高血压脑出血术后床头抬高度数选择及其对神经功能、颅内压和脑灌注压的影响

钟玉婷，杨刚，戚佳凤，马佳忠

诸暨市人民医院重症医学科，浙江诸暨 311800

高血压脑出血是由脑内动脉、静脉或毛细血管破裂引起脑实质内的一种自发性脑血管病，具有高血压特性。长期的高血压可导致脑动脉发生玻璃样变性，内膜下有脂质沉淀，弹力降低，当情绪激动或过度劳动引起血压骤然升高时，可导致脑血管破裂出血[1-2]。临床常采用血肿清除手术治疗，以挽救重症患者生命。但临床研究显示，患者术后易出现颅内压增高、脑灌注压上升等现象，导致患者脑供血流量不足，引起脑疝、呼吸衰竭，这也是导致神经外科手术后患者死亡的重要原因[3-4]。因此，给予患者有效的术后护理，能够降低颅内压，稳定脑灌注压，对促进神经功能恢复具有重要意义。术后体位因素是影响患者颅内压及脑灌注压的重要因素之一[5]。传统临床研究认为，对术后患者采用头高足低体位，有助于稳定静脉血流，可避免颅内压升高，但针对何种角度尚无统一定论[6]。因此，本研究探讨了高血压脑出血术后床头抬高度数选择及其对神经功能、颅内压和脑灌注压的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

前瞻性选定2020 年1 月至2022 年1 月在诸暨市人民医院接受血肿清除术治疗的高血压脑出血患者192 例作为研究对象。其中男122 例，女70 例，年龄 46～82 岁，平均（61.43±8.25）岁，出血量34～87ml，平均（57.46±4.35）ml，出血至入院时间15min～6h。纳入标准：①均符合《高血压性脑出血中国多学科诊治指南》[7]并经CT 或MRI 检查确诊；②均经血肿清除术治疗；③出血量20～100ml，格拉斯哥昏迷评分为3～12 分；排除标准：①具有肝肾功能严重不全及恶性肿瘤等疾病；②具有免疫性疾病或血液系统疾病；③由外伤或动静脉畸形引起的出血者；④脑疝、脑干或小脑出血者。本研究经诸暨市人民医院伦理委员会审核通过，伦理审批号：[2022]医论第（0908）号，所有参与研究者均同意并签署知情书。

1.2 方法

根据192 例患者临床病情变化给予相应治疗并完成体位病征检测，包括止血、抗感染、维持体液电解质平衡、营养支持等，同时关注患者瞳孔、生命体征变化情况，及时处理突发情况。

1.3 观察指标

1.3.1 生命体征 监测并记录患者体温、心率（heart rate，HR）、收缩压（systolic blood pressure，SBP）、舒张压（diastolic blood pressure，DBP）、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、脉搏血氧饱和度（percutaneous arterial oxygen saturation，SpO2）、脑组织血氧饱和度（cerebral tissue oxygen saturation，rSO2）。

1.3.2 神经功能 术后分别维持0°、15°、30°、45°体位床头抬高角度，1h 后取患者静脉血，5000转/min，离心15min，离心半径15cm，取上清液采用酶联免疫吸附法和化学发光法分析检测患者神经功能相关指标[neuron-specific enolase，NSE）、S100β 蛋白、髓鞘碱性蛋白（myelin alkaline protein，MBP）]。

1.3.3 颅内压及脑灌注压 依次对患者采取0°、15°、30°、45°体位，维持10min，记录患者各项监测指标变化。其中颅内压监测采用美国Camino 颅内压监护仪，监测前注意患者活动，避免因翻身、查体等影响数据准确；更换病例进行监测前，需要将设备校零，注意间隔时间和零点参考点，传导线要合理固定，避免受压。脑灌注压采用美国惠普公司HPM-1205A 型心电监护仪，监测患者SBP、DBP变化，计算方式为脑灌注压=DBP+1/3(SBP-DBP)-颅内压。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 生命体征比较

不同床头抬高度数时，比较患者体温、HR、SBP、DBP、MAP、SpO2、rSO2水平，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 不同床头抬高度数下患者生命体征变化（，n=192）

表1 不同床头抬高度数下患者生命体征变化（，n=192）

注：△1mmHg=0.133kPa

2.2 神经功能相关指标比较

抬高度数为0°、15°、30°时，患者NSE、S100β蛋白、MBP 水平均高于45°，0°、15°时高于30°，0°时颅内压高于15°，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 不同床头抬高度数下患者神经功能相关指标变化（，n=192）

