应用跗骨窦切口治疗跟骨关节内骨折的疗效评价

胡克正 汪明星 孙永杰 陈山成 邹士东 池玉磊

(单县中心医院骨科,山东 单县 274300)

在目前骨科临床中常见跟骨骨折疾病,由于跟骨是足部最大的跗骨,解剖结构较为复杂,易发生骨折。比如交通、建筑行业等从业人员发生交通碰撞意外、高处坠落等外伤事故,将会增加跟骨骨折的发生率[1]。通常情况下,跟骨骨折可分为涉及距下关节内骨折、不涉及下关节面关节外骨折2类。其中跟骨关节内骨折发生数量较多,多表现为外伤足跟疼痛、局部肿胀、畸形、无法站立和行走等,对患者的生活质量将会造成相对较大的影响[2]。为有效恢复跟骨功能,主要应用切口手术治疗方式。但实践中开展复位固定难度较大,因此采用复位钢板内固定术,有助于恢复局部解剖结构,重建关节面。不过不同的手术切口入路对临床疗效会产生差异性影响[3]。传统切口是以跟骨外侧“L”型切口为主,但容易引发多种并发症。为此需采用新的切口入路。近年来,在现代医学理念和技术的发展下,对跟骨关节内骨折的认识不断提升,为保障患者恢复质量,提出采用跗骨窦切口实施治疗,具有切口小、对周围软组织影响低等特点[4]。本文重点探究应用跗骨窦切口治疗跟骨关节内骨折的临床效果和价值。报告如下。

临床资料

1 一般资料:于2019年6月-2022年6月收治的60例跟骨关节内骨折患者,基于随机数字表法对患者实施分组,对照组30例,包括男27例,女3例;年龄30-67岁,平均年龄为(44.45±2.37)岁;高处坠落骨折患者18例、重物砸伤患者7例、交通事故伤患者5例。观察组30例,包括男28例,女2例;年龄31-70岁,平均年龄为(43.57±2.48)岁;有高处坠落伤17例,重物砸伤患者6例,交通事故伤7例。对2组患者基本资料实施处理,组间差异不明显,具有可比性(P＞0.05)。(1)纳入标准:经入院X线检查,确诊跟骨关节内骨折,临床症状表现为不同程度的局部肿胀、疼痛和功能受限等;无足跟部手术史、小腿手术史;均为单侧骨折;无相关手术禁忌证,具有良好耐受性。(2)排除标准:合并足部、踝部骨折患者;合并有严重的心肝肾功能损伤者;合并血栓闭塞性脉管炎病变,糖尿病等患者。所有患者及家属均在知情前提下,自愿签署研究同意书。并经医院伦理委员会审核,批准后开展探究实践过程。

2 方法:对2组患者均进行术前准备工作,如开展消肿治疗,利用冰袋外敷患足,给予适当量的消肿药物等。当软组织肿胀消退后,开展手术治疗过程。对照组应用传统的跟骨外侧“L”型切口入路手术治疗方法。操作中可在患者的外踝尖后方部位,沿向下方向直径为足背后方1cm处作一切口,促使软组织钝性分离到骨外壁,保留距下关节、跟骨关节。在直视下复位骨折关节块和塌陷关节面。复位到正常状态后使用骨钢板、螺丝钉等实施固定。完成手术后,留置引流管,给予抗生素处理,术后指导患者进行功能训练,加快康复效果。观察组采用跗骨窦切口入路方式。即是对患者实施腰硬联合麻醉方式,单侧患足取侧卧位,双侧患足取平卧位。先在跟骨结节下横向钻入斯氏针实施牵引,挤压跟骨内外侧,尽可能恢复部分跟骨的高度和宽度。再对患肢进行驱血,使用止血带,并在患者骨外侧、胫骨长短肌腱全员、跗骨窦处作一横切口,直径在3-4cm。将周围软组织进行钝性分离,促使距下关节和跟骨关节暴露在视野下。通过拨撬复位塌陷的距下关节面实现对合,再利用克氏针进行固定。适当清理跗骨窦内的软组织,保护腓肠神经,沿跟骨前外侧壁骨膜下进行锐性剥离,将跟骨外侧壁、跟骨距下关节面进行显露,同时翻开跟骨外侧壁的骨折块,清理和复位后。恢复距下关节面的平整度。然后借助C形臂X线透视对跟骨复位情况进行观察。如复位效果较好,应当从小切口位置插入跟骨钢板,植入螺钉进行固定,并对解剖复位情况实施检查,保证复位状况良好。如果患者关节面下骨出现严重缺损,应当植入自体骨或者人工骨,恢复各项跟骨指标,再将骨解剖钢板平放到跟骨外侧皮外,利用C形臂透视对钢板位置进行调整,促使钢板各个螺钉孔处于骨体内部,并在跟骨后方的关节面下,打入2枚螺钉,保证塌陷关节面得到有效固定。旋入其他螺钉后,冲洗伤口并缝合,合理放置引流条。术后1-2天拔出引流条,术后1周内每天进行切口换药,保持干燥性。按照患者切口的愈合情况适当给予加压包扎。1周后可隔天换药,2-3周结合具体恢复现状进行拆线处理。并开始指导患者进行距下关节主动活动训练,术后治疗8-12周可依据检查结果,适当开展负重锻炼。半年-1年后可将内固定物取出。

