眶-上颌-颧骨骨折手术治疗情况分析

曹 蕾，静如意，周润海，韩文峰，刘 斌

北部战区总医院1.眼科；2.骨科，辽宁 沈阳 110016

随着现代社会的飞速发展，交通事故、袭击及其他原因造成的眼眶、颌面及颧骨骨折发生率逐年增加，根据眼眶特殊的解剖结构及外力作用于眼眶位置、强度、性质的不同，可将眶壁骨折分为单纯眶壁骨折、眶-上颌-颧骨(orbital maxilpry zygona，OMZ)骨折、鼻眶筛骨折、颅眶骨折及多发性骨折5类[1]，临床上将OMZ骨折、鼻眶筛骨折、颅眶骨折及多发性骨折统称为眼眶复合性骨折。OMZ位于面中部的突出部位，在各种外伤事故中骨折发生率较高，有研究表明，OMZ骨折在23～39岁颌面部骨折男性中的发病率为80%～90%，其中，80%由交通事故造成[2]。由于OMZ骨折区解剖结构复杂，血运丰富，组织愈合力强，在临床工作中，应尽早准确治疗。但由于学科之间联系不紧密，手术适应证把握不准确，常出现眼眶骨折和颌面骨折分开实施的情况，错失眶壁骨折的修复时机，出现永久性复视、眼球内陷、眼眶畸形等严重并发症。本研究旨在分析OMZ骨折手术治疗的情况。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析北部战区总医院自2017年6月至2019年6月收治的接受眶壁骨折修复术联合颧骨上颌切开复位内固定术的40例(40眼)OMZ骨折患者的临床资料。纳入标准[3-4]：骨折面积>2 cm2或骨折范围>眶壁的50%，眼球突出度相差>2 mm或眼球向下移位，持续存在的复视或眼球运动障碍(CT显示存在眼外肌嵌顿)累及颧额缝、颧上颌缝、眶外缘、眶底、眶下缘，同时眶颧复合体向外下方移位。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前检查与准备 对患者病情进行评估，有严重颅脑外伤、意识不清、出血与休克等需要急救维持生命体征的患者需暂缓眼科手术，如眼科需要会诊进行清创缝合，则一期进行眼睑及颌面部皮肤清创缝合术。

1.2.2 上下颌三维CT检查 确定眼眶骨折范围、位置、面积大小、眼外肌损伤及嵌顿程度。

1.2.3 常规检查 患者均接受视力表检查，不能配合的患者采用床旁近视力表检查。术前记录患者眼别、致伤原因、既往眼部手术史、受伤距离手术时间、复视、眼球运动、眼球突出度、两侧面中部张口高度及张口受限情况，术后记录视力、复视、眼球运动、眼球突出度及手术并发症发生情况。

1.2.4 手术 患者在全身状况稳定的情况下(一般在伤后10～14 d左右)行全身麻醉并接受结膜入路眶壁骨折修复术联合颧骨上颌切开复位内固定术，手术由同一组医师完成。植入物为钛网、钛板、钛钉(上海强生辛迪思颅颌面外科内固定系统；AO预成型钛网200.0 mm×200.0 mm，厚0.6 mm；皮质骨螺钉4.0 mm)。口腔外科医师先完成颧上颌骨折手术：采用头部冠状-结膜-口内切口，于眶外侧壁及额骨骨面向下分离，显露眶外侧壁及颧骨颧弓骨折线，于结膜切口显露眶下缘骨折线，于口内切口显露上颌骨前壁骨折线复位咬合关系，解剖复位颧弓、颧骨及眶外侧壁。眼科医师再完成眶壁骨折手术：术中充分显露骨折区，将所有嵌顿于骨折区的肌肉和眶脂肪还纳眶腔，根据骨折形态、术中测量眶深、术前CT扫描骨折区面积及形态大小调整钛网位置，观察眼位及眼球突出度，被动牵拉无阻力，双眼眼球突出度差值≤2 mm，依次缝合骨膜、结膜。术眼涂抗生素眼膏。单眼及颌面部加压包扎，头皮冠状切口负压引流，每天换药1次，观察视力和眼球运动、有无眼眶活动性出血、有无引流不畅、有无感染等。术后全身抗炎消肿治疗，3～5 d后术眼无明显肿胀停用全身用药。给予左氧氟沙星滴眼液每天4次，妥布霉素地塞米松眼膏每晚1次。眼部用药疗程2周。

