中虚精变理论之“中虚致实”观内涵及对男性不育症诊治的启示

徐新宇，叶有骏，刘磊，崔云，闫译，钱文君

（1.浙江中医药大学第三临床医学院，浙江 杭州 310053；2.浙江中医药大学附属宁波中医院，浙江 宁波 315010）

中虚精变理论主要讲述中焦脾胃虚衰与男性精液疾病关系，旨在明确从脾胃论治精液疾病的策略［1］。本文在中虚精变理论的基础上提出“中虚致实”的观点，即中焦脾胃的虚衰不仅引起精、气、血、津液亏虚和心、肺、肝、肾四脏功能异常，更可影响水液代谢和阴血运行，形成湿、瘀诸邪损害机体，呈现虚实夹杂证候。同时主张将“中虚致实”观的内涵转变为“脾虚湿瘀论”，而这一观点对指导男性不育症临床诊治具有重要意义。

1 男性不育症病因病机

男性不育症属于“无子”“艰嗣”“精少”等范畴。中医古籍中对本病有一定认识，如《素问·上古天真论》描述男子“七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极”，肝血、肾精虚衰则生殖不能，《金匮要略》认为无子之由在于“精气清冷”，《诸病源候论》指出：“虚劳致肾气虚弱，故精液少”，朱丹溪认为：“精虚脉弱不能成胎”，整体重视虚的论述。至《石室秘录》将不育的原因分为精寒、气衰、痰多、相火盛、精少、气郁六者，开始逐渐认识到本病虚实夹杂的病机特点。现代医家对男性不育症的认识更加细致和深入，如王光辉认为本病多责虚、痰、郁三者，其中虚以脾肾亏虚为主，痰湿由脾虚所化，肝郁日久化生瘀血［2］，即脏腑上重视肝、脾、肾异常，病邪上重视痰、湿、瘀；戴宁认为男性不育症是一种受多因素调控的综合性疾病，与饮食、环境、情志等密切相关，具有肾虚、脾虚、肝郁及湿热瘀结等多重病因［3］；孙自学认为“肾虚瘀阻”是男性不育症的基本病机［4］。总体来看，肾虚、脾虚、肝血虚是古今医家对男性不育症的共同认识，现代医家增加和侧重了对肝郁及痰、湿、瘀的论述，对男性不育症的认识从整体重视虚证转变为虚实夹杂。

2 中虚精变理论渊源

脾胃是后天之本，为机体提供能量。《素问·玉机真脏论》言：“脾为孤脏，中央土以溉四旁”，《四圣心源》载：“枢轴运动”，均揭示了脾在诸脏腑间的核心地位。脾胃一伤，“六腑阳气皆绝于外”（《内外伤辨惑论》），由此诸疾产生，同时脾胃虚衰可影响疾病恢复，故“诸病不愈，必寻到脾胃之中”（《慎斋遗书》）。中医古籍中多有此类阐发脾胃重要性的论述，一方面在于脾脏五行属土，具有生化、承载、受纳的特性，能够为机体提供精微物质，保证各脏生理正常；另一方面是古代饮食条件差、饥荒战乱时有发生，食不果腹，脾胃运化无源，精微供给不足，使肾脏失荣，生殖不能，或气血匮乏，五脏俱损，因此古代因不育、阳痿等疾病就诊者，其根源多数不离脾肾、气血的亏虚，如对明清时期治疗不育的39 本医著的用药频次统计表明，熟地黄、白茯苓、山药为最常用的三味药，凸显了其重视脾、肾的特点［5］。而现代饮食条件、营养状况较古代极大改善，但也走上了过食伤脾的另一种极端，如《素问·痹论》言：“饮食自倍，脾胃乃伤”，因此形成了与古代相似的脾虚本质，故临床多见神疲乏力、易汗出的肥胖患者。

