中晚期妊娠阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征对母儿结局影响

张丽敏， 刘 丽， 杨金丽

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)是以睡眠过程中由于上气道阻塞引起反复、频繁发生呼吸暂停和低通气为特点的睡眠呼吸障碍性疾病。妊娠期由于生理因素、激素水平等的特殊变化，孕期OSAHS的患病率明显高于非孕期[1]。国内外研究报道孕期合并OSAHS是一系列母儿不良结局的危险因素，如妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、早产、胎儿生长受限、新生儿窒息等，严重威胁孕妇及新生儿的安全[2-4]。本研究主要分析OSAHS对母儿结局的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2020年3月至2021年3月柳州市工人医院产检孕妇的临床资料。纳入标准：(1)年龄18～48岁；(2)于我院常规产检的孕妇；(3)签署知情同意书；(4)未参加其他临床研究。排除标准：(1)合并有肺大疱、气胸或纵隔气肿；(2)血压明显降低(<90/60 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)；(3)长期使用麻醉药品或其他影响中枢神经系统的药物；(4)急性中耳炎、鼻炎、鼻窦炎感染未控制；(5)青光眼；(6)合并严重心肝肾功能损害、造血系统疾病及精神病患者；(7)随访资料不完整。基于上述纳入、排除标准共纳入孕妇181例，年龄22～41(31±4)岁，已分娩且信息完善者156例。中期妊娠孕妇共99例，孕周14.1～27.5(21.7±3.9)周；晚期妊娠孕妇共57例，孕周28～38.3(31.7±2.7)周。孕期OSAHS患病率为26.9%，其中孕中期、孕晚期OSAHS患病率分别为24.2%、31.6%。根据病情将孕妇分为OSAHS组42例，年龄22～41(31±4)岁，其中中期妊娠24例，晚期妊娠18例；非OSAHS组114例，年龄24～41(33±4)岁，其中中期妊娠75例，晚期妊娠39例。本研究通过柳州市工人医院医学伦理委员会批准(KY20191065)。

1.2OSAHS的诊断方法及标准 本研究主要是通过询问病史，以及应用便携式睡眠监测仪(Sleep Fairy-A7，湖南万脉医疗科技有限公司)对研究对象进行呼吸睡眠障碍筛查来诊断此病。诊断标准[5-6]：(1)有典型的夜间睡眠打鼾伴呼吸暂停、日间嗜睡[Epworth嗜睡量表(Epworth Sleepiness Scale,ESS)评分≥9分]等症状，查体发现咽腔狭窄、扁桃体肿大、悬雍垂粗大、腺样体增生，呼吸暂停低通气指数(apnea hypopnea index,AHI)≥5次/h者可诊断OSAHS；(2)日间嗜睡不明显(ESS评分<9分)者，AHI≥10次/h；(3)AHI≥5次/h，同时存在高血压、糖尿病和失眠等1项或1项以上OSAHS合并症。符合以上3条之一者即可确诊OSAHS。

1.3观察指标

1.3.1 结果判断标准 (1)早产：指妊娠满28周至不足37周的分娩。(2)新生儿窒息：轻度窒息，Apgar评分4～7分；重度窒息，Apgar评分0～3分。(3)根据预产期年龄将研究对象分为年龄<25岁、25～34岁、≥35岁3个亚组。(4)体质量指数(body mass index，BMI)=体重(kg)/身高(m)的平方，按世界卫生组织推荐的中国人群BMI分类标准，将研究对象分为体质量较低(BMI<18.5 kg/m2)、正常(BMI 18.5～23.9 kg/m2)、超重(BMI 24～27.9 kg/m2)、肥胖(BMI≥28 kg/m2)4个亚组。(5)妊娠期临床上分为3个时期：妊娠未达14周称为早期妊娠，第14～27+6周称为中期妊娠，第28周及其后称为晚期妊娠。

1.3.2 临床特征 孕妇一般情况，包括年龄、孕前身高和体重，筛查0SAHS时体重及孕周，以及病史(孕前夜间憋醒和打鼾症状、慢性高血压、糖尿病、甲状腺功能减退症、OSAHS家族史)。

1.3.3 母儿结局 妊娠期高血压疾病、糖尿病、产后出血、流产/早产率、羊水过少、死产/死胎、剖宫产率等。记录新生儿情况，包括Apgar评分、出生体重。

2 结果

2.1两组临床特征比较 两组中有高血压病史、糖尿病病史、甲状腺功能减退、OSAHS家族史的人数比例差异均无统计学意义(P>0.05)。孕妇不同预产期年龄组(<25岁、25～34岁、≥35岁)中OSAHS患病率分别为16.7%、23.7%、38.9%，呈上升趋势。在孕中期和孕晚期OSAHS患病率随BMI的增长亦呈上升趋势。见表1，2。

表1 两组临床特征比较[n(%)]

表2 孕中期、孕晚期不同BMI孕妇的OSAHS的患病率

2.2两组母儿结局比较 OSAHS组妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病发生率高于非OSAHS组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组胎儿生长受限、羊水过少、流产、死产或死胎、早产、剖宫产、产后出血发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组母儿结局比较[n(%)]

2.3两组新生儿结局比较 OSAHS组低出生体重儿发生率高于非OSAHS组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组新生儿窒息发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组新生儿结局比较[n(%)]

