膝关节置换术与内镜下膝关节镜清理术对膝骨性关节炎患者Lysholm评分、HSS评分的影响

欧锐金 莫楚鸿 谭建基 唐灿锐 黄东博

(广东省罗定市人民医院外二科,广东 罗定 527200)

膝骨性关节炎(Knee Osteoarthritis,KOA)是一种 发病率较高的一种慢性退行性关节病,主要病理原因是关节软骨退化,以膝关节软骨的病变、丢失为主要特征,造成软骨退变和剥脱、继发性滑膜增生、形成骨赘等一系列病理改变,该病症多发于中老年人群[1]。一般的临床特征是关节部位反复性疼痛和肿胀,膝关节活动受限,影像资料显示关节间隙变窄,软骨硬化和退变等。严重时会导致膝关节内所有组织都发生病理性改变。统计研究表明,约80%以上的75岁以上的人群中均发生了不同程度膝关节退行性病变,造成膝骨性关节炎的发生。膝关节骨关节炎相关症状表现发展缓慢,随着年龄的增长和病程的延长,临床症状就会越来越明显。很多中老年患者就会感觉到在运动过程中膝关节的疼痛不断加重,但是休息时症状会得到一定程度的缓解,但是这种缓解并不能改变其临床表现的进展。膝骨性关节炎患者在晨起时或者长时间坐之后起身时,会感觉到关节瞬间的僵硬,膝关节活动受限。同时这种不适也会影响日常生活,如上下车、爬楼梯等均会受限。多数患者会发现关节肿胀、压痛、发热和膝关节僵硬等,严重时会造成患者完全无法行动,严重影响了患者的日常生活质量[2-3]。由于该病是进展性病变,因此需要采取合适的临床治疗方案早早干预治疗。目前临床上对于膝骨性关节炎的治疗主要是在尽量保持或改善患者的关节功能、延缓关节退变。前期以保守治疗为主,早期膝关节骨性关节炎多数采用药物治疗的方式,可有效改善患者的临床症状,但对于晚期以及重度膝关节骨性关节炎疗效欠佳,如延误最佳治疗时间可能会导致不能行走等严重后果,严重时可考虑膝关节的置换,但是发现很多患者保守治疗的效果较差,且膝关节置换术依从性较差。膝关节置换术是一种通过置入假体,重建患者膝关节功能并缓解关节疼痛的治疗方式。但是关节置换风险较大,该术式相当于一种骨科的“大手术”,任何引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因都是发生静脉血栓栓塞症(VTE)的危险因素,这类患者通常存在年龄较大、手术修复及术后需制动等危险因素。同时手术费用较高,并且创伤大,术后恢复时间长,部分患者可能需要2次翻修[4]。所以目前急需要一种可以提高膝骨性关节炎治疗效果,且治疗费用低,风险低的治疗方法。关节镜的应用近年来在治疗膝关节疾病方面效果显著,得到了临床医生的广泛关注[5]。关节镜治疗膝骨性关节炎是将光学内窥镜,通过关节间隙置入关节腔内,并将病变部位和组织放大显示在监控器上,利用细小的工具修复关节软骨,并对关节腔进行清理。膝关节镜清理术可以在关节镜下全面观察关节腔病变情况,进而准确清除病变组织,较好的缓解患者关节的肿胀和疼痛,具有创伤小,效果可靠,术后恢复快,手术风险低,可重复操作等优点,被广泛应用于膝骨性关节炎治疗[6]。本文旨在对比研究膝关节置换术与内镜下膝关节镜清理对膝骨性关节炎患者的临床治疗效果差异,希望可为膝骨性关节炎的临床治疗提供理论依据。现报告如下。

临床资料

1 一般资料:选取我院2017年4月-2020年5月收治的80例膝骨性关节炎患者作为研究对象。随机数字分组法分为观察组和对照组,每组各40例。观察组男20例,女20例;年龄55-75岁,平均为(59.8±10.5)岁;病程1-8年,平均病程为(6.01±1.09)年;患病部位:左膝18例,右膝12例,双膝10例。对照组男25例,女15例;年龄54-79岁,平均为(58.4±10.6)岁;病程1-8年,平均病程为(6.01±1.09)年;患病部位:左膝17例,右膝14例,双膝9例。经过分析2组患者在年龄、患病史等一般性资料比较并无显著差异(P＞0.05),具有可比性。(1)纳入标准[7]:所有患者均根据《骨关节炎诊治指南(2007年版)》中的诊断标准,经过X线、膝关节镜检查及相关临床症状等确诊为膝骨性关节炎患者;所有患者均知情同意且签署知情同意书;未合并患有其他严重的肝脏疾病;近期未经过该病的医治或者服用影响本次研究进程的药物。(2)排除标准[8]:患有其他关节性疾病患者;膝半月板损伤严重患者;合并患有其他恶性肿瘤患者;患有其他慢性传染病患者;合并患有心脑血管、肝脏、肾脏等器质性疾病患者;精神异常,无自主行为能力患者。

