品、鱼、奶制品）；对于消化道不全梗阻、进食量少的严重营养不良患者，首推口服营养补充；当口服无法满足时考虑肠外营养支持。《加速康复外科围术期营养支持中国专家共识（2019 版）》建议营养不良患者术前营养支持应≥7d，摄入目标能量为25～30kcal/（kg·d），其中蛋白质为1.5g/（kg·d）[19]。

综上，术前营养不良在结直肠癌中普遍存在，不仅会增加术后并发症、延缓术后的恢复，还会对远期预后产生负面影响。因此，临床上医护人员需要评估术前营养状态，并对营养不良患者加强管理以促进术后尽早恢复。