辩证行为疗法的临床研究:回溯与展望*(综述)

王礼军 程梦飞

安徽师范大学教育科学学院(芜湖) 241000 E-mail:nnuwlj8421@163.com

诸方面压力的不断增加给人们的身心健康乃至生命带来严重威胁,国民仍面临较高的自杀或自我伤害的风险。我国位列全球自杀人数排名第二,自杀是青年人死亡的首要原因之一[1]。严峻的国民身心健康问题给心理咨询与治疗带来潜在机遇。近年来,认知行为治疗(CBT)因其独特性和优越性而备受推崇,且在其基础上衍生出诸多新型治疗方法,如辩证行为疗法(Dialectical behavior therapy,DBT)、接纳与承诺疗法(ACT)、正念认知疗法(MBCT)、元认知疗法(MCT)等,它们被视为是具有最广泛实证支持的心理治疗干预系谱,形成继传统的行为疗法和认知疗法之后的“认知行为治疗第三浪潮”[2]。

DBT是由Marsha Linehan及其同事于20世纪90年代初所创建的、用于治疗边缘型人格障碍(BPD)的高度结构化的心理治疗方法,它融合了认知行为理论和技术、精神动力学、以患者为中心、格式塔、辩证统一等元素,以及东方的禅宗佛教思想。作为一种情绪聚焦且融合多种理论框架的治疗方式,DBT被广泛运用于治疗由情绪失调所引发的一系列心理问题,其临床效果得到定性与定量研究的证明[3]。它被公认为是针对自杀以及其他形式的自我伤害行为的循证疗法[4],能有效降低精神危机的发生概率[5]。于此,本文概括DBT在临床实践中的研究进展,分析现存问题并展望未来方向,为相关学者和工作者开展研究和临床干预提供启迪和依据。

1 DBT的临床应用

1.1 DBT在BPD患者中的应用

DBT最初被用于治疗罹患BPD且伴有自杀倾向或行为的成年女性患者,大量研究表明DBT能有效减少BPD患者的诸多行为、认知和情绪等问题,如自我伤害行为、自杀企图和观念、无助感、抑郁、饮食失调、强迫行为、物质使用障碍等[6-9],以及提高患者的整体功能、社会功能和治疗持久性[7]。例如,通过混合效应建模对16项研究的元分析发现,DBT对治疗BPD患者的自杀和自我伤害行为具有中等的效应大小[10]。研究者在埃及三角洲的研究发现,与常规治疗(TAU)组相比,接受DBT治疗的BPD患者情绪调节和痛苦耐受性得分更高[11]。这表明DBT更能有效减少BPD患者的高危行为,且具有跨文化的一致性。近年来,有学者开始关注DBT引发治疗改变的神经生理机制,发现DBT不仅能通过教授情绪调节技能来改变BPD患者的情绪不稳定性,还会改变患者的杏仁核的活动,如降低杏仁核的激活水平并提高其适应性[12]。此结果得到后续研究的支持,如Iskric等发现接受DBT治疗后BPD患者的杏仁核活性及前扣带回皮层显著失活[13]。

1.2 DBT的临床应用扩展

DBT被修正并广泛用于不同情境(如高校咨询中心、社区心理健康等)、各种群体(如儿童、青少年、大学生、成年人和老年人)以及诸多心理和行为问题(如愤怒和攻击、创伤后应激障碍、双相障碍、注意缺陷/多动症、社会适应问题、同一性问题等),且大量随机对照试验、元分析和综述研究表明DBT具有良好的临床效应[14-20]。例如,研究者通过对21项研究的系统综述指出,DBT对减少不同群体的愤怒和攻击行为具有积极的影响,有效降低了患者的抑郁症状、自杀观念、焦虑、无助感、自我伤害等[16]。

DBT对青少年的治疗日益受到重视,不同地域学者所进行的随机对照试验研究表明,DBT能有效降低青少年的抑郁发病率、自杀观念、治疗中断率和住院治疗率[21],减少其抑郁、焦虑、愤怒、冲动性和自我伤害行为[22-24],意味DBT对青少年的治疗作用具有跨文化的一致性。已有学者将DBT改编发展出青少年辩证行为疗法(DBT-A),且一系列研究表明其对患有BPD、对立违抗性障碍(ODD)、双相障碍(BD)、饮食障碍(ED)、拔毛发癖等青少年具有积极的治疗效应[18,25]。例如,一项对ODD青少年进行16周DBT技能训练的研究发现,青少年的消极行为减少,积极行为增加,且他们的外化和内化症状以及抑郁症状显著降低[26]。另一项对BD患者进行12周DBT技能训练发现,患者的心理幸福感、正念和痛苦忍耐得到提升,情绪失调和情绪反应性降低,且3个月后的随访结果保持一致[27]。