为此，笔者类比《灵枢·口味》所载：“中气不足，溲便为之变”，即小便源自“内肾”而出于溺窍、精液源自“外肾”而出于精窍，二者同源且均从尿道而出，同受脾肾之气固摄，中气不足同样导致精液改变［6］，提出中虚精变理论，阐发脾与男性精液疾病的关系。中虚精变理论认为，脾胃借助于经络与精室相连，与精室生理、病理息息相关。脾胃化生精微气血、运化水液，可对精室起到固摄、滋养、濡润的作用；脾胃斡旋中焦及一身气机，可保证气化正常，精室畅达。当脾胃虚衰引发“中虚”时，精室失却固摄、滋养和濡润，且气机不畅、实邪内生、困遏精室，导致精室异常而“精变”。

中虚精变理论从最初的脾虚对精室的直接影响，后拓展到脾虚影响四脏及产生实邪，进而影响精室的间接过程［7］，整体重视虚证的论述。然而诚如“脾为生痰之源”“气为血之帅”“诸湿肿满，皆属于脾”等论述所指，纯虚之证少见，虚证环境下常有气机运行障碍，各部气化无力，污浊遂成。因此，在中虚精变理论的基础上提出“中虚致实”观，这一观点重视理论中“实”的部分，主要针对脾虚为本、合并实邪的一类男性不育而设，不仅契合临床实际，亦是对理论完整性的填补。

3 中虚致“实”本体讨论

所谓中虚，即脾虚，其本质在于气的匮乏，如脾气虚不能固摄阴血、不能推动水液和阴血运行，因此讨论脾虚实际上是关注气的运动。“实”的本体与脾虚具有直接或间接的因果关系，多因脾虚在先而衍化所成。诸实邪之间可以相互影响，既各具特性，又可胶结为一个整体，共同构成“中虚致实”的内涵实质。

3.1 湿邪是“实”的最直观体现

湿邪与脾胃关系的描述自古纷繁。脾虚首先是内生湿邪的重要因素，《素问·阴阳应象大论》认为：“中央生湿，湿生土，土生甘，甘生脾”，《素问·至真要大论》言：“诸湿肿满，皆属于脾。”脾喜燥恶湿，脾胃运化水液既是机体生理所需，亦是其自身功能所达，脾虚失却运化首致水液蕴积，不能代谢而出，形成湿邪，并表现有胀满水肿等症状；其次，脾气虚可使外感湿邪内侵，《灵枢·五癃津液别》认为：“脾为之卫”，脾气充盛则正气御邪有力，邪不可干，当脾虚而御邪能力减弱时，遇上时令、环境变化，则容易招致湿邪。如《素问·本病论》认为“太阴不迁正，即云雨失令，万物枯焦，当生不发。民病手足肢节肿满，大腹水肿，填臆不食，飧泄胁满，四肢不举”，《温病条辨》认为脾是“受湿之躯”，《儒门事亲》认为“人因劳役远来，乘困饮水，脾胃力衰”，脾虚不仅导致湿邪内侵，更为受湿之脏，此时之湿虽非脾虚直接产生，但与脾虚紧密关联。同时恰因脾为“受湿之躯”，即便脾脏功能正常而机体处于潮湿环境，久之亦伤脾脏，此时既有外湿，又可脾虚生内湿，综合使得湿蕴难去，继而衍生它邪，故为脾虚致“实”的最直观体现。

3.2 瘀邪是脾气亏虚的直接产物

《素问·六微旨大论》言“升降息则气立孤微”，《本草纲目》卷五十二指出：“故曰气者血之帅也。气升则升，气降则降；气热则行，气寒则凝。”气本身具备的固摄作用维持阴血存于脉内，其温煦作用维持阴血运行脉内。《景岳全书·胁痛》认为：“凡人之气血犹源泉也，盛则流畅，少则壅滞。故气血不虚则不滞，虚则无有不滞者”，叶天士倡导“久病入络”学说，实际上机体受邪气侵害、正气与之相搏日久，气血皆有耗伤，脾气亏虚则无力推动脉内阴血运行，故停滞、积聚为瘀。《四圣心源·血瘀》指出：“实则直升，虚则遏陷，升则流畅，陷则凝瘀……而肝血不升之原，则在于脾，脾土滞陷，生气遏抑，故肝无上达之路”，从枢轴运动来看，脾气亏虚则升提无力，气机衰败，不能带动阴血上行亦可滞瘀。因此从气血关系的角度而言，瘀邪是脾气亏虚的直接产物。

