真性小眼球并发青光眼手术治疗1例

胡莹 刘驰

作者单位：沈阳市第四人民医院眼科，沈阳 110031

患者，男，62岁，汉族，因左眼视力下降1年，眼胀痛半年于2019 年1 月至沈阳市第四人民医院眼科就诊，患者否认家族遗传病史。全身检查未见异常，眼部检查：右眼：0.15（+8.00 DS/+0.75 DC×84=0.2），左眼：FC/20 cm（+8.00 DS/+0.50 DC×11=0.05）。眼压：右眼23.1 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼56.2 mmHg。眼前节照片（见图1）：右眼结膜无充血，角膜上皮多处点状云翳，中央前房极浅，周边前房裂隙状，房闪（-），虹膜膨隆，瞳孔圆，瞳孔直径约等于1.5 mm，光反应（+），晶状体混浊，眼底窥不清；左眼结膜充血、角膜上皮多处点状云翳，角膜轻度水肿，中央前房极浅，周边前房裂隙状，房闪（-），虹膜膨隆，瞳孔圆，大小约3.5 mm×4 mm，光反应（-），晶状体混浊。眼底检查示：视乳头色淡白，边界清，C/D=1.0，视网膜平伏，黄斑区中心凹反射（-）。超声生物显微镜（UBM）检查示：双眼前房极浅，房角黏连关闭，睫状体前移伴睫状体囊肿（见图2）。眼B超示：双眼球巩膜增厚。视野检查示：左眼管状视野，右眼正常（见图3）。眼前节示：眼轴长度（Axis length，AL）右眼17.02 mm，左眼17.08 mm，角膜横径双眼11 mm。临床诊断为双眼真性小眼球，双眼并发青光眼，双眼远视。患者入院后予20%甘露醇注射液125 ml全速静点，醋甲唑胺50 mg，2次/d口服，盐酸卡替洛尔滴眼液点眼2次/d，酒石酸溴莫尼定滴眼液点眼3 次/d，眼压控制欠佳，次日行左眼激光周边虹膜切开术后，前房深度（Anterior chamber depth，ACD）无变化，眼压反而升高至60 mmHg。入院第3天行“左眼Phaco+人工晶状体（IOL）植入+复合式小梁切除（0.2 mg/ml丝裂霉素）+前段玻璃体切割+后巩膜切开”术。手术顺利，术后第1天左眼眼压为16.1 mmHg，术后第7天左眼眼压为17.4 mmHg。术后第45天随访，右眼视力0.15，左眼视力0.05；右眼眼压23 mmHg，左眼眼压10.2 mmHg。查体：左眼角膜透明，前房形成良好，上方虹膜周切口通畅，瞳孔同术前，IOL位正，后囊膜透明，眼底见视盘色淡，界清，C/D=1.0，黄斑中心凹结构不清，中心凹反射消失（见图4），术后未出现脉络膜渗漏，浅前房及恶性青光眼等并发症。

图1.真性小眼球并发青光眼双眼眼前节照片A：右眼前房极浅，角膜透明，瞳孔直径约1.5 mm；B：左眼前房极浅，角膜水肿，瞳孔散大约为3.5 mm×4 mmFigure 1.Photos of the anterior segment of secondary glaucoma in nanophthalmosA: The anterior chamber of the right eye was very shallow,the cornea was transparent,and the pupil diameter was about 1.5 mm.B: The anterior chamber of the left eye was very shallow,corneal edema,pupil size was about 3.5 mm×4 mm.

图2.真性小眼球并发青光眼超声生物显微镜检查A、B：双眼前房极浅；C、D：双眼房角粘连关闭，虹膜膨隆，睫状体前移伴睫状体囊肿Figure 2.Ultrasound biomicroscopy examination of secondary glaucoma in nanophthalmosA,B: The anterior chambers of the eyes were extremely shallow;C,D: The anterior chamber angle adhesively closed,the iris bombed and the ciliary body moved forward with ciliary body cysted.

图3.真性小眼球并发青光眼视野检查A：右眼视野正常;B: 左眼视野管状Figure 3.The visual field of secondary glaucoma in nanophthalmosA: The right visual field was normal;B: The left visual field was tubular.

