1例上臂输液港体内导管堵塞合并破裂的护理

孙凤凤 牛璐 李东亮

(连云港市第一人民医院,江苏 连云港 222000)

上臂输液港是经上臂贵要静脉或肱静脉等植入的完全埋植在皮下、长期留在体内的闭合静脉输液系统，是一种安全的中心静脉输液通路[1]，适用需要长期反复静脉化疗、输血、胃肠外营养及需要支持治疗的肿瘤患者[2]。上臂输液港具有血管穿刺风险较低、无血气胸并发症[3-4]等优势,且输液港底座型号小,埋植于上臂内侧,较美观,为肿瘤患者后续治疗提供更多的选择[4-5]。研究表明，上臂输液港发生机械性并发症如导管异位、注射座翻转、导管断裂等发生率仅为2.1%[6],导管脱落和断裂为最严重的并发症,发生率为0.6%～1.6%[7]。我科1例上臂输液港植入4月余发生体内导管破裂合并堵塞，行导管破损修复术后，利用“三通-负压吸引法”溶栓治疗，最终成功保留导管，继续周期化疗。此类病例极为少见，且缺少系统、全面的总结，现报告如下。

1 临床资料

患者女，61岁，诊断：右乳腺恶性肿瘤，2021年3月11日行右乳癌改良根治术，因术后需辅助化疗于2021年4月6日经超声引导下行左上臂输液港植入术，身高150 cm，体重79 kg，BMI=35.1，经评估后选择左肱静脉置管，测量肘上10 cm处臂围33 cm，穿刺点距肘上14 cm，血管直径3.8 mm,皮下血管深度1.8 cm。由具有资质的医生及静脉治疗专科护士严格按照规程进行操作，最终导管在腔内心电定位下留置刻度40 cm，在穿刺点下方3 cm处做2 cm长的横切口制作囊袋，建立皮下隧道3 cm,放入港座，港座底部距肘窝10 cm，植入过程顺利。术后常规行X线胸片检查示：导管尖端位于T8椎体水平，带管期间患者无导管不良反应发生。患者于2021年8月5日入院行第五次化疗，管床护士进行上臂输液港插针时，抽回血及推注不畅，立即请静脉治疗专科护士会诊，抽回血见血液断断续续，不能连续抽出，推注生理盐水时患者主诉疼痛，见港坐上方3 cm处出现肿胀，与推液有关。立即嘱患者减少上臂活动，行X线胸片检查示：导管走形扭曲，腋窝及腋静脉处导管较置管后胸片呈“W”形，腋下导管段有长约1 cm密度增高影，考虑导管体内破裂可能。因患者仍有2次化疗需求，有强烈保留导管的意愿，与患者充分沟通综合考虑后，于8月6日最大化无菌屏障下行上臂输液港导管破损修复术。术后患者未进行胸片检查，但该患者CT检查示导管尖端位于T6椎体水平，导管尖端较置管后胸片对比上移约4 cm,CT成像显示仍位于上腔静脉，次日开始化疗。患者顺利完成2个周期化疗后取港，期间无导管相关并发症发生。

2 原因分析

2.1患者因素 上臂输液港是完全埋植在皮下的一种闭合输液装置，留置期间没有外露导管，不会出现导管脱出，导管移位发生率仅为0.05%～3.5%[8],导管移位多与置管位置表浅、患者剧烈呕吐、频繁咳嗽、深蹲、上肢抬高幅度过大和操作时使用过高的压力等使上腔静脉压力增大而将注射座上提有关[9]。而本例患者导管末端移位后尖端位置仍位于上腔静脉，此种情况极为少见。本例患者为老年女性，肥胖，上臂围33 cm，上臂组织松弛呈“蝴蝶袖”，左乳丰满下垂，右乳已切除，日常无穿内衣的习惯，以上因素导致患者活动时易出现导管在血管内移动，甚至导管走形发生扭曲，而多次上臂活动使弯曲的导管反复打折，进一步造成打折导管出现体内破裂。

2.2操作者因素

2.2.1经验不足 放置上臂输液港的操作由PICC专科护士和外科医生协作完成[10]，本例负责穿刺的护士，对导管留置部位与导管相关性并发症经验不足，导致穿刺位置过高、靠近腋窝，易受松弛皮下组织活动的影响出现导管移位。同时，该患者上臂输液港植入术后胸片显示穿刺处有1 cm大小密度增高影，考虑为医生在放置港坐及建立隧道时未重视患者肥胖、血管较深等因素，导致港座与皮下隧道的导管未处于同一水平线，隧道内的导管及港座对血管的骑跨引发导管成角，长期慢性受力导致导管破裂。

2.2.2导管堵塞后暴力冲管 导管堵塞表现为推注和抽回血障碍[11]，类型分为血栓性和非血栓性导管堵塞，非血栓性堵塞主要是由机械原因或药物沉积引起[2]。因此，发生导管堵塞后应正确判断导管堵塞的类型，给予针对性的处理。本例患者存在导管体内打折，冲管时表现为抽回血时血液，不能连续抽出，推液有阻力仍继续冲管，进而导致导管打折处破裂，推注的液体从破裂导管渗出，患者出现置管处疼痛，同时导管前端内的血液没有及时充分冲洗，导致导管堵塞。

2.2.3健康宣教不到位 护士仅告知患者及家属留置上臂输液港维护周期、抓握球功能锻炼及伤口护理，未告知患者需避免置管侧肢体上举幅度过大、上臂弯曲后垫于颈下及大幅度快速甩臂等动作，同时也缺乏针对性指导穿着内衣等日常生活注意事项。

