我国分级诊疗的政策叙事、历史呈现与实现进路——基于历史制度主义的分析

党秀云 李 霖（中央民族大学管理学院，北京 100081）

作为合理配置医疗资源、高效递送医疗服务的重要载体，分级诊疗被视为满足人民群众医疗服务需求、促进社会就医秩序有序化发展、推动基本医疗服务均等化进程的理想框架和制度安排。《“健康中国2030”规划纲要》提出要完善家庭医生签约服务，全面建立成熟完善的分级诊疗制度，形成基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治的合理就医秩序。因此，加快建设分级诊疗已成为新时代健康中国战略实施的内在要求，也为本研究的开展提供了政策依据与现实面向。分级诊疗（Hierarchical Diagnosis and Treatment）的概念源自20 世纪上半叶的英国，其以三级医疗体系为主要表现形式。20 世纪50 年代，在世界卫生组织（WHO）的助推下，许多国家在不同程度上进行了分级诊疗的探索与实践，并形成了各具特色的医疗服务递送模式。我国对于分级诊疗的探索始于计划经济时期，出于对人民群众医疗服务需求的关切，政府在城乡建立起了三级医疗服务网络，规定社会成员按照自下而上的原则就医问诊，由此在全社会范围内形成了有序的分级诊疗格局，保证了医疗服务在人民群众中的均等化。20世纪80 年代，先前良好的就医秩序发生转变，社会就医局面受到社会成员越级诊疗行为的重塑，这对当前的就医格局产生了深远影响。由此便产生了亟待回答的问题：我国的分级诊疗实践何以出现如此巨大的转变？作为健康中国建设的题中应有之义，应如何推动有序分级诊疗格局的实现？

历史制度主义被视为新制度主义范式中的三种主要分支类型之一，承载着阐释制度如何决定社会现实的重要使命，强调“通过中间层次的制度来联结宏观层面上的社会经济背景和微观层面上的政治行为”［1］。历史制度主义重视蕴含特定制度的历史事件在变迁中的作用和意义，侧重通过将制度因素和其他因素有机结合，更好地解释制度变迁的历史演进和路径依赖［2］。具体而言，历史制度主义展现出了对旧制度主义的继承和对行为主义革命的反思，其在吸纳历史社会学相关理论的基础上发展出了以结构观与历史观为代表的分析范式［3］。结构观一方面强调从决定制度产生的基础性事件中探寻制度的根源以及从制度安排中寻找社会结果的推动力量；另一方面，注重对影响社会现实的制度因素的结构关系进行考察，以证明地域间的社会演进差异受到不同要素集合而成的结构性框架的影响。历史观蕴含“路径依赖”概念中的“连续性”指向，通过强调外在环境与特殊事件的历史属性，并将其置于时间序列中探寻制度变迁和社会变动的历史轨迹与内在诱因，来获知当下应吸取的历史教训与可能的作用方向［4］。其中，波兰尼的《大转型》被视为历史制度主义的源头［5］，其从制度层面着手分析现代社会秩序在当代发生崩溃的根源，用四种基本制度将社会背景与社会秩序崩溃串联起来，演绎出历史制度主义的方法论，为本研究提供了可行的分析视角。从这一视角来看，分级诊疗关联性制度设置的变迁既承接了社会转型的宏大背景，又影响着分级诊疗格局的变迁过程。由此，基于历史制度主义的视角进行分析，找出我国分级诊疗格局转变的制度诱因、回应下一阶段分级诊疗建设过程中的重点难点，有助于全社会良性就医秩序的形成和医疗服务高质量共享目标的实现。

一、愿景与行动：我国分级诊疗的政策叙事

2015 年，国务院办公厅颁布《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（以下简称《意见》），这是我国首次以独立文件的形式系统地为分级诊疗勾勒出发展蓝图，但并不意味着相关概念的首次出现，也不代表我国关于分级诊疗的政策探索起始于此。事实上，新中国成立以来，无论是计划经济时期业已形成的覆盖城乡范围的三级医疗网络，还是新医改后以“试点探索”牵引“全面推开”的分级诊疗体系，都被视为国家政策在促进居民合理就医方面的现实映射。分级诊疗作为医疗卫生领域的舶来品词汇，伴随我国本土化实践的不断深入，在相关政策文本中出现了从三级医疗转向分级医疗、分级诊疗的表述。这一转变过程在2009 年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（以下简称《改革的意见》）出台后愈加明显，并在确定分级诊疗主体概念的基础上逐步衍生出诸如分级诊疗制度、分级诊疗体系、分级诊疗模式、分级诊疗政策等相关概念，形成以分级诊疗为主干的政策丛林。

由于分级诊疗概念在与实践的互构中体现出强烈的概括性、延展性、抽象性和模糊性，并且形成一套全新的概念单元、命题和理论体系［6］，因此，在对这一从属于医疗卫生领域的概念进行辨析时，有必要从政策叙事的视角对其本质进行探寻，以明确既有研究对于分级诊疗领域的探讨究竟隶属于哪一层面及何种维度。以语义分析为内核的政策叙事认为，社会成员对于某项政策的态度与该项政策中隐含的叙述方式密切相关，从而强调首先要对政策概念及其内涵进行把握，并在此基础上考察政策叙事中蕴含的“故事内容”“表达技巧”“政策行动”［7］。以把握分级诊疗概念的内涵为出发点对相关政策进行分析，发现分级诊疗的政策叙事中存在的两种互为补充的倾向——一者强调愿景，二者侧重行动——影响着学者对相关概念的理解。

