290例耐药肺结核高危人群耐药情况及治疗结果分析

徐静 姜爽爽 郑海伦 罗萍

我国是全球30个耐药结核病高负担国家之一，2021年全球估算新发利福平耐药结核病(RR-TB)患者数约为45万[1]，我国估算新发患者中耐多药/利福平耐药结核病(MDR/RR-TB)患者占3.4%[1]。本研究将2012—2021年北京市疾病预防控制中心结核门诊部登记的290例耐药肺结核高危人群的耐药筛查及治疗信息进行汇总分析，为北京地区耐药肺结核诊治提供参考。

资料和方法

一、资料来源

通过“中国疾病预防控制信息系统”子系统“结核病管理信息系统”及“门诊病案系统”，收集2012年1月至2021年12月北京市疾病预防控制中心(原北京结核病控制研究所)结核门诊部登记的290例耐药肺结核高危人群的信息资料，包括9种药物[异烟肼(INH)、利福平(RFP)、乙胺丁醇(EMB)、链霉素(Sm)、左氧氟沙星(Lfx)、阿米卡星(Am)、卷曲霉素(Cm)、丙硫异烟胺(Pto)、对氨基水杨酸(PAS)]的耐药情况，以及患者性别、年龄、户籍、合并症、登记分类、治疗分类、治疗结果等，分析高危人群的耐药特征及治疗转归。

二、相关定义

1.登记分类[3]：(1)新患者：从未应用过抗结核药物治疗或应用抗结核药物治疗不足1个月。(2)复发：过去有明确的结核病病史，完成规定的治疗疗程后医生判定为治愈或完成治疗，现在被重新诊断为痰涂片阳性或培养阳性的肺结核患者。(3)返回：结核病定点医疗机构确诊的患者治疗时间≥1个月，中断治疗时间≥2个月后再次到结核病定点医疗机构接受治疗的患者。(4)治疗失败：患者在治疗第5个月末或疗程结束时，痰涂片或培养结果阳性；可分为初治失败和复治失败。(5)其他：除(1)～(4)项以外的患者：既往有明确结核病治疗史(抗结核治疗≥1个月)，但治疗转归不详，或者被重新诊断为病原学阴性肺结核的患者。

2.耐药肺结核高危人群[4]：(1)慢性排菌或复治失败的肺结核患者；(2)与MDR-TB患者密切接触的涂阳肺结核患者；(3)初治失败的肺结核患者；(4)复发与返回的肺结核患者；(5)治疗2个月末痰涂片仍为阳性的初治涂阳肺结核患者。

3.耐药相关定义[5]：(1)MDR-TB：结核病患者感染的结核分枝杆菌体外药物敏感性试验(简称“药敏试验”)证实至少同时对INH和RFP耐药的结核病。(2)RR-TB：结核病患者感染的结核分枝杆菌体外药敏试验证实对RFP耐药的结核病，包括任何耐RFP的结核病，即RFP单耐药结核病、RFP多耐药结核病、MDR-TB和广泛耐药结核病等。

三、药敏试验方法

1.表型药敏试验(比例法)：培养基购自珠海贝索生物技术有限公司，可同时对INH、RFP、Sm、EMB、Lfx、Am、Cm、Pto、PAS等9种药物进行耐药性检测；9种药物培养基含药浓度分别为0.2、40、4、2、2、30、40、40、1 μg/ml。

2.分子药敏试验(结核分枝杆菌耐药基因检测)：(1)GeneXpert MTB/RIF(简称“GeneXpert”)：反应盒及样品试剂均购自美国Cepheid公司，可对结核分枝杆菌及RFP耐药性进行检测。(2)线性探针耐多药检测(GenoType MTBDRplus，简称Hain)：试剂盒及GT-Blot48杂交仪均购自法国生物梅里埃股份有限公司，可对结核分枝杆菌及RFP和INH耐药性进行检测。

四、质量控制

痰涂片镜检、分枝杆菌分离培养、比例法药敏试验操作步骤及结果报告分别严格遵照《痰涂片镜检标准化操作及质量保证手册》《结核菌培养标准化操作及质量保证手册》《结核分枝杆菌药物敏感性试验标准化操作及质量保证手册》执行。每批试验以结核分枝杆菌标准株H37Rv 10-3mg/ml 检测含药培养基质量。若高稀释度菌液(10-4mg/ml)在对照培养基上生长的菌落数少于20个，则重复进行试验。结核分枝杆菌耐药基因检测操作流程及结果报告均严格遵照技术说明书及推荐判读方法进行。判读结果首先判读试剂自身的内对照及外部设立的阴性对照和阳性对照结果，对照结果符合质量控制要求时本次实验结果有效，结果报告由审核人进一步审核。操作人员每年接受国家结核病参比实验室组织的药敏试验熟练度测试、分子生物学检测技术熟练度测试和能力验证等技术考核和评估，考核成绩均为优秀。

五、统计学处理

通过Excel 2016软件录入数据信息，采用R 4.0.3软件进行统计学分析。计数资料以“例数”和“率/构成比(%)”描述，组间差异的比较采用χ2检验或Fisher精确概率法，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、高危人群耐药筛查基本情况

2012—2021年，北京市疾病预防控制中心结核门诊部登记病原学阳性肺结核患者1171例，耐药肺结核高危人群290例。其中，复发178例，占61.38%；初治2、3个月末涂阳97例，占33.45%；复治失败7例，占2.41%；初治失败和返回各4例，分别占1.38%。