2 方法:2组患者在入院之后均进行完善的术前检查。对照组实施膝关节置换术:(1)术前准备。患者入院进行常规检查后,结合X线的检查结果,选择合适假体,制定适宜患者的手术方案。(2)手术操作。让患者平卧在手术床上,对患者行腰硬联合麻醉后进行常规消毒,术前充分做好消毒和手术用具准备工作。首先将患者的患肢抬高,在大腿处绑上止血带。之后切口在膝关节前方旁侧、长约12cm,依次将皮肤和浅层深筋膜切开,暴露关节腔,由髌骨内侧进入膝关节,切除增生组织,矫正关节畸形和力线角度,同时对髌骨实施去神经化操作,分别在胫骨端髓外和股骨端髓内定位截骨。根据截骨面选择合适的假体,安装试模而后安装人工膝关节假体并注入骨水泥固定,加压包扎,随后松绑止血带,彻底止血后,将切口缝合。同时为防止术后血栓的发生,需要给予患者低分子肝素,时间为7天,同时术后给予消肿、抗感染、镇痛等药物治疗。另外为防止术后疼痛,可以指导患者使用冰袋对伤口进行冰敷。术后2天开始康复锻炼,并进行X线复查,观察患者的膝关节假体的位置及手术情况,3-5天开始辅助行走,术后14天拆线。出院后嘱患者继续功能训练,定期复查。观察组实施内镜下膝关节镜清理术:让患者仰卧在手术床上,给予患者硬膜外麻醉,术前充分做好消毒和手术用具准备工作。首先将患者的患肢抬高,在大腿处绑上止血带,膝关节内外侧切口,髌韧带前内、前外侧为手术入路,而后置入关节镜,灌洗关节,并依次观察关节腔内情况,在关节镜视野下清理病变组织,及时切除增生组织及软骨的碎片等,必要时可以借助射频、刨刀等对关节面进行修整和打磨,并将功能受损的关节软骨剥离,摘除游离体,修整受损的半月板,同时根据患者的病况及症状切除骨赘,术中用大量生理盐水冲洗关节腔,并进行抽吸。抽吸完成后,对伤口进行加压包扎,并且保持冰敷12小时。术后2天,移除引流管。术后7天将患者的膝部包扎拆除,并开始指导进行适应性的训练。

3 观察指标:(1)疗效比较。将疗效指标分为治愈,有效,无效3种;治愈:患者术后膝关节部位的肿痛症状消失且可以正常弯曲;有效:患者膝关节部位的肿痛症状得到缓解,弯曲幅度得到改善;无效:患者的膝关节疼痛依旧,无任何改变且无法正常弯曲。总有效率=(治愈例数+有效例数)/总例数×100%。(2)膝关节功能评价。采用Lysholm评分,评分量表中跛行、支持项、下蹲项各5分、绞锁项15分,不稳定项和疼痛项各25分,肿胀项和上楼项各10分,总分为100分,得分越高说明膝关节的活动状态越好,评分时间包括术前、术后3个月和6个月。(3)末次随访膝关节功能评价。采用HSS评分,分为优(≥85分)、良(70-84分)、中(60-69分)、差(＜60分)4个等级;优良率=(优例数+良例数)/总例数×100%。(4)患者生活质量评分。包括心理状态评估:采用SAS和SDS量表,满分100分;生活质量评估(MBI):主要包括如上楼、行走、吃饭、洗漱、穿衣等10项评估项目,满分100分;智能和精神状态评估(MMSE):主要包括患者的语言表达及理解能力及精神状态等方面的评估,满分30分。(5)患者的不良反应发生情况。

4 统计学分析:采用SPSS20.0软件对实验数据进行统计分析,疗效比较和HSS评分等计数资料使用%表示,采用x2检验;Lysholm评分等计量资料使用(±s)表示,采用t检验进行组间比较。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

5 结果

5.1 2组患者临床治疗疗效比较:观察组患者的总有效率为92.5%,而对照组患者的总有效率为70.0%,2组差异显著(P＜0.05)。见表1。

表1 2组患者临床治疗疗效比较(n,%,n=40)

