我国肿瘤患者免疫营养的文献计量学分析

金艳军，姚君霞，吴丽姿

（联勤保障部队第九〇〇医院肝胆外科，福建 福州 350025）

恶性肿瘤已经成为我国居民死亡的首要原因，病情变化迅速，疾病负担沉重[1]。其主要治疗方法有手术、放化疗等。随着医疗护理技术的发展，肿瘤患者术后恢复，放化疗不良反应等得到改善。然而，术后感染性并发症的发生[2]、免疫功能下降[3]、营养不良程度加重[4]等问题仍然存在。近年来，免疫营养等通过调节免疫系统来降低感染并发症的风险已成为研究热点[2]。免疫营养的主要作用包括补充有助于免疫功能的营养物质例如精氨酸、谷氨酰胺、ω-3 脂肪酸和核苷酸等[5]。在提高免疫功能、降低感染性并发症的同时，为机体提供营养物质[6]。本研究采用文献计量学方法评价我国肿瘤患者免疫营养相关研究，分析文献特征，旨在为该领域的临床诊疗及研究提供参考。

1 资料与方法

1.1 检索策略 计算机检索Cochrane Library、Web of Science、PubMed、EMbase、SinoMed Database、CNKI、万方、维普数据库，检索时间为各库建库时间至2021 年12 月。采用主题词与自由词相结合的方式检索，并使用布尔逻辑词连接。以免疫营养、免疫微生态营养、氨基酸、脂肪酸、谷氨酰胺、精氨酸、ω-3不饱和脂肪酸、益生菌、益生元、核苷酸、肿瘤、癌症、瘤、癌为中文检索词，以Immunonutrition、glutamine、arginine、omega-3 fatty acids、n-3 PUFAs、fish oil、Lipid emulsion、probiotics、Prebiotics、nucleotides、amino acid、Neoplas*、Tumor、Cancer*、Malignanc*、Malignant Neoplasm、Benign Neoplasms 为英文检索词。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①研究对象为中国人群；②研究主题关于肿瘤患者免疫营养；③若期刊论文和学位论文的内容和作者重复只计1 篇。排除标准：排除会议论文、科技成果、通知公告、征稿启示、专家座谈和外文文献编译等。

1.3 分析方法与质量控制 对检索到的文献利用NoteExpress 软件剔重后，由2 名研究员独自按照纳排标准阅读文献题目和摘要进行初步筛选，再阅读全文复筛。对最终纳入的文献应用Excel 软件建立表格，提取文献外部信息（如题目、第一作者、单位、期刊、基金、年份、地域、文献类型）和文献内部信息（如研究病种、治疗方式、营养素、患者营养情况、营养支持持续时间、观察指标等）进行归类和描述性统计分析，结果以量化（频数，构成比）形式呈现，以（n）和（%）进行描述。

2 结果

2.1 检索结果 Cochrane Library 检索文献682 篇，Web of Science 检索768 篇，PubMed 检索986 篇，EMbase 检索643 篇，SinoMed 检索1694 篇，CNKI检索1079 篇，万方检索2432 篇，维普检索1877 篇。对检索到的文献进行剔重、阅读题目、摘要以及全文后最终纳入756 篇文献，其中学位论文50 篇（6.61%），期刊论文706 篇（93.39%），包括实验性研究539 篇（76.35%），类实验研究42 篇（5.95%），综述68 篇（9.63%），系统评价和Meta 分析51 篇（7.22%），经验或体会4 篇（0.57%），指南2 篇（0.28%）。

2.2 文献外部特征

2.2.1 文献发表期刊情况 除去学位论文外，706 篇文献发表于269 种期刊。其中中文期刊243 种，共载文592 篇（83.9%）；英文期刊26 种，载文114 篇（16.1%）。580 篇（82.15%）发表于医疗类期刊，97 篇（13.74%）发表于营养类期刊。29 篇（4.11%）发表于护理类期刊。在这269 种期刊中，《肠外与肠内营养》杂志载文量最多，其次是《中华临床营养杂志》《肿瘤代谢与营养电子杂志》。国内刊载肿瘤免疫营养文献数量前10 的期刊见表1。

