超高龄老年心肌损伤患者的鉴别诊断一例

冷文修，许如意，王亚斌，祁莉萍，王浩，盛莉

1 临床资料

患者男性，95 岁。2021 年8 月27 日晨起因呕吐后呛咳出现发热，体温最高38.4℃，精神差、嗜睡，无胸闷、胸痛，来中国人民解放军总医院就诊。实验室检查显示，白细胞计数11.84×109/L，中性粒细胞百分比95.2%，C 反应蛋白（CRP）7.40 mg/dl（参考值：0.8 mg/dl），降钙素原6.63 ng/ml，内毒素8.78 pg/ml，血红蛋白125 g/L；心肌肌钙蛋白I（cTnI）1.021 μg/L（参考值：0.07 μg/L），心肌肌钙蛋白T（cTnT）0.104 ng/ml（参考值：0.1 ng/ml），肌酸激酶同工酶（CK-MB）3.94 ng/ml（参考值：3.6 ng/ml），肌红蛋白261 ng/ml（参考值：92 ng/ml），N 末端B 型利钠肽原（NT-proBNP）983 pg/ml（＞75 岁：参考值：450 pg/ml）；血清白蛋白29.8 g/L（参考值：35 g/L），血肌酐79 μmol/L（参考值：110 μmol/L），估算肾小球滤过率（eGFR）36.4 ml/（min·1.73 m2），Na+123 mmol/L（参考值：130 mmol/L），氯化物90.1 mmol/L（参考值：94 mmol/L），氨基转移酶、胆红素、脂肪酶、淀粉酶正常；D 二聚体2.96 μg/ml（参考值：0.5 μg/ml）。血气提示pH 7.485，PaCO229.4 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），PaO250.7 mmHg，乳酸2.6 mmol/L。便潜血弱阳性。X 线胸片可见右下肺大片渗出影，心电图提示窦性心动过速，未见ST-T 改变（图1A）。超声心动图提示左心室前间壁心尖段、左心室侧壁中-基底段室壁变薄、回声增强、运动减弱，左心室射血分数（LVEF）53%。门诊以右肺感染合并急性心肌梗死（AMI）收入心脏监护病房治疗。

患者否认冠心病、高血压、糖尿病史，既往诊断双侧颈动脉、腹主动脉、腹腔动脉干、肠系膜上动脉粥样硬化多年；另有双下肢静脉多处陈旧性附壁血栓伴静脉石病史4 年；合并慢性阻塞性肺疾病病史30 余年，近5 年反复因“肺部感染”住院治疗。

入院查体：体温37.3℃，脉搏110 次/min，呼吸22 次/min，血压96/54 mmHg。身高160 cm，体重42 kg，体重指数16.4 kg/m2，体型消瘦，急性病容，神智清楚。颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，右肺下叶可闻及湿性啰音。心界不大，心率110 次/min，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。舟状腹，腹软无压痛，肝脾肋下未触及，肝颈静脉回流征阴性，肠鸣音正常。双下肢轻度浮肿，足背动脉搏动正常。初步诊断：（1）急性心肌损伤：1 型心肌梗死？2 型心肌梗死？脓毒性心肌损伤？（3）重症肺炎 I 型呼吸衰竭，经鼻气管插管术后；（3）陈旧性下肢静脉血栓。