5.2 2组患者术前及术后膝关节功能(Lysholm评分)比较:术前2组患者的Lysholm评分并无显著差异(P＞0.05);术后3个月观察组和对照组的Lysholm评分分别为(83.46±9.12)分和(77.31±7.23)分,术后6个月Lysholm评分分别为(89.78±6.23)分和(84.21±6.23)分,2组均分别高于术前的(52.04±9.98)分和(51.93±10.56)分,观察组的Lysholm评分较术前明显提高,且高于同时期对照组患者,2组差异显著(P＜0.05)。见表2。

表2 2组患者术前及术后Lysholm评分比较(±s,分,n=40)

表2 2组患者术前及术后Lysholm评分比较(±s,分,n=40)

组别 术前 术后3个月 术后6个月观察组52.04±9.98 83.46±9.12 89.78±6.23对照组51.93±10.56 77.31±7.23 84.21±6.23 t 0.350 2.112 2.030 P 0.843 0.041 0.040

5.3 2组患者末次随访膝关节功能(HSS评分)比较:观察组的平均末次随访时间(8.0±1.5)个月,对照组的平均末次随访时间为(8.1±1.4)个月,2组的随访时间差异无统计学意义(P＞0.05)。在患者末次随访的HSS评分可知,观察的优良率为90.0%,明显高于对照组的70.0%,2组差异显著(P＜0.05)。见表3。

表3 2组患者末次随访HSS评分比较(n,%,n=40)

5.4 2组患者的生活质量评分比较:治疗前,2组患者的SAS、SDS、MBI和MMSE评分无明显差异。治疗后,观察组患者的SAS和SDS评分分别为(40.58±6.23)分和(40.59±6.06)分,均明显降低,对照组的SAS和SDS评分分别为(51.33±6.08)分和(50.21±6.39)分,2组SAS和SDS得分均低于术前,但观察组的降低程度高于对照组,2组差异显著(P＜0.05),观察组患者MBI和MMSE评分分别为(69.55±8.01)分和(30.69±4.01)分,均明显高于术前,对照组的MBI和MMSE评分分别为(51.56±7.51分)和(25.03±3.08)分,低于观察组,2组差异显著(P＜0.05)。见表4。

表4 2组患者的生活质量评分比较(±s,分,n=40)

表4 2组患者的生活质量评分比较(±s,分,n=40)

组别 SAS评分 SDS评分 MBI评分 MMSE评分术前 术后 术前 术后 术前 术后 术前 术后观察组60.95±8.01 40.58±6.23 60.05±7.13 40.59±6.06 30.48±4.09 69.55±8.01 21.49±3.53 30.69±4.01对照组61.05±8.11 51.33±6.08 59.67±6.59 50.21±6.39 31.02±4.13 51.56±7.51 21.56±3.98 25.03±3.08 t-7.810 - 6.909 - 10.362 - 7.080 P -0.000 - 0.000 - 0.000 - 0.000

5.5 2组患者的不良反应发生情况比较:6个月随访后,2组患者均未出现严重的不良反应。观察组出现1例关节功能受限,不良反应发生率为2.5%,对照组出现1例关节功能受限,1例膝关节肿胀,不良反应发生率为5.0%。2组差异无统计学意义(x2=0.346,P=0.556)。

