量化评估策略的手术室护理在老年股骨粗隆间骨折患者中的临床应用

潘昭贤 宋汝华

( 广东省佛山市第五人民医院手术室, 广东 佛山 528211 )

由于老龄人口比重不断上升,以老年人为主要患病群体的股骨粗隆间骨折发病率逐年增长[1]。 在外科水平发展的背景下,通过手术普遍能够取得满意的治疗效果。 但由于老年患者普遍存在器官功能下降、合并慢性基础疾病的特点,加上术后卧床时间长,患者在恢复阶段出现各种并发症的潜在风险较高。 从既往临床病历资料来看,科学的手术室护理能够缓解患者应激反应,保证患者术后康复的持续性和安全性。 研究将以我院骨科收治的68 例患者进行分组研究,以探讨量化评估策略应用于老年股骨粗隆间骨折患者手术室护理中的临床效果,报告如下。

临床资料

1 一般资料:选取我院骨科2018 年12 月-2020年8 月收治的老年股骨粗隆间骨折患者68 例作为研究对象。 观察组患者34 例,男性22 例、女性12例;年龄63 -78 岁,平均年龄为(70.5 ±4.1)岁;BMI14 -23kg/m2,平均BMI 为(20.2 ±2.4)kg/m2;Evans-Jensen 分型:I 型10 例、II 型8 例、III 型7 例、IV 型5 例、V 型4 例。 对照组患者34 例,男性23例、女性11 例;年龄65 -80 岁,平均年龄为(71.1 ±4.7)岁;BMI15 -23kg/m2,平均BMI 为(20.6 ±2.6)kg/m2;Evans -Jensen 分型:I 型9 例、II 型9 例、III型8 例、IV 型4 例、V 型4 例。 2组患者的性别、年龄、体质量、骨折分型均无统计学差异(P＞0.05),具有可比性。 (1)纳入标准:①影像学检查均确诊为股骨粗隆间骨折;②个人资料齐全,自愿参与研究;③符合内固定手术指征。 (2)排除标准:①合并肝肾等脏器功能障碍;②合并恶性肿瘤者;③精神疾病或思维交流障碍;④病理性骨折患者。

2 方法:对照组行常规手术室护理。 包括:术前器械准备、生命体征监测、手术室环境管理以及术中操作协助等。 观察组以量化评估策略为基准开展手术室护理。 方法:手术前搜集患者的基本信息,包括:年龄、体质量、心理状态评分[2-3](SAS、SDS)、合并症情况、手术麻醉等,各项指标均以1 -3 分作记录,各项指标根据情况轻重分别以1 -3 分按层次记载,麻醉1 项:神经阻滞1 分、椎骨麻醉2 分、全麻3分。 将总分≤9 分的患者评为低危患者,10 -12 分为中危患者,12 分以上的患者为高危,根据患者的风险程度分配手术室护理人员,具体标准如下:(1)低危患者,进修护士或工作经验＜3 年的护士1 名、护师/工作经验3 -5 年的护士1 名;(2)中危患者,护师/工作经验3 -5 年的护士1 名、主管护师1 名;(3)高危患者,进修护士或工作经验＜3 年的护士1名、护师/工作经验3 -5 年的护士1 名及主管护师1名。 具体方案:术前心理疏导,手术前3 天,对所有患者进行常规术前访视,了解患者的心理状态并由手术室护理人员向患者进行健康知识宣教,向患者和家属简要介绍手术麻醉方法、大致手术流程、术前的各种准备工作及要点、手术室环境、术中配合关键以及手术后的注意事项,提升患者的认知水平,消除其由于未知而引起的心理恐惧;同时,术前3 天开始持续对患者进行心理干预,护理人员了解患者的心理状态,并给予相应的鼓励和支持,并通过成功治疗案例的讲解帮助患者树立回归正常生活的信心,同时告知患者老年股骨粗隆间骨折手术治疗方案成熟,遵照医护人员的指示均能够取得理想的效果,以稳定患者的情绪并提升其治疗依从性;体位维持,确保患者位于截石位,由专门的护理人员监测其各项生命体征指标,直至麻醉顺利完成;室内环境控制,温度控制在23℃-26℃,湿度控制在50% -60%;保温护理,手术前在手术台上有预见性的放置恒温毛毯,在进行消毒和麻醉处理时,尽量避免手术以外区域的暴露,做好非手术区域的皮肤保暖工作,适当增加被褥的厚度或者使用恒温毯。 手术开始前,手术室器械护士要对手术中需要使用到的器械进行加热处理,控制在约37℃左右;手术过程中要使用到的纱布,使用温盐水进行浸泡,然后再应用,同时手术切口也尽量使用浸泡过的纱布进行覆盖。 术后护理,手术完成后按照手术室既定要求,清点器械,患者清醒后通过按摩、交流等方式转移患者的注意力,以提升其疼痛耐受性,若疼痛剧烈可遵照医嘱采取对应的镇痛措施。