3.3 湿瘀是它邪衍化的病变基础

如《血证论》所言：“病血者，未尝不病水；病水者，亦未尝不病血也”，湿性黏滞，阻滞脉内阴血则留滞为瘀，瘀血阻滞各部，水液运行受阻则聚集为湿。湿、瘀既能禀脾虚直接而生，又可相互影响、相互胶结，最终构成“实”的本体核心。在湿、瘀基础上，由于瘀血化热之势，且湿性黏滞、胶结阳气亦可郁而化热，湿受热灼可变生痰、浊，诸邪在湿邪的胶结之下不断壮大、扩张，引发机体各部气血、阴阳失衡，可变生内毒，机体正气虚耗，又可招致外毒。因此，湿、瘀又是它邪衍化的病变基础。

热邪可由湿、瘀所化。《四圣心源》认为湿邪困遏可致脾气不升，无法升提肝木致使阳气郁积于下，故而化热。即湿邪化热主要在于湿性黏滞、阻碍一身气机，阳气受湿邪困遏而无法布散，湿邪不去，阳气愈积愈多而生热；唐宗海认为瘀血可化热，且因所留位置的不同而呈现不同热象，如瘀留肌肉见轻微发热、瘀留肌腠见寒热往来等［8］，《不居集》认为：“瘀之日久，则发为热，热涸其液，则干枯于经络之间，愈干愈热，愈热愈干”。因此，当湿、瘀禀脾虚而生，自身又兼化热之势，便容易衍变热邪并进一步发展。

脾为生痰之源，痰属水液代谢异常的产物，脾虚不能运化，成为痰邪生成的根本原因。实际上，痰与脾气虚之间存在介质，即湿。《景岳全书》卷三十一指出：“脾主湿，湿动则为痰……故痰之化无不在脾”，《仁斋直指方》认为：“肥人气虚生寒，寒生湿，湿生痰”，痰之性质较湿稠厚，脾虚或因外感、内伤多重原因致湿邪蕴积，遇寒则凝滞为寒痰；遇热或阻碍阳气而日久生热，则不断受到煎灼，水分逐渐耗损，变为稠厚发黄之热痰。

《素问·至真要大论》认为：“水液混浊，皆属于热”，从表象上看，水液浑浊的原因在于热灼。浊邪一词首见于《金匮要略》，其言：“清邪居上，浊邪居下”。《医原》认为：“湿为浊邪”，《丹溪心法》认为：“浊主湿热、有痰、有虚”，湿、浊皆属水液代谢异常产物，与脾虚密切相关，浊较湿厚重，浊多属湿邪受热灼而成。可见浊邪虽有独立名称，其内涵同湿、热邪密不可分，浊邪更可视为诸邪混杂的外在征象。

毒是人体有害物质的统称。脾虚不能充养正气，御邪失职，则易招致外来毒邪，包括山岚瘴气、异气、戾气、杂气等峻烈易传染的外感邪气［9］。随着认识不断深入，药物毒、微波辐射、高温、化学制剂、生物制剂等外来因素或物质也被纳入毒的范畴；内生之毒常衍生于体内实邪，如《中藏经》认为肿瘤的发生“更有五脏六腑蓄毒不流”，此处的毒即是癌毒（癌细胞），当体内湿、瘀诸邪困遏而使得脏腑功能失调、局部气血阴阳失衡，则组织细胞分化异常，生成癌细胞［10］。在论治男性不育时，虽较少涉及癌毒，但药毒、辐射、化学制剂等外源性毒邪，以及体内湿、瘀诸邪蕴积的状态，确实对性腺的功能产生了实质影响，导致少、弱、畸、死、无精子症等，恰好符合毒的致病特点。

4 “中虚致实”观内涵

4.1 转变为“脾虚湿瘀论”