关于前者，分级诊疗政策叙事中对愿景的关切主要体现在两个方面：一是对理想的医疗系统运作模式的渴望和对医疗服务目标的追求。这一关切立足应然层面，意味着合理的就医格局与问诊秩序应是“患者病情与机构层级相适配”的。这是在价值体系引领下对医疗卫生体系发展的宏大且深刻的指引，是在发展中补齐民生短板、实现“病有所医”民生目标的微观体现，为国家发展和人民幸福等目标的实现注入希望和信念。二是赋予医疗服务递送系统以框架性的描述和纲领性的指引。这一关切着眼于组织架构，强调应从患者—医疗机构适配的维度考察医疗服务网络的结构，认为将医疗机构按照服务内容划分为以提供公共卫生服务及承担普通门诊慢性病诊疗为主的基层医疗卫生机构、以提供综合医疗卫生服务为主的二级医院和以提供高水平专科性医疗卫生服务为主的三级医院等三个层级有利于患者的高效就医，这为我国医疗服务递送系统勾勒出极具规划性的建设蓝图。

关于后者，分级诊疗政策叙事中对行动的关切也由两个方面构成：一是从制度层面为分级诊疗愿景的实现提供政策依据，即通过对政策具体条目的制定和对政策文本的详细阐释，明确三级医疗服务网络包含的行动主体，生成各主体的行为规范、行动规则和主体间的互动模式，为医疗服务系统的形成提供关联性设置。二是将政策内容付诸实践，为分级诊疗愿景的实现提供现实动力。这一关切强调制度赋能背景下政府与公民的互动，地方政府在复杂的环境中往往综合考量政策要求与居民诉求，并尝试在医疗机构建设与患者就医需求方面寻求平衡，从而在不违背政策精神的基础上建设三级医疗服务体系、满足居民就诊需求。

上述两种倾向成为分级诊疗政策叙事中的主流，二者在现实中的碰撞决定了就医格局的样态：可能是二者的有机统合形成了有序合理的分级诊疗就医格局；抑或是在实践中患者与医疗机构的不适配导致两种倾向的脱钩，产生愿景与行动间的堕距。对分级诊疗政策叙事中愿景与行动两大倾向的剖析与把握为后续分析提供了清晰且一致的概念，“把握愿景与行动的关系”“把握社会成员与医疗机构的关系”等也为分析现实层面分级诊疗格局的变迁提供了思路上的指引。

二、有序与失序：分级诊疗格局的历史嬗变

无论是愿景还是行动层面的分级诊疗政策叙事均指向合理就医局面的形成与维系，二者在现实中的互嵌塑造着分级诊疗格局的样态。若社会成员普遍以基层医疗机构为就医首选，则可以认为社会范围内的就医局面回应了分级诊疗的预期。从实然层面分级诊疗格局的历史演变来看，我国早在计划经济时期便形成了逐级转诊、分级就诊的就医格局，只是受制于种种因素，初成的分级诊疗格局逐渐为越级诊疗下的失序就医所替代，且这一局面一直持续至今。

（一）改革开放前的分级诊疗格局：有序转诊的“中国模式”

在计划经济时期，社会主义中国将促进社会公平置于整个国家发展的优先地位［8］，对社会公平的追求体现在医疗卫生领域便是福利性质卫生政策的出台与卫生事业的建设。在建设医疗卫生机构的过程中，国家以三级医疗保健网络为蓝图，逐步在城乡建立起涵盖市（县）、区（乡镇）、街道（村）的三级医疗保健网。在这一网络设置下，城市居民若有问诊需求，首先应前往初级医疗卫生机构就诊，如若病情无法得到有效回应，则会被逐级上转；农村地区也是如此，村大队卫生室作为村民就诊的首要场所，为村民提供初级医疗服务。粗具规模的三级医疗保健网络为我国诸多健康指标成功追上发达国家提供了有力支撑，被世界卫生组织与世界银行誉为“以最少的投入获得了最大健康收益”的“中国模式”［9］。尽管受制于当时的医疗资源与医疗水平，患者获取的医疗服务仍然处于较低水平，但无可置疑的是，由于这一体系保证了患者享有非排他的就医权利和非竞争的医疗资源，人民群众事实上享受着均等的医疗服务，自下而上、有序就医的分级诊疗格局已然形成。

（二）改革开放后的分级诊疗格局：逐渐失序的“倒金字塔”