3 观察指标:(1)记录观察2组患者的手术相关指标,统计内容包括切口长度、术中出血量、手术时间以及住院时间等。指标越小,表示手术治疗效果越好。(2)测量2组患者手术治疗前后的跟骨指标情况,包括跟骨结节角、跟骨交叉角、跟骨高度、宽度及长度等。其中结节角正常值为25°-40°、交叉角正常范围在95°-105°等,跟骨高度、宽度以及长度变化可反映骨折愈合程度,当高度和长度指标增大且宽度指标减小时,表示跟骨塌陷和畸形得到缓解,愈合效果较好。(3)应用美国足踝协会AOFAS-后足评分量表评价患者的临床疗效。评价维度有疼痛程度、功能及自主活动、支撑情况、步行能力、活动能力、踝-足稳定性等,总分为100分。按照评分高低可将疗效分为优、良、可、差等标准,对应评分区间分别为90-100分、75-89分、50-74分、0-50分。计算治疗优良率=(优例数+良例数)/总例数×100%。(4)统计对比2组患者的并发症发生率,包括切口感染、切口裂开、腓肠神经受损、腓骨肌腱炎等。发生率越低,表示治疗安全性越高。

4 统计学分析:对2组患者的各项研究数据均应用SPSS20.0系统,经过数据处理分析后,运用(±s)描述计量资料结果,接受t检验;对计数资料结果应用(%)形式描述,接受卡方(x2)检验。当P值＜0.05时,有统计学意义。

5 结果

5.1 2组患者手术相关指标比较:观察组患者的手术时间与对照组比较无统计学意义(P＞0.05),其余指标对比有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 2组患者手术相关指标比较(±s,n=30)

表1 2组患者手术相关指标比较(±s,n=30)

组别 切口长度(cm) 术中出血量(ml) 手术时间(min) 住院时间(d)观察组 3.52±0.38 25.97±2.34 62.32±12.31 5.11±0.32对照组 9.76±0.77 79.68±4.37 60.45±12.28 8.76±1.45 t 39.8036 56.0311 0.5890 13.4635 P 0.0000 0.0000 0.5581 0.0000

5.2 2组患者治疗后跟骨指标测量结果比较:观 察组的各项指标水平优于对照组(P＜0.05)。见表2。

表2 2组患者治疗后的跟骨指标测量结果比较(±s)

表2 2组患者治疗后的跟骨指标测量结果比较(±s)

组别 例数 跟骨结节角(°) 跟骨交叉角(°) 跟骨高度(mm) 跟骨宽度(mm) 跟骨长度(mm)观察组 30 27.62±2.85 117.31±7.03 42.12±5.12 43.22±1.80 76.23±5.65对照组 30 25.34±2.32 91.24±6.89 36.78±4.96 47.77±4.52 65.79±6.10 t-3.3982 14.5062 4.1030 5.1223 6.8773 P -0.0012 0.0000 0.0001 0.0000 0.0000

5.3 2组患者临床治疗优良率比较:观察组患者 的治疗优良率高于对照组(P＜0.05)。见表3。

表3 2组患者临床治疗优良率比较(n,%)

5.4 2组患者并发症发生率比较:观察组患者的 并发症发生相比对照组较低(P＜0.05)。见表4。

表4 2组患者并发症发生率比较(n,%)

讨 论

跟骨关节内骨折是目前临床上较为多发的骨折类型,主要人群为青壮年群体。当受到外力作用,促使骨关节内骨折,将会对距关节产生严重破坏,进而引发粘连和僵硬,影响跟骨畸形愈合效果,很容易增加致残率,不利于患者生活质量的提升[5]。在临床治疗中,以手术方式为主,通过对跟骨关节面解剖结构实施复位,可有效恢复骨折情况。不过由于跟骨属于人体最大的跗骨,是由骨皮质包绕丰富的松质骨所组成,具有形状不规则、前窄后宽、骨质密度不均匀等特点,并且跟骨体后部的密度相对较高,下方存在骨小梁稀疏区,当对严重骨折实施复位后,可能会产生骨质缺损等情况[6-7]。甚至发生跟骨后距下关节面粉碎、塌陷、翻转等。当解剖标志丢失,则会加大骨折块术中复位的难度,而且稳定性不足。另外一方面,跟骨外侧的骨皮质较为薄弱,在骨折复位后无法有效支撑后距关节面的稳定,进而产生复位丢失等情况,因此需要严格把握手术治疗过程,采取适当的切口入路,保证复位效果得到提升,推动患者尽早康复[8]。