患者入院当天夜间呼吸困难进行性加重，面罩吸氧10 L/min，血氧饱和度最高仅89%，心率120次/min，血压150/80 mmHg，考虑肺炎合并急性左心衰竭，立即给予经鼻气管插管，经气管插管吸出淡红色血性痰，呼吸机给氧浓度60%，血氧饱和度升至98%，查血气提示乳酸3.1 mmol/L，pH 7.325，氧分压71.9 mmHg，给予咪达唑仑镇静、碳酸氢钠纠正酸中毒、呋塞米利尿、艾司洛尔控制心率等治疗，患者心率逐渐降至90～100 次/min，血压持续偏低，去甲肾上腺素0.1～0.3 μg/（kg·min）静脉泵入的情况下，血压维持在90～100/55～60 mmHg。留置胃管，引流出100 ml 鲜红色血性胃液，复查血红蛋白127 g/L，给予抑酸、止血对症处理后未再引流出血性液体。考虑患者高龄、消瘦、合并消化道出血等情况，Crusade 评分58 分，为出血极高危，同时心肌损伤分型不明确，暂不给予抗血小板和抗凝治疗，加强抗心力衰竭治疗。患者合并稀释性低钠血症，严格限制入量（＜1 500 ml），加用托伐普坦（7.5 mg/d）利尿，以及左卡尼汀（2 g/d）和复合辅酶（0.2 mg/d）改善心肌代谢等治疗；同时积极抗感染治疗[美罗培南+替加环素（后改为万古霉素）]，抑制炎症反应（甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg，2 次/d，连用3 d），应用气压式血液循环驱动泵预防下肢静脉血栓形成。患者体温次日降至正常，8 月28 日CRP 达峰值（16.62 mg/L）之后迅速回落，9 月3 日复查X 线胸片提示右肺感染较前明显吸收。随着感染得到控制，患者循环状况明显改善。8 月31 日停用静脉血管活性药物，加用口服酒石酸美托洛尔（6.25 mg，2 次/d），9 月2 日开始全天心率降至65 次/min 左右，血压稳定在110～120/55～65 mmHg，因患者未再有消化道出血征象，9 月3 日加用小剂量低分子肝素抗凝（达肝素钠1 250 IU，皮下注射，1 次/12 h）。住院期间反复查心电图，呈现明显的动态演变（图1B～1F）：8 月28日开始V3～V5导联R 波消失或显著降低，T 波逐渐演变为深倒，9 月1 日V3～V5导联R 波电压开始逐步回升，但T 波倒置进一步加深，T 波倒置一直持续到9 月28 日左右逐渐转为双向，进而10 月18 日恢复直立。

图1 患者发病过程中心电图的动态演变过程

患者入院后心肌酶轻度升高（图2），8 月28 日即达峰值（cTnT 0.242 ng/ml，cTnI 2.288 μg/L），后逐渐回落，9 月9 日降至正常范围；而患者入院后NTproBNP 升高程度明显超过心肌酶升高的程度，9 月1 日升至最高32 168 pg/ml，并且回落缓慢，9 月27日回落至平时水平（120.3 pg/ml）（图2）。

图2 患者血清心肌肌钙蛋白和NT-proBNP 水平变化

定期床旁超声心动图检查，发现患者左心室室壁运动短期内经历了由整体收缩功能正常到广泛减弱再到完全恢复的变化过程（图3）：8 月29 日即检测到左心室中部、心尖部室壁运动弥漫性明显减低，心尖部圆隆，左心室基底段收缩相对增强，LVEF降至35%；8 月31 日左心室心腔呈现典型的“章鱼壶”形态；9 月5 日左心室中部、心尖部球形变恢复至正常形态，室壁运动恢复正常，LVEF 升至60%。根据以上临床表现，最后诊断为重症感染的躯体应激诱发的Takotsubo 综合征。继续强化抗感染及营养支持治疗，不加用抗血小板药物。之后感染得到有效控制，9 月27 日成功拔除气管插管，10 月8 日停用所有抗生素。待患者全身状况基本稳定后，于10 月11 日行磁共振冠状动脉成像（CMRA）提示冠状动脉疾病报告和数据系统（CAD-RADS）4A 类，左前降支近中段重度狭窄可能，可见侧支血管形成，其他血管未见有意义狭窄（图4）；因患者高龄，未进一步行心肌钆增强扫描，心脏磁共振成像（CMR）未见明显室壁运动异常和心肌梗死征象。随访6 个月，患者无胸闷、胸痛、气短症状，反复查心肌酶、NT-proBNP 正常，2022 年4 月复查超声心动图未见节段性室壁运动异常，LVEF 58%。