1978 年，《中国共产党第十一届中央委员会第三次全体会议公报》指出：“现在我国经济管理体制的一个严重缺点是权力过于集中，应该有领导地大胆下放。”在发展理念方面，国家对社会公平的重视逐渐让位于经济发展效率，“放权让利”成为改革的主要方向。在开放的经济政策和广泛的社会流动下，牢固的三级诊疗体系日益松动，社会成员的就医行为逐步摆脱了属地就医与逐级就医的限制，多数患者开始朝着二三级医院流动，就医格局由“正金字塔形”向“倒金字塔形”演变。在这一时期，人民群众享受到的无差别的均等化医疗服务已逐渐转变为存在医疗质量差距的差异化医疗服务，分级诊疗格局逐渐从有序转向失序。

2009 年出台的《改革的意见》被誉为新医改的起点，其明确提出要建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，提高基本医疗卫生服务可及性，以适应人民群众多层次的医疗卫生需求。伴随着新医改的持续推进，对分级诊疗美好愿景的追求再次被提上日程。尽管国家积极出台政策引导居民的就医行为，直至今日“倒金字塔形”的就医局面却并未有显著的改观，有序的分级诊疗格局尚未形成。在此，通过2012—2022 年《中国统计年鉴》中的数据对近年来患者的就医局面进行探讨，尝试证明有序分级诊疗格局的事实性缺失，见表1。

表1 2011—2021 年全国各类医疗卫生机构诊疗情况

从动态层面出发，根据表1 中数据进行计算，发现2011 年基层医疗卫生机构与二三级医院的诊疗人次占总体的比例分别为60.68%和36.02%，但到了2021 年，这一数字却变为了50.17%和45.84%。可见，基层医疗卫生机构在诊疗人次占比方面不仅没有与二三级医院进一步拉开差距，反而有了一定的下降。此外，具有数量优势的基层医疗卫生机构也未展现出相应的诊疗人次优势。根据《中国统计年鉴》数据，2021 年基层医疗机构与二三级医院的数量分别为977，790 个与36，570 个，对应的诊疗人次则是425，024 万人次和388，380 万人次，将近三十倍于二三级医院数量的基层医疗机构却仅仅承载着1.09 倍于二三级医院的诊疗人次，这也从侧面衬托出居民就医行为的非均衡状态。

从政策视角出发也可以得出相似的结论。2015年国务院办公厅颁布的《意见》明确将2020 年作为“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”分级诊疗模式基本形成的时间节点，这为对患者就医局面的进一步考察提供了新的思路。通过对比政策实施前后不同层级医疗卫生机构诊疗人次数环比发展速度可知，政策的实施未能使基层医疗卫生机构诊疗人次有明显的增加，2015 年后基层医疗机构诊疗人次数延续了政策实施前的变动趋势，发展的速度也维持在较低的水平。横向对比发现，其在与二三级医院的比较中亦处于不甚理想的状态：排除受新冠肺炎疫情影响的2020 年和2021 年，二三级医院的诊疗人次在2016—2019 年呈现平稳增长的态势，这与基层医疗机构诊疗人次数的变化趋势有所不同。由此可见，基层医疗机构未能承担起常见病、多发病诊疗的主要责任，“患者病情与机构层级相匹配”的美好愿景仍处于构设阶段。

三、体系建设与政策约束：分级诊疗格局变迁的制度诱因

历史制度主义将制度界定为“嵌入政治体制、经济组织或社会文化中的正式或非正式程序、规则、规范和惯例”［1］，承接着社会转型的宏大背景和社会格局的变迁过程。从这一视角来看，分级诊疗美好愿景的实现有赖于国家制度在联结愿景与行动方面所做的努力，关系到对患者与医疗机构互动生态的调适。因此，本部分将医疗体系建设和政策对患者就医行为约束的两个维度作为制度设置在调适患者与医疗机构关系方面的具体体现，尝试探究制度变迁影响分级诊疗格局变化的内在逻辑。其中，体系建设意指政府在构建全国性医疗网络时对医疗机构的具体设置和对医疗体系的功能设定，主要涵盖政府在机构规划、运作机制、资金供给等方面的行动；政策约束则侧重政府在建立相关网络后为确保患者就医行为符合预期而实行的限制性措施，这既包括硬性约束也包括柔性约束。

（一）改革开放前有序分级诊疗格局的形成：制度助推的产物

计划经济时期以有序就医为特征的分级诊疗格局的事实性形成源自政府中心模式对公共服务体系的主导，政府对医疗卫生机构的组织建设以及对社会成员的就医限制共同助推有序分级诊疗格局的形成。

1.体系建设：宏观建构与运行保障

在这一时期，政府遵循国家对于广大人民群体就医需求的关切和对三级医疗卫生体系的构想，着手建立各级医疗卫生机构，为有序分级诊疗格局的形成提供了物质基础。政府对于医疗卫生体系的建设主要聚焦于以下三个方面：

（1）政府对医疗机构的总体规划。政府以三级医疗网络的构想为前提，将医疗机构划分为初级卫生机构、二级卫生机构和三级卫生机构，由此形成了医疗机构的总体架构。具体而言，伴随着第一届全国卫生工作会议（1951 年8 月）的召开以及《中央人民政府卫生部公布令》（1951 年5 月1 日）等国家政策的相继出台，城市地区逐渐形成了市、区两级医院和街道门诊部（所）组成的三级医疗服务及卫生防疫体系［10］。1965 年6 月26 日，为了响应“把卫生工作的重点放到农村去”的号召，政府卫生投入重点转向农村，国营公社卫生院和集体办卫生院在政府的大力支持下逐步建立并健全起来［11］，农村地区基本上形成了涵盖县、乡（镇）、村等三级医疗机构的医疗卫生网［12］。