2.3导管因素 该例患者使用的上臂输液港导管为聚氨酯材料，在拉伸强度、防爆裂及撕裂等方面优于硅胶导管材料[12]。但是聚氨酯材料的导管相对较硬，埋入血管后变软，皮下导管部分与血液内的导管软硬度是否存在差别进而造成导管破裂，目前暂无相关文献报道。

3 护理

3.1修复导管破裂，恢复导管再通

3.1.1制定手术方案 该患者导管破裂发生后立即联合心血管外科、介入科、静脉治疗专科会诊。血管外科会诊意见认为导管发生破裂并未离断，尽管修复过程中仍有离断的可能性，但离断后导管不游离，第一时间采用止血带环扎是安全有效的。介入科会诊意见认为介入室取管不仅可以保证患者安全，也可以防止离断后导管游离，综合考虑患者情况，为减少不必要的有创操作、节约患者治疗费用，仅安排患者在介入室完成导管破损修复术，暂不进行介入操作手术。综合会诊意见术前制定导管体内断裂的应急预案如下：腋窝处环绕止血带，用于出现断管后的迅速环扎。同时，操作时应先取破损导管部分，明确导管破裂位置后，立即修剪导管，连接好新港坐后，再取出原港坐，防止分离港坐时牵拉导管导致离断。操作过程中如遇阻力，切不可强行牵拉。修复导管过程中，需严密观察患者，一旦出现血压下降、心率增加及面色苍白等循环障碍或心脏压塞表现，考虑断裂或脱落的导管进入心室，立即采取介入手术取出[13]。

3.1.2修复破损导管 患者取平卧位，上臂外展90°，使用75%酒精、2%葡萄糖酸氯已定乙醇溶液消毒整臂、腋窝及肩峰外侧，建立最大无菌屏障，局部无菌止血带环绕腋窝处备用，原位切口下做钝性分离见暴露的导管，缓慢平行的将导管拉出约3 cm，再钝性分离取出港座，插入无损伤针，缓慢推注生理盐水，见水花从港坐上方导管3 cm处喷出，立即使用无菌剪刀修剪破损导管，安装新锁扣连接港座，回抽仍无回血，无法推液，考虑导管堵塞。给予局部伤口冲洗、止血、缝合伤口后留置无损伤针，局部包扎固定。

3.1.3导管堵塞溶栓再通 使用尿激酶5 000 U/mL利用“三通-负压吸引法”进行导管内溶栓治疗。去除导管肝素帽后连接注满生理盐水的三通接头，三通的两侧臂一端接20 mL空注射器，另一端接装入5 000 U/mL的尿激酶溶液的注射器，打开三通接空注射器的侧臂，反复回抽20 mL空注射器使导管内形成足够负压，确保负压状态下关闭该侧臂后打开连接尿激酶溶液注射器的一侧，以便尿激酶溶液吸入导管，5～15 min后重复上述操作[14]，4 h后导管通畅、回血好，给予脉冲正压封管。

3.2预防导管再次堵塞

3.2.1选择合适的穿刺部位及置管方式 肥胖患者上臂组织肥厚、松弛，护士重新选择上臂中段内侧(中1/3)为穿刺部位，此处组织平坦,活动肩关节、肘关节时无明显牵拉,导管相对固定,从而增加患者手臂活动的舒适度，且皮下组织相对较薄且紧实，血管深度浅于上段区域。医生宜根据患者皮下厚度制作囊袋，肥胖患者不建议做隧道，港座与导管连接处进行钝性分离让其处于同一水平线，避免导管骑跨，同时在植入过程中避免血管钳、镊子、刀片、缝针等接触导管造成损伤。上述操作过程中，护理人员需充分与医生沟通，增加医护配合的默契程度整体提高操作效率及安全性。

3.2.2规范护理流程，避免暴力冲管 2016年美国静脉输液护理学会制定的输液治疗实践标准建议[3]：冲洗和抽吸血管通路装置作为导管功能评估和预防并发症的步骤，在后期导管的维护和使用中，科学规范的进行冲管与封管是维持导管功能正常的关键。使用10 mL及以上注射器进行冲封管，维护间歇期建议使用100 U/mL肝素液进行封管，使用脉冲正压手法预防导管内回血。当推注生理盐水有阻力时，不可强行推注，以免造成导管破裂。同时，还应对护理人员进行输液港相关并发症及临床表现的培训，提高其开展无损伤针穿刺及识别、鉴别与处理并发症的能力。

3.2.3制定个性化的健康教育 对于患者而言，除对其进行常规的留置输液港居家管理教育外，还应针对其个人因素、生活习惯等制定健康教育方案。如本例患者肥胖，需告知在留置输液港期间穿舒适内衣，固定乳房及松弛的胸部组织。置港侧肢体可进行吃饭、洗碗等一般家务劳动，避免大幅度甩臂或高频率的抖动上臂等动作(如剁菜、拖地等)，从而避免输液港坐及周围区域因外力撞击、挤压、敲打等导致导管破裂。

3.3心理护理 对于导管出现破裂，但后续仍需化疗，且有强烈保留导管意愿的患者，在面临导管破损修复过程中可能会存在的风险而出现明显焦虑、恐惧时，护理人员应耐心倾听患者的感受，并讲解导管修复过程及介入下取管的安全性，消除患者紧张情绪。

4 小结

上臂输液港作为一种新的输液港植入方式，具有技术安全性高、创伤小及使用过程中舒适度高等优势，临床应用越来越广泛[15]。因此，在放置输液港时应综合患者的个人因素，选择合适的植入部位并制定个性化的输液港居家维护教育，同时需规范输液港使用期间的护理操作，强化护理人员对留置输液的相关并发症的识别及应急处理能力，提高输液港的使用效果。