图4.真性小眼球并发青光眼术后眼前节及眼底照片A：左眼角膜透明，前房形成良好，上方虹膜周切口确切可见，瞳孔同术前，人工晶状体位置正常，后囊膜透明；B：眼底见视盘色淡，界清，C/D=1.0，黄斑中心凹结构不清Figure 4.Photos of the anterior segment and fundus after surgery of secondary glaucoma in nanophthalmosA: The cornea was transparent,anterior chamber was well formed,upper periiridal incision was clearly patently visible,pupil was the same as before the operation,intraocular lens was in position,and the posterior capsule was transparent.B: The optic disc was pale,the boundary was clear,C/D=1.0,and the macular fovea structure was unclear.

讨论

胚裂闭合后眼球发育停滞，完全不伴其他异常，仅眼球体积较正常小者称为单纯性或真性小眼球，通常临床上将眼球轴长≤19 mm的患者诊断为真性小眼球[1]。真性小眼球并发青光眼是一类难治性青光眼，临床表现主要有如下特征：①眼球小，眼球的体积约为正常眼的2/3，AL为14～19 mm；②屈光不正：屈光状态通常为高度远视，可高达+10～+23 D；③晚期继发青光眼；④自发性葡萄膜渗漏。对于真性小眼球并发青光眼的治疗，在疾病早期可以通过药物、激光等保守治疗方法予以控制眼压，而对于眼压无法保守治疗控制的患眼，仍应尽早手术。但是，传统的抗青光眼手术往往失败，由于患眼体积小，眼前节极度拥挤以及巩膜异常增厚导致脉络膜循环压力升高，使得术中和术后常常出现顽固性浅前房，葡萄膜渗漏，浆液性视网膜脱离，睫状环阻滞性青光眼等并发症[2]。因此，多数学者对于真性小眼球并发青光眼行小梁切除术时多合并行前巩膜切开或后巩膜切开术，以松解睫状环，并有利于术后脉络膜上腔渗漏的引流[3-6]。

为了减少这些手术并发症的发生，抗青光眼手术方法除了常规的小梁切除术外，还多联合其他手术如巩膜开窗术、涡静脉减压术、巩膜板层切除联合开窗术、Phaco+IOL植入或同时联合玻璃体切割术等[2]。这样联合手术方式可以减少术后浅前房和脉络膜上腔渗漏的发生和发展。对于有绝对手术指征（如眼压无法控制的有视力眼）的真性小眼球并发性青光眼，具体采用哪种术式应根据患眼的具体情况设计。真性小眼球患者的手术风险高、难度高，因此，术前充分的沟通让患者充分认知显得非常重要。术者术前精心设计手术方案，灵活掌控不同术式适应证，术中要沉着、冷静、果断，要在患者充分的理解下，不失时机选择最好的方法为患者保住视力[2]。

在本例患者中，试行激光周边虹膜切开术后ACD无明显改善，考虑一方面由于患者后房空间极其狭小，即使虹膜切开也仅有少量后房水流入前房，ACD无明显改善。另一方面本例患者全周边前房消失，激光周边虹膜切开术所产生的色素脱落沉积于下方开放的房角小梁网上，可影响小梁网功能，引起术后眼压升高，因此在真性小眼球并发青光眼时，实施激光治疗也需要谨慎小心。

根据本例患者的AL为17.08 mm，房角关闭大于180°并伴有涡静脉压力增高的特点，最终选择Phaco+IOL植入或同时联合玻璃体切割+巩膜板层切除联合开窗+常规的小梁切除术，在手术过程中需强调一些手术技巧要点：①角膜辅助穿刺口用以术毕形成前房调整眼压；②缝紧可调整缝线，维持前房稳定眼压；③联合巩膜开窗术，预防葡萄膜渗漏；④联合前部玻璃体切割，改善拥挤，防止睫状环阻滞；⑤眼前后节沟通，应急通道，防止术后无前房。术后使用阿托品扩瞳，放松睫状肌，降低睫状环阻滞的发生率，有利于前房的保持。

综上，通过眼部特征（睑裂、角膜横径、高度远视）识别真性小眼球极为重要，建议在临床工作中闭角型青光眼患者常规行眼轴联合UBM检查，排除真性小眼球并发的青光眼。对于并发青光眼需行手术治疗的患者，应个体化选择手术方案，更重要的是术前充分沟通，对不能正确理解的患者，必须暂缓手术，甚至转上级医院就诊，避免对患者造成损伤，引发不必要的医疗纠纷。

利益冲突申明本研究无任何利益冲突

作者贡献声明胡莹：整理病例资料，撰写论文以及根据编辑部的修改意见进行修改。刘驰：参与选题、设计、资料的分析和解释；修改论文中关键性结果、结论；根据编辑部的修改意见进行核修