此外，政府在建立医疗卫生体系的同时，也明确了不同层级医疗机构的职能定位，这不仅为医疗机构的服务范围作出了明确规定，也对城乡居民的就诊选择进行了严格限制。在城市范围内，初级医疗机构主要承担地段内人口的初级保健任务，以地段医疗预防工作为主要形式［13］；二级医疗机构发挥承上启下的作用，不仅接收初级医疗机构转诊的病人，还将无法医治的病患上转至三级医院；三级医疗机构既要承担提供门诊服务、住院服务的职责，也要协助下级医疗机构来接收转诊病人、培训医疗人员，还要承担教学工作和科研任务［14］。农村地区也是如此，合作社成员的日常健康主要由村卫生室的赤脚医生负责。

（2）政府对医疗机构运作机制的明确。为确保有限的医疗资源得到恰当的分配，政府将医疗机构与行政系统相挂钩，并依据行政等级逻辑为医疗机构确立运行机制，这事实上保证了医疗预算的适用性和医疗服务的有效性［15］。在行政等级制的影响下，不同层级医疗机构的生存与发展都与其职能定位相匹配：大部分基础性医疗资源被分配给了初级医疗卫生机构，以回应其“预防为主、治疗为辅”的目标导向［16］；二三级医疗机构被赋予较高质量的医疗资源，以有效应对各种疑难杂症和专科疾病。在此基础上，不同层级医疗机构之间形成了良性的互动模式：初级医疗卫生机构成为患者首诊的首要场所，二三级医院则以满足患者更高层次的医疗需求为主要目标，二者体现出一种各有分工而不失合作的共生关系。从这一意义上讲，在这一时期的医疗体系中蕴含的行政等级制更多是特定语境下的行政等级制。正如有学者将等级制区分为仅包含“科层属性”的以强调分层为重点的等级制和以权力权威为基础的“级别秩序”［17］。此处提及的行政等级制更多强调覆盖范围上的差异和彼此的分层特质，医疗机构之间的互动主要是互补式的合作而非命令式的上传下达。可以说，较之于层级间的权力递送，行政等级制对医疗领域的影响更多体现为以恰当的方式保证不同层级医疗机构之间的良性互动。

（3）政府对医疗机构资金供给制度的建立。在这一时期，政府对医疗机构资金的供给呈现出鲜明的城乡差异，这与医疗资源未能均衡分布于城乡之中是一以贯之的。在城市，伴随着《关于健全和发展全国卫生基层组织的决定》（1951 年4 月）、《关于改进医疗财务管理的联合通知》（1955 年9 月）等政策的相继出台，公立医疗机构的收支被完全纳入国家财政预算，政府成为公立医院的资金供给主体，这些医疗卫生机构所需要的医务人员工资、基本建设经费等费用都由政府在财政预算中专列“卫生事业费”和“卫生基建费”拨付。在农村，这一资金供给方式发生了一定程度的变化。农村医疗机构的资金供给一方面源自国家的卫生事业费；另一方面，源自带有互助性质的农村合作医疗制度——这一制度规定合作医疗基金由集体（生产大队）和个人共同筹集［18］。政府以资金供给的方式维系着各级医疗机构的生存与发展，这为有序分级诊疗格局的形成与维持提供着坚实的物质基础。

2.政策约束：刚柔并济与全面规范

在国家助推有序合理就医格局的总体布局下，仅仅依靠医疗体系建设尚难以实现分级诊疗的美好愿景。政府还以发挥政策在居民就医场所选择中的约束和规范作用为着力点，通过制定和实施限制性政策对患者的就医行为予以规范，将患者的就医需求与医疗卫生机构的层级生态相匹配。在此，本研究以政策的作用方式为划分依据，将规范居民基层就诊行为的政策划分为“刚性政策”与“柔性政策”——二者均可通过政策制定与执行得到很好的实施，其差异主要在于政策作用方式上的区别——并以此说明二者在约束居民就医行为时的表现形式与实际效果。

（1）刚性政策的表现形式与实际效果。刚性约束政策主要体现在行政指令方面：初级医疗机构若无法对患者开展有效的诊治，需为患者开具转诊单，患者必须凭借开具的转诊单前往对应的上级医院就诊。由于上级医院无法接收没有转诊证明的患者，即使患者自行前往高级医院就诊，也无法得到诊疗服务，这无疑规范了患者的就医行为。以城市地区为例，单位职工若有就医需求，需要先前往单位的保健站，经由站里的大夫作出是否需要转诊的判断，若确需转诊，则由大夫开具手续，职工领取一份“三联单”后，机关干部凭公费医疗本，企业职工凭劳保医疗证，到大医院就诊。“三联单”每一联都填有个人信息和单位的编号，大夫在每一联盖上单位的“红戳”，职工看完病，大夫会撕下一联留底，然后医院直接找单位结账。个人就掏1 毛钱左右的挂号费［19］。由此可见，基层医疗机构出具的转诊单成为这一时期行政指令的载体，从客观上约束着患者的就医行为，并以强制性的姿态助推着有序分级诊疗格局的形成。