笔者主张将“中虚致实”观内涵转变为“脾虚湿瘀论”，其中包含两点思考：①如前所述，中虚所致之“实”包含湿、热、痰、瘀、浊、毒六者，但其核心仍在于湿、瘀，二者的形成主要立足内生，尤以脾虚为因，而热、痰、浊、毒则是在湿、瘀基础上衍化所生。出于精简理论称谓、使之精辟易被接受，同时能够凸显理论核心内容等多重考虑，最终决定在“实”的本体认证和理论称谓转变中凸显核心之湿、瘀，但并非忽略湿、瘀衍变；②国医大师李佃贵首倡“浊毒理论”，后有学者［11］在此基础上提出“脾虚浊毒论”。中虚精变理论立足脾虚、“中虚致实”观重视虚证衍变，切实形成湿、瘀为核心的多种实邪，故类比其形式，确立“虚实”的结构体系，保证称谓转变既突出虚证本质，亦涵盖“实”的本体。

4.2 虚实夹杂损伤精室的途径

精室是精子产生、成熟和精液排泄的场所。精室与女子胞对应，同属“奇恒之腑”范畴，包括睾丸、附睾、精囊、前列腺等，兼具脏和腑的特性。睾丸生成精子、附睾成熟精子，精囊及前列腺等分泌液体组成精浆，蕴含营养物质为精子供能，这些功能符合五脏化生和储藏精气的特性；而如“精满自溢”，前列腺、精囊等分泌液体组成精浆，其排泄特性与六腑实而不满、以通为用的特性相似。故保证精室正常，必要养与通结合。

男性不育病位在精室。当脾虚兼湿、瘀诸邪蕴积时，脾虚不能资助肾及它脏，脾肾两虚不荣精室，精微气血不能滋养、充养精室器官，首先不荣致损；湿瘀诸邪，或三两胶结，或多邪并至，形成湿热久稽、痰瘀互结、湿浊不化、痰瘀浊毒内蕴等状态，在湿邪黏滞的作用下，实邪不断积聚、壮大，并借助湿邪趋下的特性，流注下焦精室，阻塞于性腺腺管、间质内，既影响其中气血运行，导致新瘀产生，又阻断精微物质的充养路径，导致不通、不荣致损兼见。诸邪损伤精室，则其生理功能受损，首先在于精子生成不足和活力下降，其次是实邪发挥毒的性质，能够杀灭精子、导致精子畸形或精液中脓细胞较多等，这些均是引发不育的重要原因。而许多患者发现有睾丸微石症、前列腺实质欠均、钙化灶、附睾囊肿等，实际上也与湿、瘀诸邪留滞局部、诱发炎症反应等密切相关。

5 “脾虚湿瘀论”理法方药

5.1 治则规范

“脾虚湿瘀论”的特征仍在于虚实夹杂，治疗上亦当虚实兼顾、合理补泻。正如既往所述，实邪虽成于虚，但当实邪积聚较多，已然占据主要地位，并显著体现在患者症状、舌脉中时，便当重视祛邪［7］。据此大致确立了以下四个原则：祛邪为先，后补益；祛邪之中兼补益；补益为先，后祛邪；补益之中兼祛邪。

然而上述原则虽涵盖较为全面，但若照搬到临床实际，则过于理想化。为此应当作出一些简化和规范：①男科疾病急性发作者少，仅性腺器官存在急性炎症或损伤，而精液疾病急性发作更鲜有，因此“祛邪为先”不同于“祛邪为急”，其目的在于清除实邪壅滞，保证气血流通。此时可先予祛邪少补益，排出污秽实邪，少补益的目的在于防止祛邪过用伤正、加重脾虚证，待1～ 4周后实证受遏，则转为补益少祛邪，既清实邪残留，又使补而不滞。不同阶段有规律地使用补益和祛邪方药，构成了男科病用药的序贯疗法；②饮食过剩和饥饿劳碌皆使脾伤，但前者并不会发生虚性危症，因此“补益为先，后祛邪”多数转变为“补益之中兼祛邪”，无须先用纯补；③临床实际中，脾气虚较脾阳虚更为多见，湿瘀化热而使诸邪多热少寒，因此补益少用温阳，祛邪少用散寒；④施以补益时，因肾为先天之本、主生殖，故多兼而补之；⑤施以祛邪时，除祛已辨之实邪，更应当配伍疏肝理气方药以适应男科患者多郁的特点；⑥后天脾胃的强健在任何阶段均有助于恢复机体正常状态，因此除运用健脾法外，更当视情况醒脾、运脾，促进其运动，体现对脾胃的重视。

