玄府理论在高脂血症辨治中的运用

张伟宝，田相同，冯玲，王贺然，姜新凤，王军山

（1.山东中医药大学，山东 济南 250014；2.临沂市中心医院，山东 沂水 276400；3.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；4.临沂市人民医院，山东 临沂 276000）

高脂血症（HLP）是人体脂质代谢紊乱，血浆脂质浓度超过正常水平的病理状态，是冠心病、脑梗死等多种动脉粥样硬化性疾病的主要危险因素之一［1−3］，目前发病率逐年增高且呈“年轻化”趋势［4］。中医学中无“高脂血症”病名，但对本病早在《内经》中就有“肥”“膏”等记载。根据高脂血症患者的临床症状及体征，本病的论述散见于“痰浊”“瘀血”“湿热”等相关文献中。“痰”“热”“湿”“瘀”等病理产物的产生与玄府的开阖失司紧密相关，玄府的生理、病理特征为高脂血症从玄府辨治提供理论基础。

1 玄府理论

1.1 玄府溯源与发展

“玄府”一词最早见于《素问·水热穴论》，载其：“所谓玄府者，汗空也”，“空”通“孔”，“汗空”即“汗孔”。刘完素将玄府的内涵延伸，概念进一步扩大，认为玄府遍布存在于人体之中，内致五脏六腑、筋骨，外达四肢百骸、皮毛。提出玄府“有所闭塞，不能为用也”的病理基础，形成了“玄府气液说”［5］。后世医家对玄府的认识均在此基础上承袭，如明代张介宾《类经》云：“汗属水，水色玄，汗之所居，故曰玄府，从空而出，故曰汗空，然汗由气化，出乎玄微，是亦玄府之义”。清末医家周学海［6］认为遍布周身的细络就是玄府。现代学者“川南玄府学派”创始人王明杰［7］认为，玄府为最小孙络的进一步分化，并指出玄府郁闭可致气液宣通失常，痰阻血瘀。有研究指出，玄府为中医学认识人体结构最细小的单位，并总结其有流通气液、渗灌气血、运转神机、调理阴阳等生理特征［8−9］。常富业等［10］指出，玄府是广泛存在于体内各脏腑、血脉、经络等，为机体内气血津液流通的最微小的腔道。孙明新等［11］认为，玄府生理应开阖有度，若玄府开阖失司，可致气血津液的输布及代谢障碍。

1.2 玄府的病理状态

玄府开阖失司为玄府的病理状态，在临床上表现为玄府的闭塞不通或过于通利。玄府的闭塞究其原因无非有二，一则“因实致闭”。外感实邪侵袭机体，气机升降出入失常，玄府闭塞，气血运行、津液布散的通道不通。如《类经·情志九气》云：“寒则腠理闭，气不行”；脏腑功能失调或脏腑间生克异常引起脏腑气机升降失常，机体玄府郁闭，困阻全身经脉气血，气血津液布散失调，致使内生寒、湿、燥、热、痰、瘀等病理性产物。二则“因虚致闭”。情志、饮食、劳逸、久病等均可致脏腑阴阳失调、气血亏虚，气化功能减弱，玄府失荣，开阖无力，闭塞不通，气血运行、津液失于布散。

玄府过于通利多为气阴的亏虚。若气虚失固摄，不敛阴液，腠理不密，汗出淋漓，或阴液亏虚，阴不制阳，虚热炽盛，阳蒸阴液，迫津外出，均可致玄府大开，过于“通利”，失于固密，病邪则乘虚而入。如《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》所言：“血弱气尽，腠理开，邪气因入”。又如《灵枢·百病始生》云：“虚邪之中人也，始于皮肤，皮肤缓则腠理开，开则邪从毛发入”。故玄府开阖失司易致气液宣通失常、痰浊瘀阻等病理状态［11］。

2 玄府开阖失司致高脂血症病机

高脂血症为慢性发病，其病因多从饮食不节、嗜食肥甘厚味、七情内伤等角度来认识，其发病与肝、脾、肾及玄府开阖失司密切相关［12−16］。玄府作为渗灌气血、布散津液的超微通道，贵乎开阖有度，而肝脾肾功能失常均会导致玄府开阖失司，气血津液的输布异常，产生“痰”“湿”“瘀”“热”等病理产物。正如《景岳全书·痰饮》曰：“痰涎本皆气血，若化失其正……而气血即成痰涎［17］。“湿热”“痰湿”“瘀血”等“浊邪”生成并瘀积体内，浸淫脉络，日久可耗伤肝脾肾的正气［18］，进一步促进了脏腑功能失衡，造成脂质代谢失调。因此，肝脾肾的功能失调，玄府开阖失司是高脂血症基本病机。