（2）柔性政策的表现形式与实际效果。政府推行的柔性约束政策主要体现在经济方面：如若患者不按规定选择诊疗场所，就诊产生的一切医疗费用不予报销。这事实上是以价格机制为主要约束方式，突破政策规定的代价是自费全部的医疗费用。在刚性政策下，这一柔性政策看似多此一举：既然作为行政工具的转诊单已对患者的就医行为进行了严苛的限制，柔性政策的不予报销规定已丧失了前提条件，但事实上，往往有不满于基层简陋医疗条件的患者通过私人关系突破正常的转诊系统，前往高级医院得到更好的服务［20］，因此柔性政策依然有适用的空间。

这一立足价格机制的柔性政策依托“国家保障型医疗保障制度”发挥作用［21］。具体而言，无论是城市的公费医疗、劳保医疗，还是农村的合作医疗，都为按照规定就医的患者提供全额报销，即患者只要依规就医便可享受免费医疗的待遇；反之，若患者突破了正常的转诊系统，则需自理全额医疗费用。此外，这一柔性政策的约束力还透过另一侧面体现出来：虽然劳保医疗与公费医疗规定城市居民在无须缴纳保险费的前提下，仅需支付膳食费和交通费等费用便可享受到近乎免费的医疗待遇［22］，但农村合作医疗的经费则需要个人和村集体共同负担［12］，且到了人民公社时期，由于农村合作医疗资金实行强制性筹资，农民失去了集资自由与退保自由，这意味着尽管村民缴纳的保费并不庞大，但若其不按规定就医，则不仅无法享受合作医疗的待遇，还相当于放弃了自己的先期投入。由此可见，经济因素限制着城乡居民的就医选择，与行政指令共同构筑了一张推动居民基层就诊的网络。

因此，在计划经济时期，在体系建设和政策约束的共同作用下，社会成员普遍遵循基层就医的规定，有序的分级诊疗格局得以形成。由于城乡居民获取基层医疗服务的公平性和获得转诊机会的公平性得到了很大程度的保证，人民群众事实上享有着低质而均等的医疗服务。

（二）改革开放后有序分级诊疗格局的消失：制度转向的结果

从历史制度主义的视角来看，改革开放后国家在一系列制度设置上的转向一方面表现出对那一历史时期宏大背景的遵循与回应；另一方面，体现出对理想的分级诊疗格局与就医秩序的影响，导致无序就医行为的扩散和分级诊疗局面的消失。此外，制度变迁也产生了深远持久的影响：无论是对改革开放后的关联性制度设置还是由此转变的分级诊疗格局均留下难以抹去的痕迹，深刻影响着当前的分级诊疗实践。

1.体系建设：控制力缺失与机制变形

1979 年元月，时任卫生部副部长钱信忠提出：“要按客观经济规律办事，对于医药卫生机构逐步试行用管理企业的办法来管理。要让他们有权决定本单位的经费开支、核算，仪器购置，晋升晋级，考核奖惩。”［23］随着计划经济向市场经济的转型，尽管国家并未放弃对基本医疗服务目标的追求，但具体的行动方略产生了一定的变化。事实上，国家对于效率的追求已扩散至社会医疗领域，政府逐渐从医疗卫生领域的淡出意味着各级医疗卫生机构的建设已不再被视为国家和政府的应然责任，这无益于有序分级诊疗格局的维系。

（1）政府对医疗机构的象征性维持。改革开放后，政府延续了对医疗卫生体系的总体构想，出台了一系列政策要求办好基层医疗卫生机构，但在其对医疗机构的市场化定位下，这一努力并未取得显著的成效。具体来看，政府一方面试图以出台相关政策的方式延续上一时期三级诊疗网络的规划结果；另一方面，又放任不同层级医疗机构依据市场原则参与到竞争患者的行动之中。政府注意力从医疗领域的事实性转移强化了市场的力量，促使市场力量在对医疗机构的规划与维持中占据主导位置，行政力量与市场力量之间的张力重塑了医疗卫生体系的形态。在市场机制的强烈影响下，医疗卫生体系的运行目标被迫更改，运行基础遭到破坏。与此同时，伴随着转制、破产的企业单位日益增多，单位附属的医疗机构也陷入停办危机中，这也动摇了三级诊疗网络的根基。