在当前跟骨关节内骨折手术中,可采用的治疗方法较多,但大部分方案均强调应用切开复位钢板内固定,有利于最大限度的恢复跟骨关节面、高度和宽度等。不过在实际手术期间,对于切口入路的选择,还存在一定的争议。比如有临床研究者建议采用外侧入路或内侧入路,也有提出内外侧联合入路、经皮技术、跗骨窦入路等[9]。通过合理选择切口入路与并发症的发生存在密切关系,当实施切开复位时,可能会出现皮肤感染、坏死等风险事件。所以在制定手术治疗方案时,必须关注对软组织皮瓣的保护。结合本院临床实践,以往对跟骨关节内骨折手术治疗,多采用传统的骨外侧“L”型切口入路,虽然具有暴露广泛、骨折线清晰显示等特点,有助于支持骨折复位和固定。不过传统切口入路对患者造成的创伤较大,很容易破坏跟骨外侧的血供[10]。而且在植入钢板时,将会与距下关节面产生撞击,患者疼痛感大幅加强,而且并发症发生率较高。为此应探索更为安全、有效的手术入路方法。最近几年,骨科临床对于跟骨关节内骨折的认识和研究水平日益提升,相关手术器械和影像技术更为成熟,因此可利用跗骨窦切口入路,在运用时具有较为良好的特点,如手术切口小,对周围软组织的伤害性不大。视野暴露充分,有利于开展手术操作[11]。而且多数情况下无需进行植骨,术后并发症发生率低,愈合效果良好。相比于传统手术切口入路,治疗效果更具有优势。在本次研究中,观察组患者的手术相关指标,除手术时间外,均优于对照组(P＜0.05)。说明跗骨窦切口相比于传统切口,手术创伤较小,术中出血量较少,有助于发挥微创手术的优势特点。2种切口的操作时间相差不大,对治疗效果影响较小,并且患者住院时间较短,表示跗骨窦切口的恢复效率更快。比较2组患者的跟骨测量指标,观察组各项恢复效果均优于对照组(P＜0.05)。说明跗骨窦切口能够比较有效的复位跟骨关节面,整复效果良好。这是由于跗骨窦切口的复位顺序为先暴露关节面,先对跟骨体的高度进行恢复,再进行纠正内翻,复位关节面。如跟骨体出现畸形情况,可能对关节面的复位产生阻挡作用,所以在纠正跟骨体畸形前复位关节面会出现一定欠缺。当恢复跟骨体高度时,再纠正内翻时,可在跟骨结节复位过程中利用克氏针横穿方法,有效恢复跟骨高度。对比2组患者的临床治疗优良率情况,观察组患者的优良率高于对照组(P＜0.05),表示跗骨窦切口在跟骨关节面内骨折治疗中具有良好疗效,足踝关节功能恢复状况较为理想。对比2组患者的并发症发生率,观察组患者指标水平低于对照组(P＜0.05),说明跗骨窦切口能够大幅减少患者的并发症出现,避免出现切口感染及开裂等情况,体现微创手术优势。同时能够减少出现腓骨神经受损和腓骨肌腱炎等,保证手术过程安全和预后效果提高。这是由于采用跗骨窦切口入路,可借助关节镜辅助骨折复位,避免术中透视下难以监视盲区等问题,保证解剖复位具有精确性,减少术后并发症。另外,在手术治疗期间,可利用加压螺栓对破碎的内外侧壁进行固定,再加压恢复跟骨宽度,能够避免因跟骨横径增宽、腓间距过窄而导致的跟腓碰撞、腓骨肌腱嵌压等导致的疼痛感,促进骨折及切口愈合,便于及早开展功能锻炼,提升预后水平[12]。因此,治疗跟骨关节内骨折应用跗骨窦切口入路,有利于减少对软组织皮瓣的损伤,实现理想固定,有助于取得较好的临床疗效。在未来跗骨窦切口为跟骨关节内骨折手术治疗可提供新的实施方案。但在研究中仍需进一步深入探究。比如对骨折整复后,是否进行植骨等开展实验研究,部分研究者认为对关节面塌陷高度超过5mm的骨缺损处,应当进行植骨处理。也有部分研究者则认为在不植骨的关节面下采用无骨性支撑,当负重后可能会丢失跟骨角度和高度。并且一部分研究者通过实践提出植骨有助于促进血液循环,保证松质骨可快速形成骨痂,有效提高骨折块的稳定性,防范出现再次移位。但也有很大一部分研究者不赞同植骨,认为跟骨作为网状多孔结构,血液循环丰富,只需采用内固定方式即可实现皮质区域的对位,无需植骨。比如利用小切口钢板螺栓加压内固定,同样可取得较好的临床疗效。综合来说,一般骨折患者可不采用植骨治疗,如患者复位后仍存在较大的骨缺损且外侧骨皮质不完整时,才可考虑植骨处理,有效预防跟骨角度和高度丢失,提供稳定的骨性支撑。

综上所述,应用跗骨窦切口对跟骨关节内骨折的治疗,能够改善传统切口入路的操作指标,进而保障手术效果最佳。并能够良好恢复跟骨体各项指标,保证复位状态较好且具有稳定性。有利于提升整体治疗优良率,减少并发症,术后可及早进行功能锻炼,具有治疗有效性和安全性,推动患者健康恢复效果加快,在临床应用中具有较好的推广价值。