2.1 肝失疏泄，玄府闭塞，气机失调

气为血之帅，血的正常运行，有赖于气的推动。肝为甲木，喜条达而恶抑郁，肝的疏泄功能在气机调畅过程中起关键作用。若肝失疏泄，肝之玄府闭塞，气的运动不畅受阻，升降出入失去协调平衡，血失于气的推动，血流不畅，瘀血内生，所谓“气结则血凝”［19］，气血郁滞，日久体内滋生脂浊［13］。

2.2 脾失健运，玄府闭塞，气液不布

湿邪的生成无外乎内外湿二因。外湿责之于冒雨涉水或久卧湿地，亦或汗出沾衣等外感湿邪，侵袭体表，玄府开阖失司，湿邪趁机而入，导致“湿邪先困脾”；内湿责之于饥饱失常或饮食不节亦或过食生冷、肥甘厚腻，脾胃乃伤，而致“脾病必生湿”。同气相求，同声相应，内外湿相互搏结，日久聚湿成痰，痰湿困脾，脾之玄府不通。脾失健运，精微不化，易生痰浊，久则生膏脂［14］。

湿为阴邪，壅遏阳气，阻滞气机。热为阳邪，“热甚则腠理闭密而郁结也”［20］。外湿侵袭或脾病生湿，日久化热或外感湿热之邪，湿邪与热邪相结，如油入面，湿热蕴结，脾受其困，脾之玄府闭塞不通，失于健运，枢机不利，气血津液运行缓慢，浊沉血脉，日久聚为痰浊。

2.3 肾失气化，玄府闭塞，气不化津

人年四十，肾气亏虚，肾之玄府失荣，开阖无力，闭塞不通，蒸腾汽化功能降低，气不化津，津液不布，则清从浊化，膏脂滞留，引起高脂血症［21］。肾阳为人体阳气根本，脾阳的运化有赖于肾中阳气的温煦和推动。脾中阳气可运化水谷津液，温煦升清。肾阳亏虚则中阳失于温煦，中土失运，即“釜底无火，难于熟物”［22］。脾肾两虚，阳气推动温煦减弱，玄府开阖无力，闭塞不通，津液失于布散，生痰成瘀，日久痰瘀互结于脉［23］。

2.4 脾气亏虚，气失固摄，玄府过于通利

脾为后天之本，主升清及运化水湿与水谷精微。脾气亏虚，清阳不升，水湿及水谷精微失于运化，气血津液布散无力，聚成脂浊，流注经脉而致血脂升高［24］。脾气亏虚，脾之玄府失荣，失于固摄，过于通利，气津外泄，进一步耗伤脾气。

2.5 肝肾阴虚，热迫津液，玄府过于通利

肾为水脏，肝木需肾水滋养，水能涵木，肝阴充足，下藏于肾，肝肾阴液相互滋生。素体阴虚，或久病失调，或年老阴虚，亦或房事不节等均可引起肝肾阴虚，阴不制阳，热盛于内，热迫津液，玄府过于通利，盗汗于外，虚火灼炼津液，日久痰热、瘀浊内生，凝聚为脂［25］。

3 从玄府理论辨治高脂血症的治则治法

高脂血症为正虚邪实，虚实夹杂之证［12，26−27］。“湿热”“痰浊”“瘀血”“气滞”“气虚”等为玄府闭塞致病的重要因素；气阴亏虚，失于固摄，玄府过于通利亦为发病的重要因素。玄府开阖失司自当分虚实辨治，实证的治疗以泻实开玄为法，虚证补虚开玄或固玄为要。总的治疗原则是补虚泻实、调和玄府为原则。高脂血症具体临床治疗有健脾化痰和玄、清热化湿开玄、理气活血开玄、滋补肝肾和玄和温肾健脾开玄等5法。

3.1 健脾化痰和玄

健脾化痰和玄法治疗痰湿阻遏型高脂血症。临床表现为形体肥胖、面垢头油、头昏欲睡、咽中有痰，吐之不净、四肢沉重，伴心悸、倦怠、乏力、口黏、便溏，舌淡苔腻，脉滑。治宜健脾化痰、开通玄府，临床常用二陈汤、健脾化痰汤等方剂加减。常用药物有茯苓、化橘红、半夏、苍术、白术、海藻、砂仁和甘松等。若痰湿化热症见痰黄，舌红苔黄腻者，多加竹茹、黄连、黄芩等；若脾气虚症见自汗、气短、乏力等玄府过于通利者多加党参、黄芪等以益气固玄。宋茂林［28］将64 例痰湿阻遏型高脂血症患者，随机分为观察组和对照组，每组各32 例。对照组予以口服血脂康胶囊，观察组口服健脾泻浊汤（方药组成：陈皮、半夏、茯苓、泽泻、党参、黄芪、丹参、红曲、麦芽、山楂、姜黄和甘草）以健脾化痰、泄浊开玄，均治疗3 个月。结果，两组中医证候积分均下降，观察组更为显著，组间比较具有统计学意义（P＜ 0.05）。两组血脂指标均下降，观察组的TG 的水平下降较对照组更为明显，差异有统计学意义（P＜ 0.01）。