5.2 方药准备

“中虚致实”转变为“脾虚湿瘀论”，遵从补虚泻实的原则，其方药可分两类：补益类和祛邪类，在实际组方中更当灵活化裁使用。

5.2.1 补益类方

补益类方包括补中益气汤、六君子汤、参苓白术散、归脾汤、逍遥散和当归芍药散等，其中茯苓、生白术为核心药物。常规脾虚者以六君子汤为基础方，健脾化痰兼顾；神疲乏力、易出汗、形体肥胖者，多以补中益气汤，尤其重用黄芪补气升阳、利水消肿；脾虚痰湿明显，如胸闷脘痞、泄泻、舌淡、苔白腻，可予参苓白术散或六君子汤；归脾汤多用于心脾两虚、心神不宁之遗精、早泄患者；逍遥散用于脾虚肝郁者，用时可适度配入疏肝理气解郁之品；当归芍药散用于湿瘀互结之肝脾血滞者，其健脾之中更有疏肝、化湿、祛瘀之意。由此可以看出，诸方虽立足健脾，但兼具益气、化痰、化湿、宁心、疏肝、祛瘀或养血之效，不全补脾，兼能祛邪。实际选方中，可取全方，亦可取部分药物以达其方意。此外，小建中汤、理中丸、桂枝加龙骨牡蛎汤偏于温中补虚，亦可据证用之。

5.2.2 祛邪类方

祛邪类方包括大柴胡汤、温清饮、桂枝茯苓丸、清毒散、葛根芩连汤、四妙散和当归六黄汤等，其中大黄、黄连、黄芩属常用药物。大柴胡汤功在和解少阳、内泻热结，药理研究表明大柴胡汤可显著调节机体代谢，改善糖尿病、高血压、高脂血症相关指标［12］，而这些基础疾病是诱发男性生殖障碍的重要诱因，因此大柴胡汤可用于男科不育的治疗，借助通便清除体内湿、瘀诸邪，恢复气血流通；温清饮由四物汤和黄连解毒汤组成，既能利湿清热，又可化瘀解毒；桂枝茯苓丸重在消瘀散结；当归六黄汤清热燥湿化瘀兼顾滋阴；葛根芩连汤、四妙散长于清热利湿；清毒散由导师崔云教授自拟，包括当归、升麻、生地黄、牡丹皮、黄芩五者，以清热利湿化瘀为主，兼有生地黄滋阴。诸方或针对湿热而设，或湿热瘀，或热瘀毒，或痰瘀浊，侧重点不同，选方故而有别。

5.2.3 组方实际

在实际运用中，依据主要病机确定补益、祛邪基础方，根据合并症状的不同，配入对应药物，体现出方药结合的灵动性。借鉴上述对补益、祛邪四点原则的简化和规范，可形成三种组方：①补脾、补肾兼祛邪。适用于脾肾两虚兼实邪者，因男性不育肾虚为本、脾虚为重要因素，脾虚之时常有肾虚，故可据证选择补脾方，配合五味子、女贞子、菟丝子、枸杞子、续断等补肾，少量配伍藿香、佩兰、砂仁醒脾祛湿，苍术、半夏、陈皮燥湿化痰，牡丹皮、赤芍清热活血，大黄、虎杖、川牛膝清热利湿化瘀，黄芩、黄连清热燥湿，生地榆、贯众、连翘、豨莶草清热解毒等，诸药非祛一邪，恰是绝妙之处。②先祛邪少补脾、后补脾少祛邪的序贯用药。适用于实邪内蕴兼或不兼明显脾虚证者，祛邪少补脾以防止伤正，补脾少祛邪以清除残邪。准确辨证后，先据实邪选择相应祛邪方药，同时配伍茯苓、太子参、党参、白术、山药等性平的健脾药，热邪伤阴者配入生薏苡仁、猪苓，且可加石斛、麦冬、天花粉、生地黄等滋阴清热之属。待邪去大半，恢复到补脾少祛邪，即类似于“补脾兼补肾、祛邪”，借助祛邪药的加入，达到寓通于补的目的。③补脾、疏肝兼祛邪。适用于脾虚肝郁兼实邪者，脾虚可引发肝郁，肝郁可导致脾虚，肝郁气机不通又是加重和形成湿、瘀诸邪的重要因素。且工作压力大、隐私疾患等容易诱发心理障碍，男科患者多数处在郁证状态，故疏肝解郁法是必要的。疏肝之法当活用柴胡类方，如逍遥散、四逆散、柴胡疏肝散、小柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤等可全方或部分配入补脾方中，或酌加生二芽、柴胡、制香附、郁金、梅花等，并据证配伍祛邪药。对于情绪极度焦虑、紧张者，当疏肝为先，配以健脾、祛邪，此时类似“先祛邪少补脾”，总体应依实际灵活统方为要。

