对胫骨平台骨折患者术后实施早期康复护理干预的效果及膝关节功能的影响

邱海珍

(江西省抚州市临川区人民医院,江西 抚州 344000)

胫骨平台骨折在临床中是一种主要有外翻暴力造成的、比较复杂的关节内骨折类型,由于胫骨平台有着比较特殊的解剖结构和生理特点,在骨折发生后会失去膝关节稳定性[1]。如果进行保守治疗难以达到理想的复位、固定效果,容易引发膝关节力线不正、关节面不平整、骨不连等并发症,降低康复效果。因此,手术是大部分患者首选的治疗方案,通过手术切开进行复位,再进行内固定,能够稳定骨折端,为膝关节功能恢复奠定基础。但是手术属于创伤性操作,患者术后需要长时间制动,加之本身存在损伤和术后并发症、疼痛,所以会影响正常的肢体血液循环,阻碍组织液回流和吸收,让膝关节肿胀持续难消,受损的组织无法快速得到修复,甚至关节囊、周围韧带等软组织发生痉挛、粘连、变性,或是肌肉萎缩,让患者关节僵直、丧失膝关节功能[2]。经过研究显示,复位、固定、功能训练是患者术后康复的主要原则,复位和固定可以通过治疗手段来完成,而功能训练是影响患者术后康复效果的可变因素[3]。以往在康复护理中,功能训练开始的时间会根据患者愈合程度、内固定稳定性、骨折类型、损伤情况等综合制定,但是效果欠佳,所以有学者建议采用早期康复护理干预,即在术后早期阶段就开始进行被动和主动运动,有助于扩大膝关节活动范围,促进骨折区域组织获得更多营养加速愈合,同时对减少并发症、提高康复效果有着重要意义[4]。基于此,抽选我院2021年1月-2022年1月行手术治疗的胫骨平台骨折患者114例为对象,围绕早期康复护理的实际效果以及患者膝关节功能的恢复效果进行深入研究,现报告如下。

临床资料

1 一般资料:在本院2021年1月-2022年1月实施手术治疗的胫骨平台骨折患者中随机选出114例进入本次研究。根据入院日期单双号将所有病患划分为2组,观察组57例,其中26例为女性患者、31例为男性患者;年龄最小者24岁、年龄最大者53岁,均值为(37.06±2.51)岁;骨折因素:17例摔伤、14例压扎伤、26例交通事故伤。对照组57例,其中25例为女性患者、32例为男性患者;年龄最小者23岁、年龄最大者57岁,均值为(37.73±2.62)岁;骨折因素:18例摔伤、15例压扎伤、24例交通事故伤。以上患者基线数据组间差异不明显(P＞0.05),不影响研究结果,可对比。(1)纳入标准:①经过X线片、MRI等影像技术检查,确诊为胫骨平台骨折;②达到手术复位内固定治疗要求;③患者及家属具有良好的交流沟通能力;④患者语言表达能力、听力、认知功能正常;⑤将此次研究目的、流程等内容介绍给患者及家属后,愿意加入研究并积极配合。(2)排除标准:①伴随严重的高血压、糖尿病等基础性疾病者;②有膝关节功能障碍病史者;③伴随患肢神经损伤、周围血管损伤者;④陈旧性胫骨平台骨折者;⑤合并精神疾病或神经系统疾病者。