此外，尽管政府并未放弃对医疗卫生机构的目标定位，但相关实践的效果却并不显著。具体而言，政府延续了计划经济时期对不同层级医疗机构的划分方式，并以卫生部颁布《医院分级管理办法》（1989年11 月29 日）为政策依据。《医院分级管理办法》规定：“建立医院评审制度。根据医院的功能、任务、设施条件、技术建设、医疗服务质量和科学管理的综合水平，对医院实行分级管理。”“各级医院经过评审，按照《医院分级管理标准》确定为甲、乙、丙三等，三级医院增设特等，共三级十等。”政府试图以政策法规的形式进一步巩固原有的三级诊疗体系，以确保不同层级医疗机构正常运转，但由于控制力缺失，目标定位与现实效果之间出现了堕距现象。具体而言，一方面，国家从医疗卫生领域的退出致使其将自身对医疗卫生体系的控制力让渡给市场，医疗机构的生存与发展基本取决于其在市场上的表现，其自主性在市场的加持下愈加强烈；另一方面，国家又试图通过政策制定的方式来明确各级医疗卫生机构的责任与使命，期望各级医疗机构肩负起社会责任。可以说，由于政府不再拥有对医疗领域的控制力，其对医疗机构运行目标进行重新定位的尝试注定是徒劳无功的。

（2）医疗机构运作机制的变形。政府对医疗领域采取的放任态度并不意味着其对医疗卫生体系存亡的漠视，而是意味着政府认为医疗卫生体系在市场机制的引领下能够得到正确且快速的发展。需要注意的是，政府并没有放弃对医疗卫生机构运行机制的关注。在这一行政化任务与同时期席卷而来的市场化浪潮的双重加持下，医疗服务体系的内部生态发生了新的变化。

具体而言，计划经济时期医疗服务体系运转的行政等级制逐渐体现出行政等级与市场机制杂糅的特征：一方面，政府出台相关政策试图维持医疗卫生机构的行政等级，期望其按照自身的功能定位开展医疗服务，以高效满足患者的多种医疗需求；另一方面，各级医疗卫生机构被视为自负盈亏的实体，财政已不再为医疗机构提供必要的生存发展资金，取而代之的是各级医疗机构需要在吸纳更多患者就诊的基础上维持生存并实现可能的发展。由此，政府渴望延续前一阶段行政等级制设置的美好愿望只得落空，并产生了一定的矛盾：政府既希望各级医疗机构按照既定的功能各司其职，又希望社会成员用脚投票选择就医场所，而这一用脚投票又是以突破医疗体系框架为前提的。政策之间的张力使得双方的拉锯成为必然，结果便是医疗服务体系的运作机制由计划经济时期的行政等级制演化为仍难以摆脱行政等级制影响的市场机制。事实上，社会成员的确完成了用脚投票的过程，而各级医疗机构却未能各司其职。一方面，尽管无法再获得财政的支持，但大型医院在行政等级制下获得的高质量医疗资源成为奠定其竞争优势的基石，其能够凭借优势的医疗服务资源争取到数额庞大的患者，并辅以溢价手段实现营利；另一方面，基层医疗机构在本就缺乏竞争资源的情况下又受到国家投入减少的影响，医疗服务资源的不足使其只能在与大型医院的竞争中日渐萎缩。可以说，行政等级制导致了不同层级医疗机构体量上的差距，体现出高级医疗机构在资源、资金、名气等各类显性因素与隐性因素上对基层医疗机构的压制；市场机制进一步将各级医疗机构置于同一竞争平台，致使不同层级医疗机构体量上的差距演变为生命力上的差距：拥有自由就医权的患者源源不断地向高级医院流入，而基层医疗机构却只得在循环之中苦苦支撑。在这一过程中，医疗机构的互动关系由先前的分工合作走向悖于期望的竞争对立，二三级医院的目标定位也在患者的不断涌入下逐渐模糊。在等级制特征与市场化机制的双重作用下，医疗机构间的和谐状态遭到破坏。

（3）医疗机构资金供给中政府的缺位。尽管在计划经济时期政府对医疗机构的资金供给呈现出十分明显的城乡差异，但伴随着市场经济时期的到来，政府在减少城乡医疗卫生机构供给资金方面却是非差异性的。总体来看，改革开放后政府支出在卫生总费用中的占比一度由1980 年的36.24%下滑到2000年的15.47%，这一趋势直至2009 年新医改落实政府投入责任后才得到扭转；个人投入比重一度由1980 年的21.19%大幅增长至2001 年的59.97%，比重的下降同样始于新医改［24］。具体而言，由于国家在医疗卫生领域的指导思想发生了变化，政府已不再是医疗卫生领域的主要资金供给者，城市公立医疗机构的运营开支需要通过自行创收来解决［25］。在市场化取向下，尽管政府卫生投入的绝对额不断增加，但公立医疗卫生机构收入来源中的政府拨款比重却不断下降，个人逐渐成为卫生筹资中的主体。换言之，在较长时期内，个体对医疗服务与治疗药物的购买成为医疗卫生机构资金的主要来源，而这也在一定程度上加剧了医疗卫生服务机构的逐利倾向。尽管如此，政府支出占比仍未能回到改革开放前的水平。此外，农村地区的合作医疗也是如此。伴随家庭联产承包责任制的推行，传统农村合作医疗的筹资失去了农村社队集体的支撑［26］，加之在1981年开始农村医疗卫生服务体系市场化改革后，中央政府对合作医疗政策未能进行及时调整［27］，传统农村合作医疗制度陷入既无政策指导又无基金支持的境地［28］。有学者便认为由于支持集体福利事业的经费不再充足，合作医疗难以为继［12］。由于政府在医疗体系中的资金供给责任日益弱化，在市场竞争中日渐式微的城乡基层医疗机构失去了最后一道赖以生存的屏障。

