左心耳封堵术治疗非瓣膜性心房颤动的临床效果

刘利平，赵文奇，荣小伟，郭 胜，张 晔

心房颤动是中老年常见的一种快速型心律失常，可导致心房血栓形成并脱落，出现以缺血性脑卒中为代表的血栓栓塞事件，需长期抗凝治疗用于脑卒中预防。左心耳封堵术(left atrial appendage closure，LAAC)介入治疗的出现是里程碑的进步，使有高出血风险或抗凝治疗无效、服药依存性差的心房颤动病人因此获益。2014年3月Wacthman左心耳封堵装置被国家食品药品监督管理总局批准投入临床使用，此项技术开始在国内迅猛发展。国药同煤总医院心脏中心于2018年7月开展左心耳封堵术，积累了一定数量临床科研数据。本研究前瞻性研究左心耳封堵手术成功率、术后并发症发生率，术前、术后心脏结构、收缩功能变化，对左心耳封堵术与口服华法林、利伐沙班治疗的病人出现缺血性脑卒中及其他疾病的发生率和凝血、肝、肾功能指标进行比较，旨在探讨左心耳封堵术在心房颤动治疗中的安全性及有效性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 随访国药同煤总医院心脏中心2018年7月1日—2020年10月31日行左心耳封堵术的非瓣膜性心房颤动病人22例，手术失败1例，成功21例，成功率为95.45%。纳入标准：①非瓣膜性心房颤动病人CHA2DS2-VASC评分≥2分(女性≥3分)，同时具备以下点，即有高出血风险不适合长期规范抗凝治疗；虽长期规范抗凝治疗仍发生血栓栓塞事件；HAS-BLED评分≥3分[1]。②接受择期左心耳封堵术者。以21例手术成功病人为研究对象(A组)，围术期出现少量心包积液2例，并发症发生率为9.52%。另外选取口服华法林(B组)、口服利伐沙班(C组)治疗的非瓣膜性心房颤动病人各21例。其中，男44例，女19例，年龄50～85(68.35±6.91)岁。3组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。详见表1。

表1 3组一般资料比较(±s)

1.2 方法 术前行食道超声心动图(TEE)排除左心耳血栓，当日早上停止口服抗凝药，使用低分子肝素桥接抗凝。手术采用静吸复合麻醉，在TEE引导下进行，右侧股静脉穿刺成功，置入6F、8F股静脉鞘管，经6F植入四极电极至冠状窦远段，行房间隔穿刺成功后，静脉给予肝素100 U/kg，在右30°足20°投照体位应用下，交换输送鞘管，5F猪尾导管引至左心耳，测左心房压力>10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，根据造影提示测量结果选取合适的WACTHMAN封堵器，透视下将封堵器送入左心耳，定位准确后释放封堵器，行牵拉试验位置固定，食道超声心动图显示无残余分流，压缩比20%，满足PASS原则，完全释放封堵器，手术结束。当日超声心动图排除心脏压塞、心包积液或其他严重出血并发症，启用抗凝治疗。

1.3 观察指标 比较术前、术后病人心脏结构、收缩功能指标，并比较左心耳封堵术与口服华法林、利伐沙班治疗的病人缺血性脑卒中及其他疾病的发生率和凝血、肝、肾功能指标。

1.4 随访 随访时间2～30(11.3±3.4)个月。随访内容：术后24 h复查超声心动图，出现少量心包积液2例，未治疗，数日后自行吸收，无心脏压塞、封堵器相关脱落、移位、残余漏血、血栓、手术损伤等，启用个体化抗凝治疗。术后40～45 d复查TEE，21例均封堵器在位，未发现Wacthman封堵器表面血栓(DRT)、残余漏，抽血检查无肝、肾功能异常，按照中华医学会心电生理和起搏分会等推荐术后45 d停用抗凝药物[2]。随访发现，21例病人中，出现缺血性脑卒中1例，无死亡，无心力衰竭，无相关栓塞、出血事件。

2 结 果

2.1 左心耳封堵术前后心脏彩超主要指标比较 左心耳封堵术前后左房前后径、射血分数、后壁舒张末期厚度、升主动脉内径、右房左右径、左室舒张末期内径、短轴缩短率、肺动脉内径、室间隔舒张末期厚度、右室舒张末期内径和主动脉舒张末期内径比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 左心耳封堵术前后心脏彩超主要指标比较(±s)