2 方法:对照组患者术后实施常规的康复护理方案。术后指导患者将患肢垫高,常规的使用预防感染的药物;同时,指导家属帮助患者定时翻身、擦拭皮肤,预防压疮和深静脉血栓形成;术后1周根据恢复情况及患者意愿,可以在他人搀扶、扶双拐后下床活动;术后3-8周可以使用扶步行器进行无负重运动;术后2个月患者可以进行辅助行走,并渐渐的向独立行走过度;运动期间需有专人照看,避免发生意外跌倒等事件。观察组患者术后实施早期康复护理干预。具体措施如下:(1)手术前宣教。①为患者讲解有关胫骨平台骨折的知识,同时强调术后康复训练的重要性,演示各种康复锻炼运动;并灌输早期康复护理的理念,以及积极配合对康复效果的影响。同时,对于患者的各种疑问做耐心解答,让其拥有良好的依从性。②手术之前引导患者积极的做好患肢股四头肌长收缩以及踝泵运动等,使膝关节附近的肌肉保持活力,预防萎缩;指导患者在床上使用吊环做引体向上,使用健侧的下肢支撑身体,双手握住吊环,背部和臀部在健侧下肢和手臂的力量下离开床面,反复练习。在运动中护理人员需要纠正患者动作,避免2次受伤,并叮嘱患者术后要持续进行上述锻炼,对防止下肢静脉血栓、坠积性肺炎、压疮等并发症有着重要意义。(2)心理干预。很多患者容易因为手术和骨折受到两方面创伤,容易对术后恢复效果存在顾虑,加之术后不能自由活动,所以容易有悲观、焦躁等消极情绪,将降低康复训练配合度。为此,护理人员要积极的疏导,通过密切沟通掌握患者的情绪变化,以及具体的症结所在,再利用安慰性和鼓励性的语言,帮助患者树立信心;同时,引导患者进行倾诉,以达到情绪宣泄的目的。还需要护理人员与家属沟通,告知患者的心理现状,叮嘱留更多的时间陪伴患者,多与患者畅想未来康复后的美好生活,使患者获得情感支持,进一步坚定康复信心,在功能锻炼中能积极配合。(3)饮食干预。术后要为患者合理安排饮食,避免进食辛辣的食物,多进食新鲜水果和蔬菜,补充维生素,增强身体技能;饮食还要保持易消化、清淡,日常多饮水,防止便秘。(4)疼痛干预。对患者术后疼痛程度、疼痛性质等情况做准确评估,并为患者讲解疼痛的诱发原因、会影响疼痛的各种因素、镇痛方法以及常用药物,让患者对疼痛相关知识有更多认识,提高疼痛耐受程度,打消对镇痛药物的使用安全的顾虑。由于术后1-3天是疼痛最严重的阶段,使用静脉自控性镇痛泵,定时小剂量使用镇痛药物,如果患者疼痛耐受度差,可延长镇痛时间;如果患者耐受度和身体素质良好,可以通过肌肉注射或口服方式使用止痛药物。随着术后时间的推进,患者心理和身体耐受性提高,要逐渐的撤销镇痛措施,防止形成成瘾性,可以采用催眠、冷热敷交替、意念、转移注意力、腹式呼吸等方法缓解疼痛。(5)消肿干预。手术日回到病房垫高患肢,需要比心脏平面高出15-20cm,加速静脉血液回流,促进消肿;同时,使用毛巾包裹冰袋后冷敷在膝关节周围,每次1.5小时,每天2-3次,持续冷敷2天,能够达到消肿、止痛的目的。在后续功能锻炼过程中,也可以运用这一物理方法冰敷膝关节,减轻不适感。(6)早期康复锻炼。①锻炼时机:根据患者骨折固定情况,有无半月板、韧带损伤及处理效果,确定开始进行膝关节被动活动的时间。但是术后在对骨折部位固定不会产生影响的情况下,尽可能早的展开功能锻炼。如果患者同时进行韧带体部断裂修补,需要在手术结束4-6周开始锻炼;如果患者有撕脱骨块、伴随韧带损伤,需要在手术结束2-4周再开始锻炼;如果患者骨折固定不稳定,需要在手术结束2周再开始锻炼;如果患者单纯骨折固定而且固定牢靠,术后3天就可以开始锻炼。②术后1-3天:在病床上进行小腿三头肌、股四头肌收缩运动,运动方法:患者呈仰卧体位,将膝关节伸直,背屈踝关节,有节律的收缩大腿肌肉,同时旋转、伸屈踝关节和足趾,每天做30-50次,运动中要循序渐进,避免过度疲劳,预防跟腱挛缩、足下垂。另外,股四头肌运动能防止肌肉萎缩,诱发髌骨脱位或半脱位,对患肢消肿有着良好作用,还能预防下肢静脉血栓形成。③术后2-3天:进行X线片复查,确定固定无位置,如果无移位、固定良好,可以进行邻近关节的被动和主动运动,提升股后方肌、股前方肌的肌力,运动包括:直腿抬高、踝关节屈伸等。运动方法:将软垫放置在患肢的足踝处,用力绷紧足背,之后用力绷直膝关节,再慢慢的将患肢抬高45°,保持5-10秒后慢慢的将腿放平、放松;股后方肌收缩,向床面压足跟,从轻到重再到轻的顺序反复10次。上述动作双腿交替进行,每天20-30次,无法自行完成的患者,可以家属帮助完成。④术后3天-2周:这一阶段以被动屈曲膝关节为主,从膝关节伸直位开始,渐渐的扩大屈曲角度,每次练习时间30分钟,每天2次;到术后7-10天时,最大活动角度扩大到90°。另外,还可以在家属帮助下坐立,双腿离地垂在床边,将患侧小腿放到健侧小腿上做屈曲训练,再逐渐的将健侧小腿放到患侧小腿上做屈曲训练,逐渐增加训练速度;每次训练后要做肌肉按摩,预防关节僵硬、肌肉萎缩。⑤术后2周以后:手术缝合线拆除,如果患者存在多发性骨折、粉碎性骨折等不稳定情况,需要延长不负重时间;在术后6-8周复查X线片,确定骨折愈合情况,若未出现早期骨折愈合迹象暂时不进行负重训练,直到形成桥梁骨可以进行部分负重训练;待骨折线模糊可以进行辅助全部负重训练,在使用单拐辅助时要将其放在健侧位,如果是用双拐辅助,要让其与健足保持三角关系,这样才能展开患肢部分负重训练。如果经X线检查,骨折端可见连续性骨痂,可以加强患肢负重训练,骨折愈合后可以使用单拐,骨痴跨过骨折端可以不用辅助工具行走。