表1 刊载我国肿瘤患者免疫营养文献数量前10 的期刊

2.2.2 文献发表年份变化 最早1 篇与肿瘤患者免疫营养相关的论文为彭承宏等[7]于1996 年发表，发文量随着年份的增长呈现逐渐增加的趋势，其中2020年发文量最多为59 篇，见图1。

图1 文献计量及年份变化

2.2.3 文献作者及单位情况 756 篇文献共有作者2321 人次，其中以郭志学发文最多，为9 篇（1.19%）。以第一作者所属单位进行统计分析，共来自499 个单位，其中福建医科大学附属第一医院发文量最多（13 篇），其次是保定市第二医院（11 篇），四川大学华西医院（11 篇），中山大学附属第一医院（10 篇）。第一作者单位几乎覆盖全国，但是地区间发表的文献数量存在一定差异，发文量前5 的省市为广东60 篇（7.94%），江苏54 篇（7.14%），上海46篇（6.08%），四川43 篇（5.69%），河南40 篇（5.29%），湖北39 篇（5.16%）。

2.2.4 文献基金情况 756 篇文献中，有149 篇文献为各级科研基金资助，其中国家级21 篇，省级76 篇，市级47 篇，院校级5 篇。607 篇文献无基金资助。

2.2.5 引文分析 根据各个数据库目前显示的文献引用情况，756 篇文献平均被引6.6 次，被引频次≥20次的有46 篇，未被引用的有98 篇。对引用频次位居前10 的文献进行分析，可见其文献质量较高，引用频次均超过30 次，研究病种包括胃癌、胃肠道肿瘤、结直肠癌以及食管癌等，均为目前肿瘤免疫营养的热点研究病种，见表2。

表2 高引用论文特征分析

2.3 文献内部特征

2.3.1 研究病种 按照研究病种分类，期刊论文中共涉及16 种肿瘤。其中以胃癌、结直肠癌、食管癌最多。整体以消化系统肿瘤占多数。

2.3.2 研究对象的治疗方式及营养状态 在实验性研究与类实验性研究中，研究对象通过手术治疗的文献有478（82.27%）篇，以放化疗为治疗方法的有79篇（13.60%），联合治疗14 篇（2.41%），未说明治疗方式10 篇（1.72%）。研究对象存在营养不良的文献有56 篇（9.64%），无营养不良18 篇（3.10%），未说明营养状态507 篇（87.26%）。

2.3.3 免疫营养素及营养支持时间 在实验性研究与类实验性研究中，添加单个营养素的文献有297 篇（51.12%），其中谷氨酰胺156 篇（26.85%），精氨酸68 篇（11.70%），ω-3 多不饱和脂肪酸62 篇（10.67%），氨基酸11 篇（1.89%）。联合使用多种营养素的有279 篇（48.02%），将中药与免疫营养联合使用的有5 篇（0.86%）。有386 篇（66.44%）文献是在术后对患者实施免疫营养支持，42 篇（7.23%）文献是在术前给予，36 篇（6.20%）文献未说明营养支持开始的时间。营养支持持续时间≥10 d 的有97篇（16.70%），＜10 d 的有307 篇（52.84%），未说明营养支持具体持续时间的有119 篇（20.48%），营养支持持续7 d 的文献最多，共213 篇（36.66%）。

2.3.4 营养支持方式及评价指标 通过肠内途径给予营养支持的文献有356 篇，肠外途径175 篇，口服27 篇，联合两种及以上途径的有23 篇。评价指标为2 种及以上的文献有450 篇，其中评价最多的前5个指标是免疫功能428 篇，营养状态348 篇，并发症发生情况150 篇，血清炎症指标108 篇，胃肠功能恢复情况103 篇。