此外,还有研究者将DBT运用于罪犯、成瘾患者等特殊群体的治疗。研究表明DBT对患有BPD、有自杀意图或行为、缺乏冲动控制和情绪调节能力等特征的罪犯具有显著矫正效果[28]。一项将DBT运用于赌博成瘾问题的研究结果显示,患者虽在赌博行为上并无显著改变,但83%的患者在开支上变得更加节制或减少,在心理困扰、正念和痛苦容忍等方面得到显著改善,酒精和物质滥用并未出现增加现象,且对治疗报告了较高的满意度[29]。另一项研究对具有自杀观念的酗酒患者进行16周DBT技能训练,发现能显著减少或改善患者的自杀观念、酒精依赖程度和使用量以及情绪失调[30]。

2 DBT与其他心理治疗方法的临床比较

已有诸多研究比较了DBT与CBT、TAU等的临床效果。关于DBT和CBT的临床优越性的比较,已有研究结果具有不一致性。例如,有研究者发现DBT和CBT对提高情绪调节、减少攻击性行为和自残等均有显著影响,在增加积极情感和减少消极情感方面没有显着差异,DBT在提高情绪调节和减少自伤和攻击行为方面的效果显著优于CBT[31];DBT能显著减少情绪性进食肥胖患者的体重、情绪痛苦、情绪性进食的频率或进食量,而CBT治疗组患者未表现出相应的成效[32]。但是,也有研究发现接受CBT治疗的暴饮暴食障碍患者表现出更大程度的改善,暴饮暴食发作次数显著减少,接受DBT治疗的患者的改变程度不如CBT组[33]。

临床随机对照试验表明,DBT比TAU能更有效地减少患者的诸多心理和行为问题,并能增强治疗依从性和社会适应性[34]。例如,研究者比较了DBT和TAU治疗BD青少年患者的效果,结果表明DBT组的患者接受更多次的治疗,随访结果显示,DBT组的患者在抑郁症状和自杀观念上得到更加明显的改善,且只有DBT组的患者在躁狂症状和情绪失调上得到改善[35]。Mehlum等比较了DBT-A和增强的常规治疗(EUC)的治疗效果,结果发现DBT-A在降低自我伤害的频率、自杀观念的严重性和抑郁症状上优于EUC,接受DBT-A治疗的患者表现出更大的治疗效应[36];且1年后的追踪调查发现DBT-A在降低自我伤害的频率上仍优于EUC[37]。

有研究表明DBT在治疗BPD患者上并无明显优势。例如,研究者比较了DBT、TFP和基于心理化的治疗(MBT)3种治疗BPD的常用方法,结果发现3种方法在治疗效果上并无显著差异[38]。近期的一项随机对照试验比较了DBT与专家社区治疗(CTBE)在BPD自杀患者中的治疗效果,发现二者无显著组间差异[39]。另有研究表明对于某些特殊的临床案例,DBT的治疗效果甚至弱于其他方法,如一项对具有严重攻击性、自我伤害和冲动行为青少年的个案研究发现,DBT治疗并无明显效果,而MDT能显著减少患者的问题行为[40]。

3 研究展望

3.1 完善研究方法,明确DBT的临床效应

以往关于DBT的临床研究在方法上存在诸多缺陷:其一,大量临床试验的样本容量偏小[12,29,34],难以保证研究结果的可靠性和有效性,未来需扩大样本容量以验证已有的研究结论;其二,诸多研究缺少对照组[20,29],难以确定治疗的改变是由治疗本身而非其他因素(如时间的推移、均数回归现象等)引起,未来需补充相应的对照组;其三,许多研究存在治疗时间偏短的问题[32],治疗效果是否具有可持续性缺少证据支持,未来应延长DBT的治疗周期;其四,研究被试的选择缺少针对性,如DBT对饮食失调等问题的有效性多数是基于对BPD患者的治疗,未来应尝试探析DBT对单独患有某种心理疾病患者的治疗作用。

