乙型肝炎肝硬化的中西医治疗研究现状及展望

黄 涛，牛宏垚*，张 倩，张 哲，康咏梅，岳鑫彦，李振燕

（1. 石家庄市第五医院感染二科，石家庄 050024；2. 石家庄市第五医院感染科，石家庄 050024；3. 石家庄市第五医院功能科，石家庄 050024）

乙型肝炎肝硬化是一项由多因素参与构成的复杂病理过程，在乙肝病毒感染所致的炎症微环境下，炎性因子的持续分泌及免疫细胞的持续浸润均可加重肝损伤，可影响患者肝脏的转运、排泄等功能，进而促使肝纤维化进程加快，最终诱发肝硬化，临床上可表现为腹水、食欲不振、黄疸、乏力等典型症状，且随病情进展可导致肝脏的形态学、功能学出现异常，引发继发性感染、上消化道出血等并发症，进而抑制病毒复制、减轻肝脏损伤是治疗的主要原则[1-3]。

1 乙型肝炎肝硬化的中医体质及病因病机

乙型肝炎肝硬化在中医中属积聚、胁痛、膨胀等范畴，体质作为疾病发生的内因，临床上通过辨识患者的中医体质，对其进行分型辨治，针对性选取可纠正体质的中药方剂等，进而调和气血、平衡阴阳[4-5]。常见的中医体质包括痰湿质、阳虚质、阴虚质、血瘀质等，其中痰湿质主要为脾虚湿阻证，需以化痰泻浊、利湿健脾为主进行治疗；血瘀质主要为瘀血阻络证，需以通络活血化瘀为主要治法；阳虚质多表现为脾肾阳虚证，需注重温阳补肾；阴虚证主要为肝肾阴虚证，治则补肾滋阴。进而通过对患者进行不同中医体质的辨治，能够纠其体质之偏差，通顺气血，安和五脏；同时，需注意脾胃作为后天之本，先天禀赋不足或后天失养均可累及于脾，治疗期间需避免损伤脾胃以致正气虚弱[6]。乙型肝炎肝硬化病位主要在于肝，其发病机理与肝、脾、肾三脏功能障碍程度均有一定关系，同时饮食不节、情志所伤等均为常见病因，《素问至真要大论》中：“疏其气血，令其调达而致和平”，气为血之帅，血为气之母，气行则血行，气止血止，血枯则气弱，血荣则气强。乙型肝炎肝硬化的发病或为六淫外感邪气所伤，或为喜怒忧思悲恐惊七情内伤，或为药毒所伤，或为饮食劳倦所伤，无论感受何种病邪，初病在气，久病在血，进而可知气血失调是乙型肝炎肝硬化的主要病机。

2 乙型肝炎肝硬化的西医治疗

目前，临床上对于乙型肝炎肝硬化较为常见的即为抗病毒治疗方案，其可抑制病毒的复制进程，避免病情进一步恶化[7]。替诺福韦、恩替卡韦等均为典型的药物。替诺福韦具有靶向性的治疗特点，能够直达肝脏组织，高效抑制病毒复制，且治疗期间具有较高的安全性，但需注意不可自行中断疗程；恩替卡韦是一种鸟嘌呤核苷类抗病毒药物，其有抗病毒作用强、耐药性低等特点，对乙肝病毒多聚酶有显著的抑制作用，能够减轻肝脏炎性损伤，但无法彻底清除乙肝病毒。

3 乙型肝炎肝硬化的中西医结合治疗

3.1 中医辨证联合西医治疗乙型肝炎肝硬化

研究[8]表明，在常规西医抗病毒治疗的基础上联合中医辨证治疗能够有效降低患者肝硬化的发生概率，对其病情进展起到延缓作用。对于脾虚湿阻证者需注重清热化湿，张利君等[9]通过选取167例肝硬化合并感染患者，对照组行保肝与抗感染治疗，试验组在其基础上联合茵陈蒿汤治疗，结果显示试验组的肝功能、炎症状态的改善效果均显著优于对照组。茵陈蒿汤中主要涉及茵陈、栀子、大黄等多味中药成分，其中茵陈为君药，能够利湿清热，栀子为臣药，可通利三焦，同时佐以大黄可起到逐瘀泻热、湿邪得除的功效，多药合用通腑攻下，进而改善病情。高乾峰[10]研究显示，在阿德福韦酯的基础上联合茵陈五苓散加减（茵陈、泽泻、茯苓、车前子、白术、黄芩、栀子等）治疗肝胆湿热型慢性乙型肝炎患者，中西医联合组治疗后的血清天冬氨酸氨基转移酶（AST）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、总胆红素（TBiL）水平均显著低于单独西医治疗组，表明茵陈五苓散加减联合常规西药治疗对患者的肝功能可起到显著改善作用，进而具有较高的临床应用价值。