总之，“脾虚湿瘀论”指导下的组方要注意：①用药并非全以健脾为主，而是补益、祛邪均不忘固护脾胃；②基于肾主生殖、男科多郁的特点，不忘将补肾、疏肝思维融入补益、祛邪之中；③健脾不忘磨积助运，可适度配入生二芽运脾疏肝、生山楂运脾化浊降脂等；④祛邪不忘滋阴，尤其热、毒耗伤阴液为最多。

6 男性不育临证启示

男性不育症并非独立的疾病，而是一种或多种疾病和因素共同作用的结果，伴随着疾病谱变化，其诱发因素也复杂多样。熬夜、久坐、抽烟、酗酒等不良生活习惯，高温、辐射、重金属、化工农药等环境异常，精索静脉曲张、慢性前列腺炎等基础疾病，药物副作用以及糖尿病、高脂血症、肥胖等代谢性疾病等均可使精子质量下降而引发不育。据相关统计，不孕不育的全球发病率为12%～ 15%，其中50% 由男性生殖障碍所引发［13－14］。

致病因素的复杂性凸显了男性不育虚实夹杂的病机特点，因此“脾虚湿瘀论”对指导本病论治具有重要意义。男性不育症的治疗应当坚持上述补益祛邪的原则，并按照组方实际灵活选方。导师崔云教授具有丰富的不育诊治经验。他认为本病的治疗虽有诸多组方实际，但虚实兼顾的理念当贯穿全程，尤擅“先祛邪少补益，后补益少祛邪”的序贯用药，原因有三：①虚实夹杂证当先以祛邪为主，邪祛方能补不助邪；②湿、瘀诸邪仅是脾虚表象，因此祛邪当不忘补益、养护脾胃；③邪不可短期尽祛，故当补益之中兼祛之。

临床所见男性不育症患者除疲乏、容易出汗外，大多具有腹型肥胖，肥胖能够引起精子活力和数量下降、精子畸形率及DNA 碎片率升高，亦能降低睾酮水平、提升雌激素水平、改变体内微量元素水平、影响睾丸发育等［15］。崔教授常言，肥胖与饮食不节、缺乏锻炼、脾胃运化失常、痰浊膏脂堆积密切相关，组方可先以大柴胡汤加五味子、茯苓、生薏苡仁、石斛、仙鹤草、刺蒺藜等，化瘀泄浊之中兼健脾、补肾、滋阴、疏肝。大柴胡汤不仅是肝、胆、胰病专药，亦能够保护心脑血管、显著改善糖脂代谢，通过使用大柴胡汤可使患者腹泻，适度腹泻能排出体内秽浊之物，达轻身之效，解精室受遏之弊，提高精子质量，但用时不可超过4 周，以防伤正。对邪盛可用生大黄6～ 10 g，邪盛不著可用制大黄。

待邪势大减，精室空虚，则当注重补益，助运后天以使精微不断生成、填补精室。此时可用补中益气汤加五味子、百合、鬼箭羽、生山楂、泽泻和川芎等，健脾益气之中兼补肾、清热、化瘀泄浊等。如此序贯用药，补益、祛邪相结合，凸显了中医特色。序贯用药的优势不仅在于吻合不育虚实夹杂的特点，也在于治则和治法的灵活运用，若不育患者初诊之时并无口干苦、舌苔黄腻、大便秘结等邪盛状态，反而以神疲、乏力、容易出汗为主诉，则当以序贯用药后半段的“补益少祛邪”为先，这一原则实际上又包含了“补脾、补肾兼祛邪”和“补脾、疏肝兼祛邪”。