2.2 3组脑卒中及其他疾病发生率比较 治疗期间3组脑卒中及其他疾病发生率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表3。

表3 3组脑卒中及其他疾病发生率比较 单位：例

2.3 3组凝血、肝功能、肾功能指标比较 3组凝血酶原时间(PT)、国际标准化比值(INR)、谷氨酰基转移酶(GGT)和肌酐(Gr)比较差异均无统计学意义(P>0.05)。但B组INR明显高于A组、C组(P<0.05)。详见表4。

表4 3组凝血指标比较(±s)

3 讨 论

2014年《中国心血管报告》指出我国30～85岁人群心房颤动患病率为0.77%，由此估计心房颤动病人介于800万～1 000万例[3]，在65岁人群中发病率为5.9%，80岁以上人群发病率为10%～17%[4]，随着智能可穿戴设备等检查方法的改进，心房颤动检出率及早期诊断率明显提高[5]，加之人口的老龄化，病人人数呈逐年上升趋势。心房颤动是发生脑卒中的独立危险因素[6]，病人发生栓塞风险是正常人群的5.6倍[7]，约20%～30%的缺血性脑卒中由心房颤动导致，其致死、致残率较高[8]。研究显示，非瓣膜性心房颤动约90%以上的血栓、瓣膜性心房颤动约60%的血栓位于左心耳[9]。长期心房颤动病人可使左心耳重塑，血流速度减慢，形成血栓的风险增加，左心耳封堵术可有效阻断栓子的来源[10]，预防脑卒中的发生。

2016年欧洲心脏病协会心房颤动管理指南将心房颤动病人有长期抗凝禁忌证行左心耳封堵术列为推荐等级Ⅱb，证据等级B[11]。一项欧洲大型研究发现，植入成功率约98%，术后30 d并发症包括心脏压塞、心包积液、封堵器相关脱落、移位、残余漏血、血栓等[11]。 江立生等[12]研究中，左心耳封堵术手术成功率约为98.5%，围术期并发症发生率为2.7%。本研究中左心耳封堵术成功率为95.45%，围术期并发症发生率为9.52%，随访未发现 Wacthman封堵器表面血栓，无残余漏，与张仁宇等[13]报道Wacthman封堵器表面血栓发生率约为4%，血栓导致缺血性脑卒中约0.6%不符，可能与病人术后规范个体化抗凝治疗期间检查TEE，停用抗凝药物后大部分病人后续随访未出现心血管症状，没有检查TEE，缺乏报告有关。 总之，左心耳封堵术手术成功率高，术后并发症发生率较低、较轻微，极少出现危及生命的情况，其安全性良好。

中国心房颤动中心库1年随访资料显示，左心耳封堵术可逆重构病人左心室舒张末期内径，提高左心室射血分数，从而改善心功能[14]。本研究中，21例左心耳封堵术病人术前及术后40～45 d TEE检查心脏结构、血管结构差异不明显，与中国心房颤动中心随访资料研究结果存在差异，与高虹等[15-16]随访研究结果一致，证实左心耳封堵术对心脏结构、血管结构、心脏收缩功能无影响[17]，其临床应用是安全可行的。

我国心房颤动病人接受个体化抗凝治疗比例不足10%，治疗3个月停药率为22.1%，1年后停药率为44.4%，两年停药率为60%[18]。2016年欧洲心脏病协会心房颤动管理指南提出，左心耳封堵术对于存在中度脑卒中风险的心房颤动病人预防脑卒中效果不劣于华法林，有更低的出血率[11]，是替代长期抗凝治疗的理想选择。本研究结果显示：左心耳封堵术与口服华法林、口服利伐沙班治疗效果相同。口服华法林对凝血的影响高于左心耳封堵术、口服利伐沙班，与欧洲心脏病协会观点相符。与赵宏伟等[19]的研究结论一致。表明左心耳封堵术预防心房颤动病人脑卒中的疗效确切。

本研究纳入样本量较少，术后随访时间不长，统计学分析可能会存在偏倚。由于病人依从性差，需扩大样本量，延长观察时间，定期复查TEE、检测脑钠肽水平，使此项研究更加规范。