国际结核病防治法制经验比较和启示

贾菲 曹艳林 姜世闻 张可 易敏

结核病是一种以呼吸道传播为主的慢性传染病，数千年来严重危害人类健康，迄今仍是全球关注的健康问题、公共卫生问题和社会问题。世界卫生组织(World Health Organization，WHO)《2022年全球结核病报告》指出：估算2021年全球结核病发病例数为1060万，发病例数较2020年增加4.5%；有160万例死于结核病，其中包括18.7万例结核病合并艾滋病或结核病合并艾滋病病毒感染者；2020—2021年，耐药结核病负担增加了3%，估算2021年全球新发利福平耐药结核病患者45万例[1]。2021年，新型冠状病毒感染(COVID-19)大流行影响了众多的卫生服务项目，其中结核病防治服务遭受的影响尤为严重[2]。

为了解国际结核病防治的法制经验，本文重点检索了WHO，以及日本、韩国及俄罗斯等国际组织和国家有关结核病防治的法律法规及相关指南，进行法律文本比较研究，以期为我国结核病防治法治化提供参考。

国际结核病防治法制经验概述

通过文献检索发现，1998年WHO发布了《结核病与航空旅行——预防控制指南》(简称《指南》)。该《指南》主要解决航空旅行期间结核病传播的问题。包括：(1)降低在机舱中暴露结核分枝杆菌的风险；(2)要求已知结核病患者在未完成至少2周的规范化抗结核治疗前，不得乘坐公共飞机；(3)耐多药结核病患者在痰培养阴转后方可旅行[3]。此外，部分国家为有效解决结核病防治问题，对结核病进行了专门立法。如：日本于1951年就制定了《结核病预防法》，并对其进行了多次修订[4]。韩国于1968年颁布了《结核病预防法》，也对其进行了多次修订和完善[5]。俄罗斯在2003年颁布了《防止结核病扩散法》[6]。

重点法律条文的比较

通过法律文本对比研究发现，在结核病防治立法过程中，尽管存在地域和法律文化的差异，但由于结核病防治立法针对的法律客体——结核病防治是一致的，结核病防治法律法规在政府责任、服务体系、预防控制措施、患者权益保障及患者强制措施等方面都有共同之处。因此，国际结核病防治的法制经验值得我国借鉴。本文选取WHO、日本、韩国及俄罗斯等国际组织或国家，利用文本比较研究的方法，对国际结核病防治立法情况进行对比分析，以期为我国的结核病防治法治化提供参考。见表1。

表1 国际结核病相关法律规范梳理

1.立法模式：从立法模式来看，上述国家针对“结核病”这一病种进行单独的、专门的立法。日本在法律条文中虽然对结核病没有给出明确释义，但统称为“结核病”。韩国和俄罗斯在法律条文中均对“结核病”给出明确的法律定义。韩国《结核病预防法》中对“结核病”的定义为：由结核分枝杆菌引发的疾病。俄罗斯《防止结核病扩散法》中规定为：结核病是指由结核分枝杆菌引起的感染性疾病；活动性结核病是指在医院、实验室和X线检查中有活动性征兆的结核病；传染性结核病是指有结核分枝杆菌排出的活动性结核病；结核病患者是指活动性结核病患者。

2.政府责任：在法律方面，政府履行对公民健康权利的保障义务是各国政府对结核病防治承担责任的理论基础。日本通过立法明确国家及地方政府的责任，规定国家必须努力完善以下体制：与结核病及病原体相关的信息收集及研究体制，结核病治疗用药的开发研究体制，实施病原体检查的体制，向地方政府提供必要的技术支持与财政援助。同时详细规定了卫生行政部门厚生劳动省及都道府县(相当于中国的省级政府)等地方政府的具体任务分工。韩国在法律中分别规定国家、地方自治团体及医生等的义务，明确国家和地方自治团体应实行对结核病的预防，并对结核病患者提供适当的医疗。俄罗斯法律中明确规定了国家政权机构、行政机构、地方自治机构在防止结核病扩散领域的各自权力，明确政府责任及分工。