在总体规划效果不佳、机构运作机制变形、政府资金供给匮乏的共同作用下，基层医疗机构的生存空间逐渐缩小，其在与医院的竞争中日渐萎缩。正是由于不同层级医疗机构发展的不平衡状态，有序的分级诊疗格局陷入缺乏医疗机构支撑的境地。

2.政策约束：理念转向与约束失灵

政策约束的失效受到国家对分级诊疗态度的影响。换言之，政策的失灵从表面上看是其在制定与执行时出现偏差而造成的结果，实质上则是相关医疗政策与有序分级诊疗格局脱钩的结果。在此，本研究主要将计划经济时期两类约束性政策的演变作为讨论的重点，尝试说明其在国家宏观规划的影响下是如何进一步默许社会成员的非期望性选择的。

在刚性政策方面，由于社会成员已不再被限制于某一固定的地域，先前以转诊凭证为代表的行政指令已在社会成员广泛的自由流动中失去了作用场域，逐渐消失于历史之中。尽管部分社会成员并未流动，但其也难以再选择先前的医疗机构。具体而言，在城市地区，伴随单位制的解体，诸多医疗机构只得关闭，以其为首要就医场所的城市居民失去了维持先前就医选择的客观条件；农村地区也是如此，在集体经济解体后，国家对农村医疗卫生机构的投入日益减少，由于得不到资金与资源的支持，许多乡镇卫生院式微直至解体，农民最主要的就医场所也出现减少。此外，另一带有行政指令特征的刚性政策从限制就医转变为放松管制：先前的固定就医规定被自由就医取代。具体而言，国家于1998 年建立起城镇职工基本医疗保险制度，以制度的形式规定城镇职工可以自由就医、自由购药。而后于2003 年、2007年建立的新型农村合作医疗制度与城镇居民基本医疗保险制度同样延续了这一规定，不对患者的就医地点作出限制。这事实上赋予社会成员自由选择医疗机构的权利，扭转了计划经济时期限制患者就医自由的规定。由此可见，这一时期政府的刚性约束不仅不以实现有序的分级诊疗格局为主要目标，而且从客观上产生了消解合理秩序的效果。

在柔性政策方面，立足经济因素的医疗保险政策也有了新的转向。一方面，医疗保险的报销力度减弱。具体而言，在城市地区，单位制的破产不仅动摇了医疗卫生体系的基础，还打破了单位职工的“铁饭碗”神话。被迫选择自由流动的职工已无法再得到任何医疗保障的覆盖，医疗费用的报销更无须多言，他们因此失去了严格按照转诊程序就医的理由。仍然在岗的职工也需与单位共同负担医疗保障费用，他们难以再享受曾经的就近诊疗福利和免费的医疗服务，这将部分有就诊需求的城市居民推向了市场。在农村地区，合作医疗的溃散也难以为看病的村民提供医疗费用的补偿，只得自行支付医疗费用的村民在选择医疗机构之时势必会考虑医疗服务质量更好的乡级医院，仅仅具有距离优势的村卫生室逐渐丧失了吸引患者的经济性要素。另一方面，医疗保险报销政策经历了从“不按规定就诊则不予报销”到“按照规定就诊则多报销”的转变。具体而言，在经历了医疗领域市场化后，国家意识到坚持医疗卫生领域公益属性的必要性。在这一前提下，计划经济时期具有重要约束作用的以医疗保险为重点的柔性政策重新得到重视，国家试图通过医疗保险在差异化报销方面的价格机制引导社会成员前往基层医疗机构首诊，政策约束的结果由先前“一刀切式”的非此即彼转化为现下“光谱式”的连续分布，与之相联系的便是拥有不同就医需求的患者因经济条件的差异而失配性地分布于不同医疗机构之中。

因此，在体系建设滞后以及政策约束力度下降的共同作用下，医疗体系的物质基础遭到破坏，社会成员的就医场所不再受限，患者失去以基层医疗卫生机构为就诊首选的主客观理由，有序的分级诊疗格局在波动中消失。

四、一核与两翼：分级诊疗美好愿景的实现进路

近年来，政府不断强调基本医疗卫生事业的公益属性和分级诊疗的现实价值，这可视为对先前医疗卫生领域市场化倾向的矫正，可见国家对于人民群众基本医疗卫生需求的强烈关切以及国家在实现“病有所医”目标方面的坚定决心。在这一目标定位下，国家重新展开了对人民群众理想就医秩序的追求，期望多措并举引导社会成员的就医行为，以实现有序分级诊疗格局、推动基本医疗服务均等化，但在这一过程中，因受到先前数十年间“倒金字塔”就医局面的影响，分级诊疗美好愿景的实现难以一蹴而就，只能以不断摸索的方式渐进前行。