3 观察指标:(1)比较2组患者的手术时间、失血量和住院时间。 (2)比较2组手术器械传递失误率。 (3)采用焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS),比较2组患者入院后和入室前2 小时的心理状态。 SAS≥50 分表示焦虑状态,SDS≥53 分表示抑郁状态,2 项指标评分越高表示患者的负面心理状态越严重。 (4)手术前和手术完成时,分别抽取2组患者的空腹静脉血3ml,经过离心处理后采用放射免疫法检测肾上腺激素(AD)、去甲肾上腺激素(NE),采用酶联免疫吸附试验检测血清C 反应蛋白(CRP)水平。 (5)比较2组患者术后恢复阶段的并发症发生率。 (6)采用VAS 疼痛视觉模拟评分,比较2组患者术后3 天的疼痛程度。 分值0 -10 分,评分越高表示患者的疼痛感越剧烈。 (7)比较2组患者术后8周的关节功能评分。 Harris 评分表,总分100 分,评分越高表示患者的关节功能越好。 ⑧比较2组患者对于围术期手术的满意率。 分为完全满意、较满意和不满意3 个级别;满意率=(完全满意+较满意)例数/总例数×100%。

4 统计学处理:以SPSS21.0 软件包作数据分析处理,均差(±s)作计量资料,(n,%)作计数资料,样本对应计算分别以t 及卡方(x2)检测。P＜0.05表示差异有统计学意义。

5 结果

5.1 2组术中指标及住院时间对比:观察组手术时间为(60.9 ±8.2)分钟、术中失血量为(185.9 ±20.6)ml,均低于对照组的(71.3 ±9.5)分钟、(203.3±27.5)ml;观察组住院时间为(14.4 ±3.5)天,短于对照组的(17.1 ±4.6)天,组间对比均有统计学意义(P＜0.05)。 见表1。

表1 2组术中指标及住院时间对比(±s)

表1 2组术中指标及住院时间对比(±s)

组别 手术时间(min) 失血量(ml) 住院时间(d)观察组(n=34) 60.9 ±8.2 185.9 ±20.6 14.4 ±3.5对照组(n=34) 71.3 ±9.5 203.3 ±27.5 17.1 ±4.6 t 4.8322 2.9528 2.7237 P 0.0000 0.0044 0.0083

5.2 2组患者心理状态评分对比:2组患者入院前的心理状态均达到焦虑和抑郁的范畴,观察组SAS 为(56.1 ±3.7)分、SDS 为(57.9 ±5.0)分,对照组SAS 为(55.8 ±4.1)分、SDS 为(58.1 ±5.7)分,组间比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。 经过术前的干预,观察组患者手术前2 小时的心理状态均达到正常标准,2 项评分SAS 为(48.0 ±2.4)分、SDS为(46.5 ±3.9)分,对照组SAS 为(50.9 ±3.4)分、SDS 为(51.4 ±4.2)分,观察组均低于对照组,组间比较差异有统计学意义(P＜0.05)。 见表2。

表2 2组患者SAS、SDS 评分对比(±s,分)

表2 2组患者SAS、SDS 评分对比(±s,分)

组别 SAS SDS入院前 术前2 小时 入院前 术前2 小时观察组(n=34) 56.1 ±3.7 48.0 ±2.4 57.9 ±5.0 46.5 ±3.9对照组(n=34) 55.8 ±4.1 50.9 ±3.4 58.1 ±5.7 51.4 ±4.2 t 0.3167 4.0631 0.1538 4.9850 P 0.7524 0.0001 0.8782 0.0000

5.3 2组手术器械传递失误率对比:观察组未见手术器械传递失误,对照组发生器械传递失误2 次,失误率为5.88%,2组间比较有统计学意义(x2=6.0581,P=0.0138)。

5.4 2组患者应激指标对比:2组患者手术前的AD、NE 和CRP 水平比较差异无统计学意义(P＞0.05)。 观察组患者手术后3 项指标均低于对照组,组间比较差异有统计学意义(P＜0.05)。 见表3。

表3 2组患者的应激指标对比(±s)

表3 2组患者的应激指标对比(±s)