1.3 观察指标及治疗效果评价 术后3～5 d复查上下颌三维CT，观察钛网位置和嵌顿组织还纳情况，与健侧眼对比，观察眶缘眶腔形态。记录患者的一般资料。术后随访6个月，比较术前术后的Logmar视力和眼球运动分级，观察复视治疗效果和并发症发生情况。眼球运动分级：0级，眼球运动不受限；Ⅰ级，向1个或多个方向运动时受限；Ⅱ级，眼球非固定，向各个方向运动明显受限；Ⅲ级，眼球固定不动。复视：治愈，各方向检查无复视；好转，症状改善，但仍存在部分残留；无效，症状与术前一致；进展，症状较术前加重，甚至眼球固定。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行处理。不符合正态分布的计量资料以四分位法中位数(M)和四分位数(Q1，Q3)表示，组间比较采用配对秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

40例患者中，男性32例(32眼)，女性8例(8眼)；平均年龄(39.54±15.91)岁；左眼24例，右眼16例；口外联合眶下壁10例，联合内下壁13例，联合内下外侧壁17例；均有明确外伤史，交通事故23例，摔伤12例，攻击5例；合并颅脑外伤16例，合并下肢骨折9例，清创缝合14例。患者术前Logmar视力为0.35(0.10,0.55)，术后为0.10(0，0.50)，术后视力优于术前，差异有统计学意义(P<0.05)。术前眼球运动分级0级8例，Ⅰ级31例，Ⅱ级0例，Ⅲ级1例；术后6个月时眼球运动分级0级27例，Ⅰ级12例，Ⅱ级0例，Ⅲ级1例。术前复视的20例患者，术后治愈11例，好转5例，无效4例。术前外伤所致并发症包括2例泪小管断裂和2例上睑下垂。2例泪小管断裂患者于伤后3个月接受泪道支架植入术，恢复良好，溢泪明显改善；2例上睑下垂患者术后上睑下垂由术前的遮挡瞳孔全部到术后6个月的遮挡瞳孔1/3。术后并发症包括面部麻木4例、上睑沟加深2例及眼球内陷需要手术矫正2例。4例面部麻木患者接受甲钴胺片(0.5 mg，每天3次)口服3个月、麻木面部皮肤热敷、针灸等治疗，其中，2例自觉好转，2例自述无明显改善，原因可能为患者接受手术时间分别为伤后17 d、12 d，眶下神经损伤时间较长且眶下壁骨折较重；2例上睑沟加深患者对眼周美观要求不高，未接受治疗；2例眼球内陷需要手术矫正患者于术后1年接受楔形体植入术，恢复良好。

3 讨论

OMZ是由眶骨上颌骨和颧骨构成的复合体，是面部的重要解剖结构，由于面中部骨折相对薄弱，主要依靠鼻额缝、颧颌缝、翼上颌缝构成的纵向支柱以及由眶上、下缘、颧骨、颧弓构成的横向支柱来维持结构稳定，受到外力袭击时，骨折线常出现在纵向及横向柱平面，而且眼眶骨壁薄弱，只在眶缘处增厚，眶外侧壁、眶下壁及眶内壁的骨折常合并上颌颧骨的骨折，因此，为了避免眼球内陷和复视，术前需要周密的手术计划[5-6]。很多医院由于科室发展不均衡，科室之间联系不紧密，临床医师多选择先做颌面复位再择期行眼眶骨折修复术，导致患者在眼科门诊就诊时已经发生严重的眼球内陷、不可逆的眼球运动障碍及眼睑畸形等。