讨 论

膝骨性关节炎是一种骨关节的慢性退行性病变,中老年人多发,主要是软骨组织的退行性改变,并伴有半月板的破裂磨损,关节腔黏连,软骨碎裂等[9]。这种病理性病变会影响患者的关节功能和正常活动能力,常伴随关节肿胀疼痛,随着病程延长关节疼痛加剧,给患者生理和心理都带来极大的负担[10]。对于膝骨性关节炎的治疗,患者患病早期多以包括药物治疗、理疗或减轻负重等保守治疗为主,随着疾病的进展,后期患者的关节软骨缺损严重,同时伴随关节畸形,所以常规的保守治疗难以呈现良好的治疗效果,所以需要采用更好的治疗方式。目前治疗膝骨性关节炎的方式为全膝关节置换、胫骨高位截骨、关节镜清理术等[11]。随着医疗技术的快速发展以及人工假体制作技术的成熟,膝关节置换已经被广泛应用于膝关节炎的治疗。但是其手术风险大、创伤大、手术费用高[12]。Haggar和Ierlin最早提出采用膝关节清理术治疗膝骨性关节炎,为该病症提出来有效的治疗方式。2008年美国矫形外科学会提出了关节清理术为膝骨性关节炎治疗指南,随着医疗器械技术的蓬勃发展,膝关节镜因其微创、恢复快的优点被广大膝骨性关节炎患者接受。大量临床研究表明,内镜下膝关节镜清理术是治疗膝关节疾病的一种有效的方式,不但可以清除增生组织和骨赘,还可以清理关节面,修整半月板等,创伤较小,恢复快,可以较好地应用于膝骨性关节炎的治疗[13]。胡海涛[14]等研究发现,关节镜下膝关节清理术治疗膝关节骨性关节炎的疗效较好,术后随访12个月后,膝关节疼痛较治疗前明显改变,治疗有效率高达100%,同时所有患者未发生相关并发症,如关节积液、关节感染、下肢深静脉血栓形成等,术后12个月VAS和AKSS评 分 分 别 为(4.27±0.37)分 和(161.63±4.75)分,与术前相比,具有显著差异,说明关节镜下膝关节清理术治疗膝关节骨性关节炎是可行而非常有效的,可以明显缓解疼痛、改善膝关节功能与症状。但是研究也发现,该方法并不能彻底治愈膝骨性关节炎,因为它无法彻底解决软骨缺损的问题,无法纠正关节力线。所以治疗效果会随着时间的延长,而逐渐消退。庄宏刚[15]等研究发现全膝关节置换术对比关节镜下清理术在膝关节骨性关节炎患者治疗中的近期疗效,治疗前后关节镜组和全膝关节置换组的HSS评分分别为(81±7.32)分和(90±8.28)分,优良率分别为81.8%和92.9%,说明在一定程度上,全膝关节置换可能对于膝骨性关节炎的治疗效果可能会更好,因为这种方式对于患者病灶切除更彻底,关节镜下清除术尽管是一种微创手术但处理效果有限,受体位、操作经验等因素病变部位修补差异较大。治疗后及治疗后3个月患者优良率均显著低于全膝关节置换组。说明临床研究中对于全膝关节置换和内镜下关节清理术治疗效果研究结果不一,但是对于不同的患者可能适用于不同的治疗方式。

本研究对比全膝关节置换与内镜下膝关节镜清理术对膝骨性关节炎的治疗效果,结果发现关节镜清理术治疗效果较好,术后3个月和6个月的结果可知,观察组的Lysholm评分较术前明显提高,术后6个月Lysholm评分分 别 为(89.78±6.23)分和(84.21±6.23)分,高于同时期对照组患者,2组差异显著(P＜0.05),表明关节镜清理术可以清除抑制关节活动的因子,减少关节内的压力,改善关节周围的血液循环。另外患者末次随访的HSS评分可知,观察的优良率为90.0%,明显高于对照组的70.0%,2组差异显著(P＜0.05),结果表明关节镜清理术可以有效清除关节肌肉紧张,缓解关节炎症,减轻疼痛。此外患者生活质量评分通过SAS、SDS、MBI和MMSE进行评价。结果显示,观察组患者的SAS和SDS评分分别为(40.58±6.23)分和(40.59±6.06)分,均明显降低,对照组的SAS和SDS评分分别为(51.33±6.08)分和(50.21±6.39)分,2组SAS和SDS得分均低于术前,但观察组的降低程度高于对照组,2组差异显著(P＜0.05),观察组患者MBI和MMSE评分分别为(69.55±8.01)分和(30.69±4.01)分,均明显高于术前,对照组的MBI和MMSE评分分别为(51.56±7.51)分和(25.03±3.08)分,低于观察组,2组差异显著(P＜0.05)。对照组患者生活质量得到进一步改善,可以给患者生活减轻负担。6个月随访后,2组患者均未出现严重的不良反应。观察组出现1例关节功能受限,不良反应发生率为2.5%,对照组出现1例关节功能受限,1例膝关节肿胀,不良反应发生率为5.0%。2组差异无统计学意义。同时我们在研究中发现,患者如果关节退变比较严重,如存在关节间隙明显变窄伴内外翻畸形时,关节清理术对于患者临床症状的改善效果不理想,可能会复发或者2次手术,因此对于此类患者我们多不建议行关节清理术。同时有部分研究学者认为,术后辅助以透明质酸钠关节注射或者一些治疗炎症的药物,一方面可以提高关节中透明质酸钠的含量,保护关节,另一方面可以减轻炎症反应,抑制滑膜渗出,相比于单一的关节镜清理术,效果更佳[13-15]。由于本研究未对两种治疗方式的远期治疗效果进行研究,因此存在一定的不足。

综上所述,内镜下膝关节镜清理术对膝骨性关节炎较好,可以有效改善患者治疗效果,促进患者关节功能的恢复,减少患者的心理负担。该研究可为膝关节的临床治疗提供理论依据。但是该方法无法彻底治疗骨性关节炎,因此需要患者提前预防膝关节炎的发生,从日常生活中做起,如避免长时间坐或者站立、上下楼梯等,减少关节软骨的磨损。同时注意保护关节、防寒湿和保暖,避免膝关节过度劳累。