从历史制度主义的视角来看，体系建设与政策约束等两类分级诊疗关联性制度设置出于对那一时期宏大背景和基础事件的遵循而发生转向，由此产生的新的结构性框架在一定程度上导致社会就医局面与问诊秩序的转变，并在路径依赖的加持下深刻影响着后续阶段的政策方案与实践效果。因此，针对我国分级诊疗实践中存在的积弊，结合体系建设与政策约束等两大制度诱因在历史进程中的真实表现，本研究认为未来分级诊疗美好愿景及政策目标的实现进路体现出一核两翼的内在逻辑。

（一）始终坚守基本医疗卫生事业的公益性

公益性是基本医疗卫生事业的核心特征与价值追求。从分级诊疗政策叙事包含的愿景与行动两重意蕴来看，国家对分级诊疗美好愿景的追求为政策行动的生成提供了价值依据，二者的有机统合与深度互嵌构成有序分级诊疗格局形成的政策依托。纵观实然层面分级诊疗格局的演化过程，尽管国家对分级诊疗的基本态度并没有改变，不断强调应加强三级诊疗体系建设、满足人民群众的基本就医需求，但在市场化浪潮下国家的具体政策理念却发生了转变，由此导致体系建设与政策约束的市场化倾向，政策过程与分级诊疗美好愿景之间产生张力。结合历史制度主义视角，可知分级诊疗行动与愿景的深度耦合有赖于制度设置与政策目标间的匹配，这便需要相关政策在制定与执行过程中表现出对国家本质与社会理想的服从。因此，为彻底扭转分级诊疗“倒金字塔”格局，政府在坚定分级诊疗构想的同时，应充分践行党的初心与使命，深刻把握市场经济发展与基本民生保障之间的逻辑关联。这就要求政府应始终坚持基本医疗卫生事业的公益属性，以“病有所医”为目标积极引领医疗卫生领域的发展方向，以此回应社会成员在享受均等化基本医疗服务方面的向往，这是实现分级诊疗美好愿景的价值内核。

（二）积极履行医疗服务体系建设中的政府主体责任

实然层面分级诊疗格局的变化体现出政府两种态度的矛盾交织：一方面是顺应市场化浪潮而促使医疗机构自负盈亏，另一方面是对分级诊疗美好愿景的执着，二者导致政府主体地位在医疗服务体系建设中的部分让渡，动摇了三级诊疗体系的物质载体。基于历史发展总结经验教训，为制度设置的优化提供遵循是历史制度主义的题中应有之义。因此，为厘清社会成员与医疗机构间的关系、实现患者病情与机构层级的匹配，政府还应坚持在构建医疗体系框架、明确机构目标定位和均衡投入财政资金等方面的主体地位，为合理布局医疗卫生体系、厘清理顺医疗机构职能提供政策制定与政策执行的双动能，以确保不同层级医疗机构在合理的框架下开展符合自身定位的医疗工作。与此同时，政府还应注重对基层医疗卫生机构医疗能力的补偿，以弥补其在医疗资源、医疗水平等方面的缺失，使其真正拥有承载就诊患者、满足基本医疗需求的实力。在这一过程中，可以将构建和谐的机构内部生态作为着力点，通过组建医疗机构联合体等方式扭转机构内部的“过度行政化倾向”，实现公立医疗机构内部的良性互动，破除资源非均衡分布的现实梗阻。可以说，政府在医疗服务体系建设中作出的努力将在医疗行为的供给侧发力，为分级诊疗美好愿景的实现保驾护航。

（三）有效发挥政策工具的协调引导作用

历史制度主义强调应注重制度在推动社会结果中表现的结构性力量，这意味着政府应深刻把握体系建设与政策约束之间的内部关联：一方面，社会成员在自由就医规定下可能因具有距离优势的基层医疗机构弥补了服务能力的缺失而自发产生符合政策期望的就医行为；另一方面，对于仍处于非期望就医状态的社会成员，运用政策工具约束其就医行为既因完善的医疗服务体系而具备了充分的前提条件，也为理想就医秩序的形成提供了兜底性保障。因此，政府在推动供给端医疗服务体系建设的同时，还需承担起规范需求侧患者就医行为的职责，这就要求政府应综合运用自愿性、强制性和混合性政策工具，实现刚性约束与柔性约束共举、规范与引导并济。具体而言，一方面可以结合社会发展阶段和基层医疗机构服务能力，通过合理运用转诊凭证工具、探索实行医院非急诊全面预约举措、逐步取消三级医院门诊功能等方式规范居民就医行为；另一方面，可以通过进一步拉大不同医疗机构的报销比例，变政策约束为政策激励，以经济因素引导居民的就医行为。可以说，政府在规范、引导居民就医行为方面的尝试也将在需求侧为分级诊疗美好愿景的实现添砖加瓦。

由此，在分级诊疗美好愿景的指引下，政策行动将会实现政策议程与政策实施的有机统合，实现供给侧与需求侧的双向发力，从而引导居民对医疗机构进行合理选择，以期实现分级诊疗愿景与分级诊疗现实的统一。分级诊疗也将摆脱计划经济时期低质而均等的医疗服务特征，以更加高效且优质的状态回应社会成员的基本医疗服务需求。