2.3.5 研究设计 在研究设计方面，仅24 篇实验性研究使用盲法。160 篇具体说明使用何种随机分组方法，266 篇未说明，无随机分组56 篇。其中以随机数字表随机分组的文献较多，共有146 篇。

3 讨论

2016 年，中国抗癌协会肿瘤营养与支持专业委员会发表了我国第一部肿瘤免疫营养指南[8]，并在2020 年更新[5]，提示肿瘤免疫营养正处于快速发展时期。从论文发表地区来看，广东省、江苏省、上海市发文量较多，然而偏远地区发文量较少，未来可加强地区间的学术合作，传授经验，带动偏远地区医疗水平。根据目前已发表的研究显示，国内肿瘤患者免疫营养所涉及的疾病有胃癌、结直肠癌、食管癌、肺癌以及肝癌等。研究调查显示[9，10]，肿瘤患者营养风险与年龄、肿瘤类型和分期有关，老年肿瘤患者、胃肠道、头颈部、肝癌和肺癌患者营养风险较高。因此，未来的研究可适当扩宽研究对象，观察其它肿瘤患者应用免疫营养效果。经统计发现，约51.12%的研究使用单个营养素，如谷氨酰胺、ω-3 多不饱和脂肪酸、精氨酸等；而将中药联合免疫营养应用于肿瘤患者中的文献数量较少。近几年，中医药在抗肿瘤治疗过程中发挥了较为显著的作用。中医的“脾”，对应西医的“脾脏”和“胰腺”等，而中医的“健脾理论”在一定程度上可以发挥提高机体免疫功能的作用[11]。姚庆华等[12]对食管癌化疗患者使用免疫营养联合四君子汤后，患者的脾虚症状得到改善，T 细胞数量明显增加。由此可以看出中药在提高肿瘤患者免疫功能方面的优势，未来可积极创新，深度探讨其内在机制。对论文发表的期刊进行统计显示，约4.11%的论文发表于护理类期刊。在临床工作中，护士作为肿瘤患者的直接照顾者，与患者接触时间最多，能够及时发现营养支持过程中出现的各种不适症状。随着护理模式的改变，肿瘤营养护理也将成为肿瘤护理的重要内容[13]，值得进一步研究。

欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）发布的指南[14，15]中指出，轻度营养不良的患者术前接受7～10 d 的短期营养支持，中、重度营养不良的患者术前营养支持时间更长需要持续10～14 d。对于营养状态良好或者术后7 d 内可通过经口途径获取充足营养物质的肿瘤患者，肠外途径获取营养并无益处。然而，根据文献计量结果显示，约87.26%的文献未说明研究对象的营养状态，20.48%的文献未说明营养支持的持续时间，这可能影响研究结果向临床实践应用的效果。在研究设计方面，实验性研究有539 篇，其中仅24 篇文献使用盲法。对于非终末期化疗患者，营养支持的主要目的是提高患者生活质量，减轻化疗过程中的不良反应[16，17]。盲法的使用可避免或减少患者的心理因素对主观指标，如生活质量、胃肠道不良反应的影响[18]。随机原则是实验性研究的主要特征之一，本研究检索到的文献中仅160 篇说明使用何种随机分组方法，但是具体的分组过程未明确说明。266 篇只提到随机原则，但未详细说明随机分组方法；无随机分组的文献56 篇，这将可能导致偏倚的发生。高质量的研究毫无疑问可提供更可靠的证据，也是解决争议最好的方法。因此，未来的研究在试验设计方面需要考虑的更加完善。

综上所述，对肿瘤患者进行合理的免疫营养支持在改善机体营养状态、提高免疫功能、减轻炎症反应方面尤为必要，能够促进手术、放化疗的治疗效果。目前，中药应用于肿瘤免疫营养中的研究较少，未来可以此为创新点突破。与此同时，仍需进一步重视护士在肿瘤免疫营养中发挥的作用。