对于瘀血阻络证者治则需注重通络化瘀，将活血行气为首务，消退邪毒，即可攻补兼施。因乙型肝炎肝硬化的病变主要在肝，且常累及脾，故需将健脾理肝贯穿始终[11]。膈下逐瘀汤主要来源于《医林改错》，其中包括五灵脂、当归、川芎、赤芍、延胡索等中药成分，其中当归、川芎、赤芍均可养血活血，联合桃仁、五灵脂等祛瘀药物能够除瘀，而不使阴血受损，同时香附、延胡索等药物可辅助止痛行气，增强逐瘀的力度，长期应用可对患者的瘀血阻络证起到明显的改善作用，且联合乙酰半胱氨酸等常规西药治疗并不会对机体产生较为严重的毒副作用，具有较高的临床应用安全性[12]。赵壮志等[13]的研究可证实这一观点，其通过选取64例气滞血瘀证乙型肝炎肝硬化代偿期患者，分为对照组（乙酰半胱氨酸）与治疗组（对照组基础上联合膈下逐瘀汤加减），结果显示治疗组的各项肝纤维化指标较对照组比，均处于较低水平（P＜0.05），且其临床总有效率（90.63%）较对照组（65.63%）比，处于较高水平（P＜0.05），说明膈下逐瘀汤联合常规西医治疗可起到抗纤维化的作用，用药安全性较高，治疗过程中通过发挥中医的辨证施治特色，并将西医微观调节病变手段进行结合后选择特异性的组方治疗，可达病所。

肝郁脾虚证者需注重柔肝滋肾，其主要是由于肝郁气滞加重，出现湿热，肝郁犯胃，导致脾虚，进而出现脾虚证，肝气横逆犯脾，可导致患者出现腹胀、纳差、脾失健运等现象。各种致病因素侵袭肝脏，引发肝脏疏泄职能不利，进而导致患者出现血运受阻的现象，久之可致气滞血瘀，脾运失健，病延日久可牵连至肾，若肾病可导致开阖不利，水湿停聚。至此，气滞、血瘀及水湿可相互为病，治疗时需以健脾疏肝为主要原则[14]。逍遥散作为中医中健脾疏肝的经典方剂，其主要的药物组成为当归、柴胡、白芍、茯苓、白术、甘草等，当归、柴胡、白芍作为君药，可疏解肝气、调和气血，茯苓、白术等作为臣药，可辅助健脾补气，此外甘草作为佐使之药，可起到补中益气、调和诸药的功效，在治疗肝郁脾虚型乙型肝炎肝硬化代偿期方面具有一定疗效，能够和营健脾、解郁疏肝。葛冰景等[15]通过对72例肝郁脾虚型乙肝后肝硬化代偿期患者进行研究，对照组仅接受恩替卡韦治疗，治疗组在其基础上联合逍遥散治疗，均治疗6个月后观察其效果发现，治疗组可显著减轻患者多思多虑、抑郁烦躁、乏力倦怠等中医症状，降低血清AST、ALT水平，说明肝郁脾虚型乙肝后肝硬化代偿期患者应用逍遥散联合恩替卡韦治疗可减轻患者中医症状，利于肝功能恢复，同样可证实上述观点。

另一肝肾阴虚证同为乙型肝炎肝硬化常见的中医证型，肝气生发，并主疏泄，肾主蛰守位，两者相互制约，肝肾阴虚始终贯穿疾病，早期肝肾阴虚，中期阴虚内伤，晚期肝肾阴亏，治疗需“肝以阴为养，以柔为生”，以化瘀清热、养肝滋肾、散结解毒为主要原则[16]。一贯煎是中医中的经典方剂，“一贯”原指一理贯穿万物，临床上主要将一贯煎用于治疗气机郁滞、肝肾阴虚等证，其中包含南沙参、生地黄、枸杞子、当归、川楝子等中药成分，生地黄作为主要成分，其可达到养血滋阴的目的，另当归、南沙参等成分可起到辅助作用，共同发挥生津养血的作用，多项中药成分能够起到肝体得养、柔肝养血等功效，且疏肝而不伤阴液。袁志军等[17]研究发现，相比30例单独使用恩替卡韦治疗的乙型肝炎肝硬化患者，另30例使用一贯煎加味联合恩替卡韦治疗患者的效果更优，此项治疗方案能够减轻患者的肝纤维化程度，对肝功能起到保护作用。

