内脏型肥胖对腹腔镜结直肠癌手术结果的影响

张 敏，段降龙，刘思达

(1.咸阳市第一人民医院普通外科，陕西 咸阳，712000；2.陕西省人民医院普通外科)

结直肠癌作为消化道恶性肿瘤之一，发病率与死亡率均较高[1]。外科手术是最直接有效的治疗方法，其中腹腔镜手术因优点众多而被广泛应用。影响腹腔镜结直肠癌手术的因素很多，肥胖就是其中之一，而内脏型肥胖的影响更大，本研究通过研究内脏型肥胖对腹腔镜结直肠癌手术结果的影响，术前制定更加完善的方案，术后进行针对性的宣教及相关并发症的预防，以期改善预后。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2018年4月至11月在陕西省人民医院就诊的180例结直肠癌患者，均行腹腔镜结直肠癌手术，患者32～93岁，女84例，男96例。手术主刀医师均为年资十年以上的副主任医师及主任医师，均具备相应手术资格。

1.2 术前资料的收集 术前在电子病例中收集患者的部分资料，见表1，吸烟史的判断：吸烟持续时间1年以上，每日吸烟1支以上者，此标准为世界卫生组织(1984)关于吸烟的判定标准。计算体重指数(body mass index，BMI)。术前均进行下腹部CT扫描，扫描完成后，测量研究对象的皮下脂肪面积、内脏脂肪面积(visceral fat area，VFA)，见图1；其中55例患者进行了全腹CT扫描，测量其皮下脂肪体积、内脏脂肪体积(visceral fat volume，VFV)，见图2。测量方法：进行CT扫描后，将CT薄层图像上传至医学图像传输与存储系统，对图像的医学数字成像及通信文件进行读取，设定-190～-30 HU的阈值作为脂肪密度，选定起始层面及终止层面，系统将对-190～-30 HU阈值内的组织进行自动识别，用不同颜色标记并划分VFA、皮下脂肪面积、VFV、皮下脂肪体积的区域，系统将自动测量出相应密度的面积与体积。

图1 VFA与皮下脂肪面积的测量 图2 VFV与皮下脂肪体积的测量

1.3 术后资料的收集 术后收集剩余部分资料，如手术方式、肿瘤分期、肿瘤分化程度及手术结果的相关资料。见表2。

1.4 分组情况 以VFA≥100 cm2作为标准(日本肥胖协会标准)，将患者分为两组，高VFA组(n=62，VFA≥100 cm2)与低VFA组(n=118，VFA<100 cm2)。

1.5 统计学处理 应用SPSS 23.0软件进行数据分析，采用t检验分析符合正态分布的计量资料，采用非参数检验分析不符合正态分布的计量资料；采用χ2检验分析计数资料；相关性分析采用Pearson或Spearman相关性分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者一般资料的比较 两组患者BMI、腰围、术前合并症中的高血压与冠心病、吸烟史差异有统计学意义，其余一般资料差异无统计学意义。见表1。

表1 两组患者一般资料的比较

续表1

续表1

2.2 高VFA组与低VFA组手术结果的比较 高VFA组手术时间、术后首次排气时间、术中出血量、住院花费、术后肠梗阻并发症发生率均高于低VFA组，两组住院时间、中转开腹、术中淋巴结清扫数量、术后发热时间、肠梗阻之外的主要并发症、术后总体并发症差异无统计学意义。见表2。发生肠梗阻的患者，采取禁饮食、胃肠减压、肠内营养、加强活动、抗生素治疗、生长抑素治疗、中药治疗、足三里穴位注射等保守治疗，其中1例保守治疗无效后行二次手术解除粘连后治愈，其余患者行保守治疗后治愈；发生切口感染的患者，予以抗生素、切口换药等治疗后治愈；发生吻合口漏的患者，予以禁饮食、胃肠减压、加强营养、抗生素治疗、生长抑素治疗后治愈；发生肺部感染的患者，经翻身拍背、机械排痰、雾化吸入、抗生素治疗后治愈。

表2 两组患者手术相关指标的比较

续表2

2.3 VFV与手术结果的相关性分析 本研究共55例患者测量了VFV，结果显示，VFV与出血量、手术时间正相关；VFV与其余手术结果均无明显相关性。见表3。

表3 VFV与手术结果的相关性(n=55)

2.4 VFA与手术结果的相关性分析 VFA与术中出血量、手术时间、住院花费、术后首次排气时间正相关；与其余手术结果均无明显相关性。见表4。

表4 VFA与手术结果的相关性(n=180)