图3 患者超声心动图表现演变过程

图4 患者磁共振冠状动脉成像

2 讨论

本例超高龄老年患者在重症感染基础上出现了急性心肌损伤，以心力衰竭为主要表现，伴随NTproBNP 显著升高、心电图胸前导联广泛T 波倒置和可逆的、超过单支血管供血范围的、广泛室壁运动障碍，超声心动图可见左心室中部和心尖球样变，均支持Takotsubo 综合征的诊断。治疗上，避免了强化抗栓治疗，而是积极抗感染、抗炎、纠正休克和低氧血症，避免了大出血、多脏器衰竭等并发症的出现，保证了患者顺利拔除气管插管直至康复，并使心脏较长时间维持了功能良好状态。本例患者为老年男性，无情感应激、神经系统病变等易感因素，CMRA 不能除外冠状动脉基础病变，给Takotsubo 综合征的鉴别诊断造成了一定困难；此外，本例患者因合并出血未行急诊冠状动脉造影和左心室造影，缺乏诊断Takotsubo 综合征的金标准，同时因高龄未行心肌钆增强扫描，无法完全排除心肌梗死的诊断。

老年重症感染患者常常出现急性心肌肌钙蛋白（cTn）升高，临床上常拟诊为非ST 段抬高型心肌梗死，从而将抗栓和血运重建治疗提上议程。事实上，这部分患者存在显著的异质性[1]：炎症可能诱发冠状动脉斑块的破裂，导致血栓形成造成1 型心肌梗死（属急性冠状动脉综合征范畴）；感染性休克导致的心动过速、低灌注、低氧血症可能诱发2 型心肌梗死（继发性心肌梗死）；而脓毒血症本身或继发的儿茶酚胺大量释放也可能直接造成非缺血性心肌损伤（NIMI，包括脓毒血症性心肌损伤和Takotsubo 综合征等）[2-4]。随着近年cTn 的广泛应用，人们逐渐认识到2 型心肌梗死和NIMI 发病率并不低于1 型心肌梗死[5]，特别在75 岁以上的cTn 升高的高龄老年患者中，2 型心肌梗死和NIMI 的发病率甚至超过1 型心肌梗死[6]。

三种心肌损伤主要亚型中，1 型心肌梗死患者需要强化抗栓和尽早实施血运重建，而2 型心肌梗死和NIMI 治疗重点应放在治疗原发病、解除诱因。因此，面对此类患者，首先应判断是否存在心肌缺血的证据，如典型的缺血性胸痛、对应冠状动脉分布的ST 段抬高或压低以及和心电图对应的节段性室壁运动异常等，鉴别出心肌梗死；然后寻找是否有心肌氧供需失衡的情况，如持续的快速心律失常、低氧血症、低血压、重度贫血和冠状动脉痉挛等，鉴别出2 型心肌梗死；对于合并其他重症疾病或外科手术围术期的患者，应更倾向于考虑2 型心肌梗死或NIMI；国际Takotsubo 注册登记（InterTAK）诊断评分＞70 分应考虑Takotsubo 综合征[7]。虽然目前国内外学者提出了一系列临床路径来指导心肌损伤亚型的鉴别诊断[8-9]，但老年重症患者常常存在痴呆、表述不清、合并慢性心力衰竭、慢性肾脏病、贫血等情况，因果难以判断，往往不能在第一时间做出鉴别诊断。此时，严密观察病情发展可提供新的有效信息，有助于调整和明确诊断，如未抗栓或血运重建室壁运动短期内完全恢复应考虑心肌损伤，近期研究显示，CMR T2 加权序列对AMI 后水肿心肌的识别具备临床实用价值[10]。总之，临床上对于高龄老年重症患者出现心肌损伤的情况，应在患者整体临床背景下，判断每种亚型可能性的大小，权衡相应检查和治疗可能带来的获益和风险，谨慎决策并严密观察疗效和并发症，及时调整诊断和治疗策略。同时，应积极开展相关领域研究，以找到一些新的特异的标记物来进行早期床旁鉴别诊断，减少治疗延误或治疗过度[11]。

本研究采用的试验符合国家制定的涉及人的生物医学研究伦理标准和世界医学协会最新修订的《赫尔辛基宣言》 的要求。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突