组别 例数 AD(pmol/L) NE(pmol/L) CRP(mg/L)术前 术毕 术前 术毕 术前 术毕观察组 34 51.3 ±9.7 93.1 ±19.2 151.4 ±24.7 169.7 ±20.1 6.9 ±1.6 70.2 ±9.3对照组 34 51.9 ±10.6 122.5 ±23.7 152.6 ±26.1 181.4 ±23.9 7.1 ±1.9 95.1 ±10.4 t - 0.2434 5.6204 0.1947 2.1846 0.4694 10.4066 P - 0.8084 0.0000 0.8462 0.0325 0.6403 0.0000

5.5 2组术后并发症发生率对比:观察组患者术后分别出现便秘2 例、肿胀压痛2 例,并发症发生率为11.76%;对照组患者术后分别出现便秘1 例、肿胀压痛3 例、切口感染2 例、肺部感染1 例、压疮1例,并发症发生率为23.53%,2组间比较有统计学意义(x2=4.7666,P=0.0290)。

5.6 2组疼痛评分及关节功能评分对比:观察组VAS 评分为(4.9 ±0.5)分,对照组为(6.3 ±0.8)分,观察组VAS 评分显著低于对照组,组间对比有统计学意义(t=8.6531,P＜0.05);观察组Harris 评分为(88.9 ±5.3)分,对照组为(80.1 ±4.2)分,观察组Harris 评分显著高于对照组,组间对比有统计学意义(t=7.5878,P＜0.05)。

5.7 2组患者护理满意率对比:观察组患者对于围术期护理服务完全满意22 例、较满意11 例、不满意率1 例,满意率为97.06%。 对照组患者对于围术期护理服务完全满意19 例、较满意6 例、不满意9例,满意率为73.53%。 观察组患者的满意率高于对照组,组间比较差异有统计学意义(x2=5.7448,P=0.0165)。

讨 论

股骨粗隆间骨折发生及手术后,患肢的正常活动均会受到巨大的限制,早期积极的康复干预是缓解患者疼痛、局部肿胀及功能恢复的关键[4-5]。 这也对围术期护理提出了极高的要求。 相对于术前及术后而言,手术室护理是容易被忽略的一个环节,对于手术室护理的评价也仅局限于能否配合手术的正常开展。 但却忽略了患者和护理人员的个体差异,老年患者由于其特殊性,潜在风险较高[6-7]。 量化评估策略则充分考虑到了患者乃至护理人员的个体差异,首先根据患者的身心情况对患者的护理风险性进行评级,对应的选择手术室护理人员,一方面能够保证医疗资源合理分配,另一方面也能够保证手术的持续性[8-9],例如:在高危患者的手术室护理中,若护理人员的工作经验较短,应变能力不足,则很容易出现紧张等不良情绪,随之对应的就会提升器械传递失误率增加;同时,手术室护理人员的配合能力也会在一定程度上影响手术进程,配合不充分很容易导致手术时间延长,进而增加术中失血量以及住院时间和术后康复进程。 随着现代医学及护理学的发展,各个学科之间存在着紧密的联系,在传统护理体系中手术室护理的定义仅局限在患者进入手术室后,严格意义来讲这种定义存在一定程度的局限性;即在手术前如果通过有效的方式提升患者自身的状态,进而保证其治疗依从性,这对于提升手术的效率乃至手术效果都有积极的作用。 在现代护理学体系下,手术前的护理干预也可被定义为手术室护理,比如:本次研究中观察组患者在手术前3 天进行了系统的健康知识宣教和心理护理,其价值在于:首先,相对于专业的医护人员而言,患者普遍不具备专业的医学知识,这一情况在老年患者中更为明显,这就导致相当一部分老年患者对于自身病情和预后的评估多停留在主观层面或者其他非科学的途径,这也容易使患者在手术前出现紧张、焦虑等不良情绪。 鲁齐林[10]等人对骨科腰椎间盘突出症微创手术的研究中发现,手术前存在焦虑或抑郁状态的患者,其疼痛评分明显高于心理状态相对正常的患者;功能评分则明显低于心理状态相对正常的患者,组间比较差异有统计学意义(P＜0.05)。 骨科手术患者在手术前出现强烈的生理和心理应激反应是相对普遍的现象,从生理学方面的解释来看,主要可以归结为以下几点:(1)下丘脑-垂体-肾上腺轴是负性心理和疼痛传导的共同中介。 骨折本身造成的剧烈疼痛感,会导致信号轴出现不同程度的功能紊乱,二者之间相互影响,负性情绪的存在也会在一定程度上加重患者的自觉疼痛感。 (2)骨折所产生的疼痛对于机体的影响并不是单纯的一对一线性关系。 股骨粗隆间骨折导致的功能障碍,也有可能引发或加重患者的不良情绪,对于手术期望值过低或过高也会影响心理状态。 (3)股骨粗隆间骨折等骨科患者心理状态的改变和神经内分泌和免疫功能的变化有一定的联系。 整个过程中机体处于炎症活跃的状态,容易影响术后的康复进程。