3.防控措施：在结核病防控措施方面，日本和韩国侧重对结核病预防接种、病例发现与报告、健康教育等方面的工作。俄罗斯基于其结核病的严峻形势和国家经济社会发展水平，侧重于防止结核病传播及对结核病患者的救治。通过对以上国家的结核病防控措施的比较，可以得出，结核病防控措施没有统一的模式，关键是要与一个国家的经济、社会、法律发展状况相适用。

4.服务体系：在服务体系建设方面，日本注重与社会福利相关政策的有机结合，推进结核病防治医疗、看护及患者家庭援助等保健福利事业，致力于为结核病患者提供优质且适当的服务；同时对特殊职业及重点人群进行定期结核病检查。韩国对在管辖区域内居住的传染性结核病患者给予配置专门人力，如设立结核病管理要员(包括社区内专门的看护师、临床病理师、放疗师及看护助理师等)，并在预算的范围内对临床研究费用和面临结核病传染的危险性从业人员给予支付补偿金。俄罗斯法律规定组织建立联邦级专业医疗机构，构建结核病防治体系；保障疫苗和生物免疫药品的生产、储藏和运输，以及上述用药的质量、药效和安全性；组织实施结核病监测，并周期性对公民进行预防性医疗体检。

5.患者权益保护：日本和韩国在对结核病患者进行权利义务设定时，同时强调对结核病患者的权利保护。如日本各都道府县负担诊疗费的95%，针对被隔离或限制从业的结核病患者，其产生的部分费用由都道府县负担[4]。韩国对结核病预防接种药品的生产及实施的预防接种医疗机构给予一定的补助费用，注重保护患者的隐私权利及消灭康复患者就业歧视。俄罗斯规定结核病患者在专业医疗机构门诊治疗，并在结核病防治人员的管理下，可按照联邦政府制定的保障办法，获得免费结核病药品；对于传染性结核病患者采取保留工作、发放社会保险补助金，优先为生活困难的传染性结核病患者和家庭提供单独的隔离居住地等措施。

6.针对患者的强制措施：日本对结核病患者的强制性规定主要包括限制从业和强制隔离治疗。政府有权要求传染性结核病患者进入结核病疗养院所(收容结核病患者的医院)进行隔离治疗，对有充足理由认为可能患有传染性结核病的人员(即疑似患者)进行强制检查。韩国禁止传染性结核病患者从事服务业及其他与公众接触比较多的行业，对传染性结核病患者的同居者或者其他密切接触的第三者，如果存在被传染的风险，在一定时间内要求其入住结核病医院。俄罗斯对结核病患者的诊察或治疗无需征得患者本人或其合法代表人的同意，由医生委员会作出进行或终止诊察或治疗的医疗决定；如果传染性结核病患者屡次违反卫生防疫制度，故意逃避结核病诊察或治疗，依据法院裁决，将其送往结核病防治专业医疗机构进行必要的诊察和治疗。

国际法制经验的启示

1.对结核病防治进行专门立法是有效控制结核病的重要途径：从日本和俄罗斯等国结核病防治经验来看，对结核病防治进行专门立法无疑是有效控制结核病的重要途径。部分国家将“结核病”这一单一病种作为立法对象，日本在法律条文中对结核病没有给出明确释义，但统称为“结核病”。由于其政府对结核病防治高度重视，日本结核病防治法律和法规体系比较完善，自《结核病预防法》颁布以来，1965—1978年间结核病报告发病率呈现每年10%的递降速度[7]，结核病防治取得显著的成果。韩国《结核病预防法》和俄罗斯《防止结核病扩散法》中均对“结核病”给出明确定义。相比较而言，我国1996年将“肺结核”列为乙类传染病进行管理，而对于结核病这一病种缺少统一的综合性立法。

2.结核病防治措施主要围绕“发现传染源-切断传播链-保护易感人群”：结核病尤其是肺结核及耐药肺结核作为呼吸道传播的传染病，其预防控制措施主要围绕“控制传染源-切断传播途径-保护易感人群”这三个环节。