7 核心方药疗效论证

基于“脾虚湿瘀论”确立的方药可分为补益和祛邪两大类。方药的选择包括辨证选方、经验选方等，已有部分方药经实验论证具有提高精子质量的效果，并量化了其治疗有效率。

补益方中，安艳辉［16］运用补中益气汤加减治疗精索静脉曲张性不育症患者80例，结果治疗后患者a+b级精子的活力提升，且与治疗时间成正比。而畸形精子数量的改善在治疗12周后开始表现出与治疗前的差异，治疗总有效率达86%，表明补中益气汤不仅能够提高精子活力，而且能够改善精子畸形率。盛文等［17］证实补中益气汤可以改善小鼠睾丸精子的生成和成熟，其机制可能为改善线粒体膜电位及超微结构。刘震超等［18］运用归脾汤合沈氏菟丝子丸治疗弱精子症患者60 例，总有效率达95%。陈雪琴等［19］运用逍遥散加味治疗少弱精子症患者52例，总有效率达94.23%。何慧慧等［20］经实验证实，颗粒物（particulate matter，PM）2.5 能够引发睾丸组织代谢紊乱，导致生殖损伤而精子及精子细胞减少，而当归芍药散通过调控甘油磷脂代谢，降低PM2.5对睾丸的损害，进而提高精子数量。

祛邪方中，徐吉祥［21］运用加味桂枝茯苓丸治疗精索静脉曲张性不育症269 例，总有效率达86.25%。王炎等［22］将70 例精索静脉曲张性不育症患者随机分为单纯腹腔镜手术组、联合治疗组各35 例，联合治疗组在手术后服用桂枝茯苓胶囊合五子衍宗丸，结果联合治疗组的精子数量、活力及形态较单纯手术组改善更明显。陈其华等［23］运用四妙散联合左卡尼汀治疗少弱精子症患者42 例，总有效率达90.48%，精子数量、活力皆明显改善。

值得指出的是，关于祛邪方治疗男性不育症的临床试验较补益方少见，未见有大柴胡汤、温清饮及当归六黄汤治疗本病的试验报道，原因可能在于精子生成、成熟周期为12 周，因此为保证试验的科学性和严谨性，药物至少要用至12周，而祛邪方久用有伤正之弊，故相关研究少见。但祛邪类方常含有大黄、黄芩、黄连，聂载辉［24］证实大黄素可降低精原细胞促凋亡蛋白的表达、抑制细胞整体凋亡水平，从而提高细胞存活率；郭艳［25］证实黄芩素能够保护热应激诱导的雄性小鼠生殖系统损伤；朱瑞楼［26］证实黄连素能够改善生殖细胞的代谢微环境，使得精子发生重新启动。虽然无专方研究，但祛邪方常用药物有效成分对生殖存在积极干预作用，同时也为未来的研究指明了方向。

8 结语与展望

“中虚致实”观是中虚精变理论的核心观点之一，即脾胃的虚衰不仅引发精气血的亏虚及脏腑功能减弱，更可影响水液、阴血运行，从而形成以湿、瘀为核心的诸多实邪，在不断的病理衍变中，逐渐胶结、壮大，虚实因素共同导致疾病产生。本文将“中虚致实”观的内涵转变为“脾虚湿瘀论”，并确立治则方药。依据临床实际确立组方，明确了对男性不育症的临证启示，并且借相关报道论证了核心方药的疗效。

在未来研究中也存在几点亟待解决的问题，如：①如何平衡男性不育症治疗周期长和祛邪方药久用伤正在时间上的矛盾，从而增加对于大柴胡汤等祛邪方药治疗男性不育症的临床疗效研究；②如何做好“脾虚湿瘀论”指导下的方药规范筛选，从而使得理论指导用方更加具备循证医学证据；③如何明确“脾虚湿瘀论”的优势病种，将其拓展到男性不育以外的男科疾病或其他系统疾病的治疗中，从而形成以男性不育为核心的症候群（如男性不育症合并代谢综合征、阳痿、精索静脉曲张等）论治策略。