本研究纳入患者平均年龄为(39.54±15.91)岁，交通事故为主要致伤原因，与刘洋等[7]研究结果一致。本研究部分纳入患者受伤较重，全身状态无法耐受手术治疗，骨折骨质一般在伤后10～14 d自然愈合倾向，病程较长会造成眶缘及面部畸形愈合，加大手术操作难度[8-9]。而眼眶骨折多存在眼外肌嵌顿，较长的病程会造成肌肉坏死，导致眼球运动受限、复视难以恢复。术后4例患者存在复视与此有关。眼眶骨折的复视原因之一为眼外肌损伤及组织肿胀眶周受力传递给眼眶，眶压增高导致眼外肌肿胀，失去收缩功能或反应迟缓。有研究表明，眶内压的升高会限制肌肉的收缩运动，眼眶受到外力打击可造成眼外肌钝挫伤或肌肉夹持、肌腱断裂[10]。Demer等[11]研究表明，眶壁骨折发生时会引起眼外肌肌肉走向变化，肌肉力量起始点也发生变化，影响眼外肌的舒张和收缩，从而影响眼球运动；之二为神经损伤，如滑车神经、动眼神经的损伤，影响支配肌肉的运动。术后的复视难以通过手术进行治疗。本研究中，术后2例患者眼球内陷。患者受伤初期眶内组织水肿、血肿，眼球内陷不明显，但随着时间延长，水肿、血肿消退，出现明显的眼球内陷。眼球内陷还可表现为上睑沟加深，假性上睑下垂和复视[12]。有文献表明，较长病程会造成眶内组织纤维化及脂肪萎缩，导致眼球内陷[13-14]。本研究结果显示：患者术前Logmar视力为0.35(0.10,0.55)，术后为0.10(0，0.50)，术后视力优于术前，差异有统计学意义(P<0.05)。这提示，在复合性外伤患者中，眶壁骨折手术能够改善视力，这与既往文献[15-16]存在差异，考虑其原因有以下几点：本研究纳入对象均为较严重的复合性外伤，复合性眼眶骨折对患者视力影响较大，同时，随着术后积血吸收，营养神经及激素的治疗等使得视力进一步改善；部分患者术前卧床，意识欠佳，查体困难，对视力检查的配合度较术后差。但笔者仍然建议，对于急诊收治的面部复合伤患者，应及时请眼科专科医师会诊，对患者视力及眼眶受伤程度进行综合评估，且营养神经药物及激素冲击治疗对早期的视神经损伤非常必要[17-18]。有学者建议，眼眶骨折复位手术时机为受伤2周内[19-20]，优点为骨软组织不易粘连，容易分离，损伤较小，术后眼外肌功能恢复较快；而超过8周手术困难且难以达到理想效果[21]。

本研究术中应用的植入物均为强生辛迪思AO预成型钛网，钛为惰性金属，且预成型，具有良好的抗磁性，可塑性强，植入后不易变形，可较好地形成眼眶解剖结构，具有良好的支撑力，且可与骨组织较好融合，适于眶壁骨折修复[22-23]。未选用可吸收网板是由于复合性眶壁骨折面积较大，骨折面较多，可吸收材料虽然相容性好，可降解吸收，但不能满足复合骨折复位的需要。在手术过程中，医师应根据患者骨折面积的大小、眶深来对钛网进行修剪，需要注意的是，如果修剪不整齐，钛网边缘会变得锐利和不规则，可能夹持肌肉及软组织，对眼球运动造成不利影响[24]。

本研究发现的并发症有面部麻木4例，上睑沟加深2例，未发现下睑退缩、睑内翻或外翻等。有研究显示，睑缘下切口的眶壁骨折修复术常会发生下眼睑退缩、外翻和暴露性角膜炎，这多由缝合骨膜时眶隔组织被牵拉入切口所致[25]。经结膜入路眶壁骨折修复术可很好地避免这个问题，不缝合骨膜，在缝合结膜切口时要注意结膜对合整齐，不可连带骨膜和筋膜组织。

综上所述，交通事故是OMZ骨折的首要致伤原因，眶壁骨折修复术联合颧骨上颌切开复位内固定术治疗OMZ骨折的临床效果良好，可减少术后并发症的发生。