先前研究在DBT对焦虑、抑郁、愤怒等负面情绪的影响上具有不一致的结果,如Panepinto等发现DBT能显著降低大学生的抑郁和焦虑,但在其他研究中并未发现其对大学生焦虑的改善作用[41],其原因可能在于两个研究之间的被试量不同或所采用的焦虑量表不同[34]。情绪失调与焦虑和抑郁密切关联,是诸多心理问题的关键因素和主要特征,而DBT聚焦于情绪调节问题,未来应深入探究已有研究结果不一致的原因。

3.2 探明DBT的作用机制及其神经生理基础

DBT对各种心理与行为障碍的内部作用机制尚不明确,关于DBT是如何引发积极治疗改变的研究不够[10],减少青少年非自杀式的自我伤害行为以及对抑郁治疗的有效性的研究证据有限[17],且治疗中断率较高,入院患者治疗的中断率在22%～46%,门诊患者治疗的中断率高达39%[7,42]。因此,需加大对DBT有效性机制的探讨,明确DBT对青少年的临床意义及其内在机制,分析并探明DBT中的何种因素是治疗成功的关键因素,并探讨治疗中断的深层原因,增强患者治疗的动机。

已有研究尝试探索DBT引发改变的神经生理基础,如功能磁共振成像研究发现,BPD患者在接受DBT治疗之后,脑岛和前扣带皮层的活动降低,而与内侧和额前回、颞上回、顶叶皮层联结的前扣带回的活动增强,且杏仁核、前扣带皮层、眶额、背外侧前额叶皮层的激活度降低[43]。但相关研究仍处于初步试验性阶段,未来应进一步验证BPD以及其他患者在DBT治疗后是否会在上述脑区域发生改变,探明DBT治疗有效性的神经机制。

3.3 加强DBT与其他治疗方法的比较与联合

当下,DBT是针对BPD最为常见且有效的心理干预方法,而诸如图式聚焦疗法(SFT)、TFP等对BPD患者的某些症状亦具有积极作用,且相较于TFP和MBT,DBT在治疗BPD上并不始终具有明显优势[39]。另外,有研究发现DBT结合药物(舍曲林)对PTSD具有显著的临床效果,且作为药物治疗的辅助手段,能降低药物的不良反应[44];也有学者发现,DBT单独治疗与结合药物(氟西汀)治疗BPD患者的临床效果之间并无明显差异,DBT结合药物并不能更好地降低患者的愤怒、抑郁和焦虑[45]。因此,未来既应进一步加强DBT与其他治疗方法的分析、比较,探讨各自的特点及临床优势;也需探讨DBT与药物治疗的结合在不同群体上的临床治疗效果。同时,在确定不同方法临床有效性的共性因素基础上,探索更具整合性的治疗方法。

3.4 扩展DBT的应用范围

DBT已被初步应用于住院和门诊患者、大学生咨询中心以及社区心理健康情境,但相关研究尚处于起步阶段,未来既需加大DBT在上述患者或情境中的应用研究,还可将其扩展至其他领域,如退伍军人健康管理[46]等。此外,已有研究多数是以女性患者为治疗对象,其原因可能在于女性较之男性更容易罹患BPD[21],未来应加强DBT在男性BPD患者中的应用。另外,与女性BPD患者相比,女性自闭症患者表现出更明显的情绪失调和述情障碍,且在接受治疗后的临床改善程度比男性患者更低[47],因此,可探讨DBT临床效应的性别差异,加强DBT在女性自闭症患者的治疗应用。

3.5 加大DBT的中国化探索

国外关于DBT及其临床效应的研究已取得诸多进展,且已有学者探讨了DBT的文化适应性,如Ramaiya等验证了DBT在治疗尼泊尔人的自杀行为中的有效性[48]。国内学者亦对DBT及其相关研究作出梳理[49-50],并将之初步应用于临床实践[28],但已有研究仍显薄弱,且DBT的治疗模式在中国文化背景中可能存在不适应的现象[39]。鉴于当前我国国民尤其是儿童和青少年的心理问题日益显著,且诸多问题与情绪失调密切相关,未来应加大探究DBT在治疗中国患者群体的临床效应,重视其文化适应性及其跨文化效应,基于语言、文化和社会环境系统修正治疗方案。