290例高危人群中，208例鉴定为结核分枝杆菌且至少获得RFP的药敏试验结果，35例鉴定为非结核分枝杆菌，47例未获得药敏试验结果。

获得药敏试验结果的208例高危人群中，仅采用表型药敏试验(比例法)者108例，占51.92%；仅采用分子药敏试验[GeneXpert和(或)Hain]者49例，占23.56%；同时采用表型药敏试验和分子药敏试验者51例，占24.52%。

二、耐药筛查结果

9种抗结核药物单耐药率顺位：INH(35.93%)>Sm(35.22%)>RFP(24.04%)>EMB(15.09%)>Lfx(13.04%)>Cm(7.25%)>PAS(5.07%)>Pto(4.35%)>Am(3.62%)。见表1。

表1 290例耐药肺结核高危人群对9种药物耐药情况

208例高危人群中，至少同时获得INH和RFP药敏试验结果者167例，检出同时对INH和RFP耐药者45例，耐多药检出率为26.95%。

208例高危人群中，检出RR-TB 患者50例，其中45例(90.00%)接受了Lfx耐药检测，检出Lfx耐药13例，RR-TB 患者中Lfx耐药率为28.89%(13/45)。

高危人群中，复治和年龄<60岁的人群RFP耐药率更高(P值均<0.05)。INH和Lfx的耐药率在性别、年龄、户籍、合并症、治疗分类方面差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表2。

表2 不同特征患者对利福平、异烟肼、左氧氟沙星耐药情况分析

5类高危人群中，RFP耐药率最高的是复治失败(4/7)，其次是初治失败和返回(均为1/3)，最低的是初治2、3个月末涂阳(14.49%)。INH和Lfx耐药率在5类高危人群中差异无统计学意义(P值均>0.05)。见表3。

表3 5类高危人群对利福平、异烟肼、左氧氟沙星耐药情况比较

2017—2021年高危患者中RR-TB及MDR-TB检出率较2012—2016年均出现明显下降(P值均<0.05)，INH和Lfx耐药率前后5年比较差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表4。

表4 耐药肺结核高危人群不同年份耐药情况比较

三、治疗结果

290例患者中，转入RFP耐药治疗50例，诊断变更为非结核分枝杆菌肺病21例；其余219例均按照RFP敏感方案进行抗结核治疗，其中治愈+完成治疗194例，占88.58%；因不良反应停药7例，占3.20%；丢失15例，占6.85%；非结核死亡3例，占1.37%。

讨 论

本研究中单耐药率前4位为INH>Sm>RFP>EMB，与《全国结核病耐药性基线调查报告(2007—2008)》[6]中耐药顺位一致，但4种药物的耐药率均略低于基线调查报告。RFP耐药率为24.04%，略高于福建省(22%)[7]，但低于湖北省(28.8%)[8]。耐多药检出率为26.95%，与重庆市(26.6%)[9]基本一致，高于江苏省常熟市(13.5%)[10]和山东省(15.35%)[11]，但低于福建省漳州市(34.1%)[12]。提示高危人群RFP耐药率、耐多药率存在一定地区和时间差异，也可能与样本量大小及收集样本量时长等因素有关。

本研究显示，高危人群中INH耐药率为35.93%，略低于我国复治患者中INH耐药率(38%)[13]，RR-TB患者中Lfx耐药率为28.89%，与我国报告数据基本持平(27%)[13]。但由于部分患者仅能采用GeneXpert优先检测RFP耐药性，若同时存在INH和氟喹诺酮类药物耐药会被漏诊。提示在继续推进RFP耐药筛查的同时，应加强INH及氟喹诺酮类药物耐药的检测。

杨新宇等[14]对881例疑似耐多药肺结核患者进行分析后发现，复治患者中耐多药检出率是初治患者的2.1倍，赵燕等[15]对陕西省耐多药影响因素进行分析后认为，20～59岁是MDR-TB发生的高风险年龄。本研究也显示，复治和年龄<60岁的高危患者RFP耐药率更高。5类高危患者中，RFP耐药率最高的是复治失败，其次是初治失败和返回，提示应重视高危人群中青壮年和复治患者，特别是治疗失败者的RFP耐药筛查。

本研究显示，近5年高危患者中RR-TB及MDR-TB检出率较前5年均有明显下降，考虑与近年来北京地区对RFP耐药肺结核更加重视，科普宣传更加深入，相关政策与支持更加完善，耐药诊断新技术、新药物快速普及，以及耐药患者治疗管理更加规范等有关。

2009—2018年北京市报告肺结核成功治疗率为91.98%[16]，而本研究显示耐药高危患者的成功治疗率为88.58%，因丢失和不良反应停药分别占6.85%和3.20%，提示应加强高危患者的治疗、管理与宣教，尽量减少患者丢失或因不良反应停药的可能，进一步提高成功治疗率。

综上所述，建议应加大高危人群的耐药筛查力度，特别是治疗失败患者，呼吁做到应检尽检，同时加强高危患者的治疗管理。

本研究的局限性为单中心研究，样本量有限，不能完全代表北京市特点。部分高危人群由于菌株污染、未送检筛查等原因未纳入统计，因耐药筛查方法不同导致部分药物耐药筛查基数不同，在此基础上计算的耐药率可能存在一定偏倚。

利益冲突所有作者声明均不存在利益冲突

作者贡献徐静：论文撰写、数据整理、统计分析；姜爽爽、郑海伦：文献查阅；罗萍：研究指导、论文修改