针对传染源的措施，首先应遵循“早发现、早诊断、早治疗”这一“三早”原则。肺结核及时就诊及治疗是治愈患者、阻隔传染源、防控结核病的前提[8]。肺结核早期无自觉症状，可通过X线检查或痰涂片检查发现。因此，对特定地区和特定易感人群的早期筛查、早期发现、及时就医、免费诊断，对于结核病预防控制极为重要。国际法制经验主要有：对重点人群和重点行业进行强制性、定期的预防体检。

在切断传播途径方面，发现和治愈传染性肺结核患者是控制结核病最有效的措施。传染性肺结核患者主要是病原学阳性患者，其中涂阳患者传染性最强。对传染性肺结核患者进行规范隔离治疗，尤其是住院隔离治疗，减少其社会流动，可以有效阻止其在家庭和社区内传染给他人。国际的法制经验主要有：航空旅行限制、强制隔离治疗和从业限制等方法，值得借鉴学习。

保护易感人群方面，健康教育是结核病控制措施中最为经济有效的方法。国际法制经验主要有：加强宣传教育，提高民众自我防护意识，推动疫苗的预防接种等措施，采取立法的形式，在国家层面有效推动结核病防控的各项举措。

3.明确政府职责是结核病防治立法的重要内容：政府履行对公民健康权利的保障义务是各国政府对结核病防治承担责任的理论基础。日本、韩国、俄罗斯这3个国家政府责任承担方式各不相同。其中，韩国与日本更为接近，都明确规定了政府对结核病防治应承担主要的责任。俄罗斯政府对结核病的防治责任与俄罗斯的结核病防治管理体制一致，联邦政府、联邦主体政府、联邦地方政府分别根据《防止结核病扩散法》承担相应责任，这种政府责任承担方式由俄罗斯的联邦政府体制所决定。

4.针对患者的强制措施是结核病防治立法的关键问题：在对传染性肺结核患者进行规范隔离治疗或旅行限制时，通过运用行政强制措施能够有效阻止传染源的扩散，尽快恢复正常的社会秩序。但在强大的行政权力下，患者的人身自由权可能会被侵犯。在卫生行政权的运行过程中，如何保障传染性肺结核患者的人身自由权是立法中面临的挑战。结核病防治立法应保持公权力的谦抑性，严格遵守相应的程序正义和实体正义，防止以隔离治疗之名任意扩张公权力。国际经验中，俄罗斯通过立法规定了严格的强制隔离治疗程序，规定由患者所在地的法院作出裁定是否应该进行强制隔离治疗。该法律将强制治疗的决定权赋予司法机关，执行权赋予相应的结核病治疗机构，有效限制了公权力的滥用。

5.患者权利与义务设定应达到合理平衡：权利和义务是一对对应的概念，但权利和义务并不完全对等，在进行权利和义务设定时，合理的平衡是一个难题。就结核病患者的权利义务设定而言，不仅涉及结核病患者的权利义务平衡，还涉及结核病患者与普通公众权利义务的平衡，难度更大。日本和韩国在对结核病患者进行权利义务设定时，更强调对结核病患者的权利保护，而俄罗斯既强调保护结核病患者的权利，也要求结核病患者积极配合治疗。保障公民健康权是结核病防治立法的基本原则，但是，在保障公民健康权时，既要保障结核病患者或感染者的健康权，包括提供及时的医疗救治和隐私权益保护等，也要保护普通公众的健康权，包括有效控制结核病的流行、对结核病疫情信息进行及时披露、对结核病患者采取必要的强制措施等。普通公众的健康权和结核病患者或感染者的健康权是同等重要的权利，本质上不存在谁更重要的问题，当对这两项权利进行保护存在冲突时，合理的平衡就显得非常重要。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献贾菲：酝酿、论文撰写和修改；曹艳林和姜世闻：酝酿、技术支持、文章修改和指导；张可和易敏：收集资料、行政和技术支持