健康宣教可以看作是心理干预的一部分,其作用在于通过专业的讲解让患者对自身的病情、医院制定的治疗方案、手术取得的效果和注意事项等有一个大概的了解,即便患者术后有出现各种并发症的风险,提前的告知也能够让患者做好心理准备,避免并发症发生时对患者造成过于强烈的情感冲击,进而影响其术后恢复阶段的依从性,影响其康复进程。 其次,负性情绪作为应激表现的一种,会影响患者的疼痛耐受性,也不利于患者的术后康复,因此做好健康宣教的心理干预对于手术以及手术室护理工作的开展具有不可替代的基础作用。 在具体实施上须注意以下几点:(1)健康知识宣教的开展不能使用过多的专业术语。 避免患者和家属出现理解上的偏差,进而出现手术期望值过高等情况,不利于术中护理及术后康复工作的开展。 (2)尽可能的避免在手术前1 天紧急进行心理护理。 股骨粗隆间骨折患者的心理问题是一个持续性的过程,单纯的心理干预所取得的效果有限,在手术前导致患者心理变化的因素也不尽相同,本次研究中观察组患者在术前3天进行系统的心理干预,取得了理想的效果。 (3)重视家属的作用。 老年患者对于家属有更高的依赖性,借助家属的力量进行心理干预,能够让患者获得更多的情感支持,效果也会更好。 手术过程中的保温护理具有重要的临床意义,股骨粗隆间骨折的解剖结构具有相对的复杂性,存在一定的手术难度,加上老年患者本人的身体机能相对较差,患者在手术过程中很容易出现低体温反应,有影响手术顺利进行的可能,同时也不利于患者的术后康复。 低体温是外科中比较常见的一种生理现象,会直接引发手术应激反应,增加术后切口感染的可能,规避患者手术室的低体温现象是手术室护理的重点。 常规手术室护理只能够满足手术的基本需求,在保温方面主要是通过调节室温进行,缺乏进一步的针对性干预方针。 在量化评估策略的护理体系下,将保温列为不同分级患者的护理要点,通过恒温毯等针对性的方针,能够更好的维持患者体温,同时规避非手术区域的皮肤暴露,对手术过程中需要的药品、纱布及其他器械进行有预见性的加温处理,最大程度的规避了低体温的发生。 本次研究中对2组患者不同时间段的应激指标进行了比较,结果显示,观察组患者手术完成时的AD、NE 和CRP 指标均低于对照组,组间比较差异有统计学意义(P＜0.05)。 表示量化评估策略为基准的手术室护理的开展,能够有效减轻患者手术过程中的应激反应,对于预防切口感染等相关并发症有重要的作用,可为患者的术后康复打下坚实的基础。 本次研究结果的数据显示,观察组手术相关指标均显著优于对照组(P＜0.05),表明量化评估策略的实施能够提升手术室护理的针对性,保证手术的持续性和术后早期恢复进程。 同时,观察组患者术后8 周的关节功能评分高于对照组(P＜0.05),表明老年股骨粗隆间骨折患者的关节功能与手术室护理之间存在密切的关系,任何一个环节的疏忽都会对最终结果产生决定性影响。 问卷调查结果显示,观察组患者对于护理的满意率高于对照组,组间比较差异有统计学意义(P＜0.05),表明以实施量化评估策略为基础的手术室护理方针能够得到患者的认可,具有临床推广的价值。 量化评估策略在具体的实施上并不是调整某一种护理方针,研究中2组患者手术室执行的护理方案均系统统一,其关键点在于根据患者的实际情况科学的分配手术室护理人员,进而最大程度的预防可能发生的不良事件,保证手术的顺利[11],为患者的术后康复打下坚实的基础,适宜于在各级医院开展。

综上所述,在老年股骨粗隆间骨折患者的手术室护理中,实施量化评估策略护理,能够最大程度的保证手术的持续性,避免各类风险事件的发生,为患者的康复打下坚实的基础,该方案值得借鉴并推广。