3 讨 论

结直肠癌作为消化道恶性肿瘤之一，发病率与死亡率均较高[1]。外科手术是最直接有效的治疗方法，其中腹腔镜手术优点众多而被广泛应用。肥胖是影响腹腔镜结直肠癌手术的众多因素之一，而内脏型肥胖的影响更大，近年，越来越多的研究表明，内脏型肥胖对腹腔镜结直肠癌手术的影响较大。

本研究结果显示，高VFA组的BMI与腰围更高，原因可能是在中国人的肥胖类型中以腹型偏多，腹部积聚的脂肪较多，VFA主要用于评价腹部脂肪含量，因此VFA越高，BMI也较高，腰围也较大。高VFA组术前合并症中的高血压患病率更高，可能发生动脉粥样硬化时，内脏型肥胖患者的硬化程度更明显，血管内皮细胞损伤的初期，损害了小动脉的收缩功能；此外，肥胖者体内瘦素水平偏高，而瘦素通过对肾交感神经的激活，从而升高血压[2]。高VFA组术前合并症中的冠心病患病率亦较高，内脏肥胖者可能拥有较大的心腔，从而增加左室质量指数、降低心脏舒张功能，参与循环的血量较多，而体重越大，会增加心肌耗氧量，从而增加了心血管疾病的发病风险。高VFA组有吸烟史的患者较多，因为吸烟可使脂肪较多地堆积于内脏，其机制可能与吸烟会引起雌、雄激素等激素活性的不平衡有关。

本研究结果发现，高VFA组手术时间较长，术中出血量较多，相关性分析也显示，VFA、VFV与手术时间、术中出血量均正相关，原因可能是内脏肥胖者拥有较为肥厚的肠系膜，手术时不能清晰显露解剖层次，手术视野的暴露也相对困难，清扫淋巴结、辨认血管时更加费力，使手术时间及术中出血量增加。有研究表明[3-8]，内脏肥胖会增加腹腔镜结直肠手术的手术难度，与本研究一致。在术中淋巴结清扫数量方面，Yang等[9]、He等[4]的研究结果显示，肥胖者的术中淋巴结检出数量较少，而本研究中两组差异无统计学意义，其原因可能是我国拥有较多的人口，手术量较多，肥胖患者亦较多，腹腔镜手术发展迅速，经验总结及技巧较多，能清楚地解剖出各种层面，从而清扫更多的淋巴结。关于中转开腹方面，He等[4]、Yang等[9]的研究得到了开腹率增加的结果，Baastrup等[10]、Rogers等[6]的研究也得到了相同结果，而本研究中仅1例患者中转开腹，两组差异无统计学意义。原因可能是我们对于病情复杂、有中转可能的患者直接选择开腹手术；此外，由于我国人口基数大，手术量大，能更为熟练地进行腹腔镜下操作，较好地处理术中意外情况，因此降低了中转开腹的几率。本研究中，高VFA组首次排气时间长于低VFA组，与戴青松等[11的研究一致；高VFA组住院花费更高，与Zhai等[3]的研究一致；高VFA组术后肠梗阻的发生率更高，可能因内脏型肥胖患者术中探查面更广，创伤面较大，清扫淋巴结较慢，增加了出血量，手术时间更长，术中牵拉肠道较多，导致肠壁缺血，而且增加了肠管的暴露时间；此外，超声刀在进行操作时会大量产热，如果肥胖患者术后不能早期活动，发生肠粘连的几率较高，延长了排气时间，增加了住院时间；如果术后发生肠梗阻或术后排气时间较晚，静脉营养时间延长，将增加住院费用。

在总体并发症及非肠梗阻的主要并发症方面，本研究两组间差异无统计学意义。而Yamashita等[12]的研究显示，肥胖患者术后发生感染的风险增大；Fung等[13]的研究显示，肥胖组切口感染、吻合口漏的发生率较非肥胖组高；有研究亦显示[14-15]，内脏肥胖患者术后具有较高的并发症发生率。以上研究得到了与我们不同的结果，因为我国手术量庞大，技术不断成熟，术前进行更加完善的预防措施，术中能进行精准操作，术后进行细致入微的护理，从而降低了并发症发生率。

综上所述，内脏型肥胖使腹腔镜结直肠癌手术的出血量增多、手术时间延长、住院花费增加、术后首次排气时间延长、术后肠梗阻的发生率更高。因此，术前通过对VFA、VFV的测量，筛选出内脏肥胖的人群，于术前制定更加完善的手术方案，术中更加确切地结扎血管，及时对出血点进行止血，可使术中出血量减少。术后鼓励患者早期活动，进行相关宣教，促进肠道功能快速恢复，从而缩短住院时间、减少住院花费与并发症的发生，改善预后。