3 观察指标:(1)使用特种外科医院系统评分(HISS)对患者术后6个月的膝关节情况做评估。指标有:肌力、稳定性、活动度、疼痛、功能,膝关节功能越好评分越高。(2)评估患者术后膝关节功能恢复效果。①优秀:HISS总分在85分以上,无关节疼痛、能正常行走,膝关节能伸直20°、能弯曲130°;②良好:HISS总分在70-84分之间,偶尔疼痛、行走障碍轻微,膝关节能伸直21°-30°、能弯曲120°-129°;③尚可:HISS总分在60-69分之间,在行走中会疼痛,膝关节能伸直40°、能弯曲90°-119°;④差:HISS总分低于59分,行走障碍严重,膝关节能伸直40°、能弯曲90°。(3)在术前和术后6个月患者均进行X线检查,测量胫骨平台后倾角(PA)和内翻角(TPA)度数。(4)统计患者术后退行性关节炎、关节僵直、切口感染等并发症情况。

4 统计学分析:所有研究数据均录入SPSS26.0软件处理,计数资料和计量资料分别用(n,%)和(±s)描述,分别行x2、t检验,P＜0.05有统计学意义。

5 结果

5.1 2组患者术后6个月HISS评分情况对比:观察组患者术后6个月HISS各个指标评分均远高于对照组,统计学意义成立(P＜0.05)。见表1。

表1 2组患者术后6个月HISS评分情况对比(±s,分)

表1 2组患者术后6个月HISS评分情况对比(±s,分)

组别 例数 肌力 稳定性 活动度 疼痛 功能观察组 57 28.66±4.35 8.85±0.72 16.35±0.68 28.65±1.74 21.31±2.46对照组 57 23.82±5.24 5.31±1.59 14.76±2.61 24.37±3.22 17.88±2.73 t-5.366 15.312 4.451 8.829 7.047 P -0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

5.2 2组患者术后6个月膝关节功能优良率对比:术后6个月观察组96.49%的患者膝关节功能恢复效果为优良,对照组优良者仅占比84.21%,统计学意义成立(P＜0.05)。见表2。

表2 2组患者术后6个月膝关节功能优良率对比(n,%)

5.3 2组患者手术前后内翻角和后倾角度数对比:手术前胫骨平台内翻角和后倾角2组患者之间均无统计学意义(P＞0.05)。术后6个月观察组内翻角低于对照组,后倾角高于对照组,统计学意义成立(P＜0.05)。见表3。

表3 2组患者手术前后内翻角和后倾角度数对比(±s,°)

表3 2组患者手术前后内翻角和后倾角度数对比(±s,°)