3.2 清热化湿开玄

清热化湿开玄法治疗湿热蕴结型高脂血症。临床表现为周身酸困、四肢沉重、口渴不欲饮、口干、口苦、口黏，脘腹痞满，大便溏或黏滞不爽，舌红苔黄厚腻，脉濡数或滑数。治宜清热化湿、开通玄府，临床常用霍朴夏苓汤、王氏连朴饮等方剂加减。若热重于湿者，清热药的味量大于化湿药的味量；湿重于热者，则反之。常用药物有黄连、黄芩、泽泻、栀子、炒杏仁、茯苓、薏苡仁、石菖蒲、砂仁、藿香、白术、茵陈蒿和荷叶等。倪旭［29］将52 例脾胃湿热型高脂血症患者用霍朴夏苓汤加减治疗2 周后，TC、TG 水平显著降低，差异具有统计学意义。治疗4 周后总体有效率为84.61%，中医症状随治疗时间的延长均明显改善。

3.3 理气活血开玄

理气活血开玄法治疗气滞血瘀型高脂血症。临床表现为胸胁胀闷，烦躁易怒，嗳气、胀痛或刺痛，夜间为甚，舌黯或有瘀点或紫瘀斑，脉沉细或涩。治疗以理气活血、开通玄府为法。气滞为要者临床常用柴胡疏肝散、四逆散之属，以瘀血为要者常用血府逐瘀汤、失笑散等加减。常用药物有柴胡、赤芍、川芎、青皮、当归、八月扎、炒川楝子、红花、枳实、陈皮、山楂和水蛭等。路峰等［30］将96 例气滞血瘀型高脂血症患者随机均分对照组与观察组。两组患者均服用阿托伐他汀钙片，观察组在此基础上加服血府逐瘀胶囊以活血理气开玄，均治疗2 个月。结果观察组的总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。

3.4 滋补肝肾和玄

滋补肝肾和玄法治疗肝肾亏虚型高脂血症。症见腰膝酸软、头晕健忘、耳鸣不寐、双目干涩，甚则五心烦热、盗汗，舌红少苔或薄白，脉细数。玄府闭塞者治疗以滋补肝肾、开通玄府为法；盗汗频频，玄府过于通利者，治疗以滋补肝肾、固玄为法。临床常用六味地黄丸、左归丸等方剂加减。常用的药物有熟地黄、牛膝、龟甲、山茱萸、泽泻、枸杞子、知母、何首乌和黄精等。固玄敛汗常用的药物有五味子、浮小麦、恋枝桃等。宁澄［31］将30 例肝肾阴虚型高脂血症患者，予口服芦黄颗粒以补益肝肾、滋阴开玄，治疗8 周，结果血浆中TG、TC、LDL－C 均较治疗前明显降低，HDL－C 较治疗前明显升高，临床总有效率86.67%。

3.5 温肾健脾开玄

温肾健脾开玄法治疗脾肾阳虚型高脂血症。症见腰膝冷痛，畏寒肢冷、五更泄泻、夜尿频多、面浮肢肿，舌淡胖，脉沉细或沉迟。治疗以温阳健脾、开通玄府为法。临床常用四神丸、济生肾气丸等方剂加减。常用的药物有附子、桂枝、补骨脂、韭菜子、炒杜仲、吴茱萸、桑寄生、肉豆蔻和淫羊藿等。谢银光等［32］将33 例脾肾阳虚型高脂血症患者采用耳针联合温针灸辨证取穴以温阳健脾开玄，治疗3 个月，患者的血脂指标、肥胖指数均明显改善，临床总有效率为90.9%。

4 小结

刘完素对玄府的广义论述，为玄府理论指导临床奠定了基础，历代医家在此基础上不断丰富完善。从玄府理论辨治疾病是中医理论从微观角度探讨该病本质，丰富其辨证思路，探索治疗方案。王明杰提出玄府之治贵在开通［33］，并总结出发散开玄、温通开玄等12 种开玄法指导临床［34］。目前，“开通玄府”的治疗原则已被广泛应用于心内科［35−36］、消化内科［37−38］、神经内科［39］、妇科［40］、眼科［41−42］、皮肤科［43−47］等诸多疾病的诊疗。笔者查阅大量文献总结出玄府首要的生理特性应是开阖有度，通利为顺。“开通玄府”的治疗原则是相对于玄府闭塞为病而言，“通”应具有相对性，正所谓“亢则害”，玄府理论的临床应用不能一味地强调“开通”，而对玄府的“过于通利”视而不见，偏离了中医辨证论治的精髓。高脂血症的病因病机与肝脾肾功能失调致玄府的开阖失司密切相关。玄府的闭塞不通或过于通利为高脂血症的致病关键。玄府闭塞不通者治以开通玄府，过于通利者应治以固玄为法。