表2 不同床头抬高度数下患者神经功能相关指标变化（，n=192）

注：与0°相比，*P<0.05；与15°相比，#P<0.05；与30°相比，△P<0.05

2.3 颅内压及脑灌注压水平比较

抬高度数为0°、15°、30°时，患者颅内压均高于抬高度数45°，脑灌注压水平均低于45°；0°、15°时颅内压均高于30°，脑灌注压水平均低于30°；0°时颅内压高于15°，脑灌注压水平低于15°，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 不同床头抬高度数下患者颅内压及脑灌注压水平变化（，mmHg△，n=192）

表3 不同床头抬高度数下患者颅内压及脑灌注压水平变化（，mmHg△，n=192）

注：△1mmHg=0.133kPa；与0°相比，*P<0.05；与15°相比，#P<0.05；与30°相比，△P<0.05

3 讨论

长期高血压可导致脑动脉管壁出现病理性变化，呈现玻璃样或纤维样，甚至出现局部病灶性坏死，血管壁强度削弱，出现微小动脉瘤。当引起血压剧烈升高的相关因素出现时，会造成脑血管破裂出血，如豆纹动脉破裂出血，这类高血压脑出血发病迅速，进展急骤，具有较高的致死率[8-9]。随着手术方式的不断改进，目前采用手术治疗高血压脑出血，大大提高了患者生存率，但术后存在不同程度的神经功能缺损，严重威胁患者的健康和生活质量[10-11]。在术后对患者颅内压及脑灌注压进行动态监测，能够反映脑组织血氧供应情况，从而调整术后治疗和护理方案。

正常人的脑血流量可经血管自主调节来维持动态平衡[12]，而高血压脑出血患者术后由于血肿的占位效应及继发性脑水肿的影响，脑部血流量不足，再加上需长期卧床，血流调节能力受限，易导致颅内压升高[13]。临床研究指出，不同床头抬高度数对患者颅内压及脑灌注压有不同影响[14-15]。本研究观察收治的高血压脑出血术后患者床头抬高0°、15°、30°、45°时其颅内压、脑灌注压及生命体征变化情况。

本研究结果显示，不同床头抬高度数的颅内压及脑灌注压水平比较，当抬高度数为0°、15°、30°时，患者颅内压均高于抬高度数45°，脑灌注压水平均低于45°，0°、15°时颅内压均高于30°，脑灌注压水平均低于30°，0°时颅内压高于15°，脑灌注压水平低于15°，表明随着患者床头抬高角度的提升，其颅内压逐渐降低，脑灌注压逐渐提升。分析其原因可能在于两点，一是当床头抬高至30°及以上时，患者脑脊液流入脊髓视网膜下间隙，脑部脑脊液容量下降，促进降低颅内压；二是床位抬高，脑血容量下降，有助于患者脑内静脉血回流，脑内静脉压下降[16]。但有研究指出，当床头高度超过30°时，脑灌注压并不上升，反而明显下降[17]。本研究中，30°体位与45°体位的颅内压数据比较变化不大，但仍具有统计学意义，可能跟患者病情严重程度有关。

高血压出血性患者的血管壁张力丧失并可出现纤维素性坏死，影响脑部血流量，而脑血流量与神经元密切相关，因此，体位变化对其神经功能也具有重要影响[18]。本研究结果通过维持不同床头抬高度数1h 后，比较患者的NSE、S100β 蛋白、MBP 水平，差异有统计学意义，分析原因可能是30°、45°体位有助于缓解血管痉挛，改善微循环，减轻脑水肿，保护神经细胞，从而改善颅内血管内皮功能。本研究还对0°、15°、30°、45°患者的体温、HR、收缩压、舒张压、MAP、SpO2、rSO2进行监测，发现不同床头抬高度数间数据比较，差异无统计学意义，这提示床头抬高角度30°、45°对高血压脑出血术后生命体征及脑血氧代谢并无明显不良影响。有研究指出，平卧位是改善缺血性脑血流灌注的有效办法，对于抬高床头可能不利于脑灌注压，且床头抬高角度越高、时间越久，骶尾部压力和剪切力越大，会增加压疮风险[19]。但也临床研究显示，床头抬高可降低患者食物返流及误吸，降低呼吸机相关性肺炎的发生率，降低肺部瘀血风险[20]。结合本研究结果，对于高血压脑出血术后患者，若明确患者无床头抬高禁忌证，可考虑抬高床头30°～45°，且注意抬高时间，以促进降低颅内压，有助于预防低血压、脑供血不足。但是本研究仍存在不足，对于神经功能状态的评定需经过长期监测和体位管理，应采用标准神经功能量表进一步探究。

综上，高血压脑出血患者术后床头抬高度数选择30°和45°，能明显降低颅内压，提高脑灌注压水平，且不会影响生命体征，值得临床普及应用。