组别 例数 内翻角 后倾角手术前 术后6个月 手术前 术后6个月观察组 57 87.13±2.75 81.19±2.41 7.08±2.64 9.15±2.52对照组 57 87.06±2.48 85.36±2.85 6.95±2.23 8.22±2.41 t-0.143 8.435 0.284 2.014 P -0.887 0.000 0.777 0.046

5.4 2组患者术后相关并发症情况对比:术后6 个月观察组5.26%的患者出现并发症,对照组出现并发症的患者占比17.54%,统计学意义成立(P＜0.05)。见表4。

表4 2组患者术后相关并发症情况对比(n,%)

讨 论

在人体下肢关节中,膝关节主要起到下肢承重、运动等功能,膝关节功能能够正常的发挥有3个先决条件,即:无痛、活动度正常、稳定性良好[5]。但是当胫骨平台骨折后,上述3项会被打破,患者胫骨平台关节面塌陷、劈裂、粉碎,甚至伴随韧带、半月板等受损,膝关节功能受到影响,让患者无法正常的行走[6]。通过复位和固定手术,能促进膝关节恢复稳定性,而附近肌肉力量也会对稳定效果产生影响,但是患者发生骨折后受到活动度减少、局部制动、疼痛抑制残留等因素影响容易肌肉萎缩,患肢长时间肌力减退,无法集中力量稳固膝关节,甚至出现畸形愈合、愈合不全等情况[7]。为了解决这一问题,需要在术后加强康复训练,才能增强肌力、改善膝关节功能。

早期康复护理干预是一种专科护理模式,以提升术后康复效果为主要目的,患者术后在确保胫骨平台骨折牢牢固定、无移位的基础上,尽可能早的展开康复训练,防止暂时性损伤的出现,让患者更快恢复患肢运动功能,提高活动能力和生活质量,尽早回归社会。护理中通过各种手段减轻疼痛、消除肿胀、预防膝关节粘连和下肢肌肉萎缩,从而有效改善血液循环,改善患肢运动功能,为胫骨平台关节面重造奠定基础,最终达到最佳的膝关节功能恢复效果[8]。在此次研究中,观察组患者进行了早期康复护理干预,术后6个月HISS评估中肌力、稳定性、活动度、疼痛、功能评分,均显著高于行常规康复护理的对照组患者(P＜0.05);观察组患者膝关节功能恢复优良率也显著高于对照组(P＜0.05),分别为96.49%和84.21%;观察组患者术后6个月的TPA度数比对照组低,PA度数比对照组高(P＜0.05)。提示,早期康复护理干预的运用,能够改善患者膝关节屈曲角度,让患者解除行走障碍和疼痛症状,达到最佳的膝关节功能恢复效果。此次研究呈现上述结果,经过分析主要是因为,早期康复护理干预在实际应用中,会结合患者术后骨折愈合情况,制定科学性、针对性、高效、优质的康复训练方案,给予患者个性化、细致入微的服务。患者术后尽早展开康复锻炼,(1)可以预防膝关节周围的肌肉萎缩,增强肌力,提高关节的稳定性;(2)可以改善关节滑液循环,促进机体血液循环,促进胫骨再生和骨折修复[9];(3)能够巩固内固定手术效果,促进关节力线恢复,让骨折断端有良好的生物学环境加速愈合。因此,患者能够在术后膝关节功能能短时间内恢复到最佳效果。此次研究中,观察组患者术后并发症发生率仅为5.26%,远低于对照组的17.54%(P＜0.05)。提示,早期康复护理干预对患者术后预防并发症也有着积极的作用。经过分析,主要是康复护理会从根源上消除影响关节功能恢复的因素,而并发症就是相关影响因素之一。从早期的被动、主动运动到负重运动有计划的进行,循序渐进加强运动锻炼,能保证锻炼的安全性和有效性,减少各种并发症发生风险,促进胫骨平台关节面重塑,让骨折缺损区域快速生成骨纤维,修复受损的软组织,不仅让骨折端很好的愈合,还能为恢复膝关节功能创造条件[10]。

综上所述,早期康复护理干预的运用,能促进胫骨平台骨折患者术后更好的恢复膝关节功能,具有大力推广价值。