3.2 中成药联合西医治疗乙型肝炎肝硬化

乙型肝炎肝硬化发病的主要特点在于湿热羁留、肝胆不疏、同时脾胃受损，伤及气血阴阳，且在病情进展过程中可出现正邪盛衰演变的病理结果，正气不足可致毒邪难去，进而正气难复，另外郁而不解可致机体血行受阻，进而出现气滞，致使患者病势迁延难愈；病性主要为本虚标实，虚实夹杂[18-19]。中成药作为临床上应用较为广泛的一类治疗药物，其具有实用、方便等特点。《金匮要略》中称：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，肝可藏血，脾可生血，二者相互协调可使得血液生化运行有度。赫伟丽等[20]通过研究益气解毒通络颗粒（主要由生黄芪、陈皮、苦参、土茯苓、三七等药物组成的免煎颗粒剂）对乙型肝炎肝硬化患者的治疗效果发现，其可调节机体血管内皮生长因子、血小板衍生生长因子-AB水平变化，进而改善患者的临床症状及体征，以延缓肝硬化进展。和络舒肝片同属理气疏肝、滋养肝肾类中成药物，其中包含白芍、白术、香附、三棱等中药成分，可用于慢性活动性肝炎、早期肝硬化等病症的治疗中，具有显著疗效。狄书杰等[21]研究发现，相比单独应用常规西医（恩替卡韦）治疗者，在其基础上联用和络舒肝片可更为有效地改善肝掌、乏力等中医证候，对活动性代偿期乙肝肝硬化患者的肝脏功能具有显著的改善作用。叶晓婷等[22]通过对比替诺福韦组（单独替诺福韦治疗）与联合组（在其基础上联合扶正化瘀胶囊）治疗下的临床效果后发现，联合组乙型肝炎肝硬化患者的肝纤维化三项指标（血清透明质酸、Ⅲ型前胶原及层连蛋白）水平均低于替诺福韦组，正说明乙型肝炎肝硬化患者应用扶正化瘀胶囊与西药配合治疗可调节肝脏蛋白代谢进程，一定程度上可达到抗纤维化的目的，因扶正化瘀胶囊由丹参、桃仁、发酵虫草菌粉等成分组成，具有养肝益精化瘀的功效，可用于缓解瘀血阻络、肝肾有足等病症。

3.3 不同中药成分的现代药理学机制

乙肝病毒作为一项嗜肝病毒，主要存活于肝脏细胞中，随着患者机体的抵抗能力有所降低，可引发乙肝病毒对肝脏的攻击，临床上通过借助积极有效的抗病毒治疗方案能够避免其转变为慢性肝炎，若未接受行之有效的治疗可导致慢性乙型肝炎的发生，进而引发肝纤维化，严重者可导致肝硬化的发生，对患者的生命健康造成威胁。临床上通过中西医结合治疗能够对肝硬化的组织结构起到改善作用，自行降解肝内的纤维瘢痕，使得正常的肝小叶结构得以重建，进而促进肝功能的恢复[23]。

中医认为，乙型肝炎肝硬化作为一个由表及里、由轻至重的动态变化病理过程，乙肝病毒属于疫毒之邪，先犯肌肤而后入于血分，并深藏于肝脏中，进而可导致肝脏气血失调[24]。

研究不同中药成分在乙型肝炎肝硬化中的药理作用能够为临床上药物的合理应用提供一定依据。茵陈中包括黄酮类、有机酸类、香豆素类等多项成分，其起到保肝作用的主要机制在于：茵陈中的香豆素类有效成分能够作用于肝代谢酶系，抑制肝细胞的毒性，同时可借助抗氧化作用对细胞外基质蛋白起到下调作用，进而阻碍肝纤维化进程，改善肝脏的微循环状态，利于肝细胞的再生[25]。大黄可应用于由瘀血、湿热等中医病机而引发的肝脏相关疾病的治疗中[26]；有研究[27]显示，大黄有利于胆汁的分泌，可对肝内的毛细胆管起到一定疏通作用，可减轻肝内细胞的炎症反应，加快肝细胞的再生，另一方面，大黄通过其免疫调控机制能够增强细胞免疫，对花生四烯酸诱导的炎性细胞聚集反应起到抑制作用，减少由环氧化酶途径产生的17-三烯酸及血栓素A2，辅助稳定机体的内环境，进而对乙型肝炎肝硬化患者的病情起到缓解作用。黄芩作为临床上较为常见的一种中药成分，其中包含黄芩素、黄芩苷等有效化学成分，其中的黄芩苷主要通过抑制12-羟基二十四碳四烯酸、前列腺素E2等物质的生物合成进而起到抗炎的作用，可能对肝细胞的炎症损害起到拮抗作用，在治疗肝脏疾病方面有一定效果[28]。

4 小结

慢性乙型肝炎发生病毒感染后，随病情持续进展可导致肝硬化。常规的西医抗病毒治疗方案能够在一定程度上减轻患者临床症状，控制病情进展，中医疗法治疗乙型肝炎肝硬化包括多种方式，能够通过分析患者的不同证型给予针对性的对症治疗，并借助多靶点作用于受损的肝脏组织进而发挥疗效。中西医结合治疗能够将西医与中医疗法的优势进行有机结合，扬长避短，临床上值得更多深入的研究及探索，为乙型肝炎肝硬化患者的后续治疗及预后恢复提供指导。