3 讨论

3.1OSAHS是一种睡眠呼吸障碍性疾病，睡眠呼吸障碍是指睡眠期间上呼吸道阻力突然增加，一般定义为睡眠期间每小时有5次或以上的呼吸暂停或低通气。阻塞性睡眠呼吸暂停(obstructive sleep apnea，OSA)是睡眠呼吸障碍的最常见形式，其特征是反复发生完全或不完全性咽部气道塌陷，从而导致低氧血症，需睡眠中唤醒，以重新使呼吸道通畅及纠正低氧血症[2]。临床上可表现为打鼾，且鼾声不规律，患者自觉憋气，甚至反复被憋醒，常伴有夜尿增多，晨起头痛头晕和口咽干燥等症状[3]。由于在睡眠过程中反复出现呼吸暂停和低通气引起机体慢性间歇性缺氧，二氧化碳潴留，交感神经兴奋性升高，全身炎症反应以及氧化应激反应增强，抗氧化能力不足，从而引发或加重心脑血管疾病及代谢紊乱，故OSAHS与高血压、糖尿病、冠心病、严重心律失常、慢性充血性心力衰竭、脑卒中的发生发展密切相关，是多种慢性疾病的源头疾病[5-6]。据研究显示全球有7%～17%的人患OSA[7-9]。

3.2妊娠期女性在胎盘产生激素的参与和神经内分泌的影响下，体内各系统发生一系列生理变化以适应胎儿生长发育的需要，孕期雌激素和孕激素水平的变化、子宫增大、横膈上抬等因素均可使妊娠期妇女更容易诱发或加重OSAHS[10]。孕期睡眠呼吸障碍性疾病的发生率明显高于非孕期，发病率高达18%[11]。妊娠早期、晚期OSAHS患病率分别为10.5%、26.7%[12]。一项荟萃分析显示，妊娠中、晚期OSAHS的总体患病率为15%，不同孕期OSAHS患病率波动在15%～19%[13]。本研究孕期OSAHS患病率为26.9%，其中中、晚期妊娠OSAHS患病率分别为24.2%、31.6%。由于妊娠早期孕妇体重一般无明显增加，子宫增大不明显，故无早期妊娠孕妇的研究。另外，肥胖是引发OSAHS的高危因素，其主要病理改变是上气道周围肌肉收缩及舒张力量下降导致上呼吸道脂肪堆积，肌肉由于重力效应而使气道直径减小，上呼吸道在睡眠期间变窄、塌陷和气流阻塞，使患者夜间睡眠时缺氧，引起的睡眠结构紊乱，产生一系列精神、神经、内分泌和心血管系统的变化[14]。Rice等[15]指出超重和肥胖是孕妇患OSA和其他睡眠障碍的高风险因素。有报道指出，在肥胖孕妇中，15%～20%的人患有OSA，其患病率随着BMI增加和其他并发症的出现而增加[16]。本研究中孕中期及孕晚期肥胖妇女的OSAHS患病率明显升高，且随BMI增加，孕期OSAHS患病率逐渐增加，但此结论是基于孕妇孕期实际体重与疾病相关性研究，未考虑孕妇孕期的体重增长速度、增长幅度等干扰因素，还有待进一步研究。另外，有研究报道家族史、甲状腺功能降低、孕前高血压、糖尿病、高龄妊娠均为妊娠期睡眠呼吸障碍发生的高危因素[17-18]。但本研究未发现以上因素与OSAHS的发生具有关联性，可能与病例数少有关。

3.3国内外研究报道，孕期合并OSAHS是一系列母儿不良结局的危险因素，如妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、早产、胎儿生长受限、新生儿窒息等，严重威胁孕妇及新生儿的安全[2-4]。一项大样本前瞻性队列研究报道OSA是妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病发病的独立危险因素[2]。本研究结果表明OSAHS组妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病发生率明显高于非OSAHS组，低出生体重儿发生率也高于非OSAHS组，与相关研究结论一致[1]。但本研究未发现胎儿生长受限、死胎、早产、新生儿窒息与OSAHS有明显相关性，这可能与病例数少有关，有待进一步验证。

3.4目前国内产科医护人员及孕妇对妊娠期OSAHS的认识相对缺乏，对OSAHS引起的睡眠障碍问题关注较少，即使出现不良妊娠结局，也很少将病因关联到OSAHS，故应加强孕期OSAHS知识的宣教，对高危孕妇进行OSAHS筛查，对合并有OSAHS者，建议通过饮食，运动控制体重或通过改变睡眠姿势来改善孕期OSAHS情况。另外美国医师学会(American College of Physicians,ACP)指南推荐持续气道正压治疗(continuous positive airway pressure,CPAP)作为OSAHS患者的初始治疗[19-20]。CPAP可以有效改善呼吸道通气不足的情况，改善组织缺氧、低氧化应激以及炎症反应。但国内相关研究数据较少，我们下一步将通过前瞻性随机对照临床试验研究CPAP治疗对OSAHS孕妇妊娠结局的影响。

综上所述，妊娠期OSAHS是一系列母儿不良结局的危险因素，可导致妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、低出生体重等风险增加。另外，妊娠期OSAHS患病率随孕妇BMI增加而升高。故应加强孕期OSAHS知识的宣教和筛查，指导患者改变生活方式，必要时给予医疗干预以改善孕期OSAHS情况。