1例患者长期带瘤生存多处转移化学感受器瘤的治疗

王艳军，杨立迎

1 聊城市第二人民医院 山东第一医科大学附属聊城二院血液肿瘤科，山东临清 252600；2 临清市人民医院药学科

化疗感受器瘤是一类比较少见的肿瘤，是指颈动脉化疗感受器及其同类组织细胞发生的肿瘤，在1950年首次由MULHGAN 报道，又称为颈动脉体瘤或副神经节瘤。一般生长缓慢，可发生在全身任何部位，以头颈部较多，占56.7%［1］。大多数患者的临床过程呈良性。10%的患者可呈现恶性生物学行为，表现为局部侵犯或转移性播散，尤其是转移到淋巴结和肺［2］。本院收治1例伴重度贫血及多处转移的化学感受器瘤患者，已带瘤生存时间近20年，临床极为罕见，现将其治疗过程报告如下，为临床医生对此病的治疗提供参考。

1 资料分析

患者女性，37 岁，因“全身乏力”于2022年5月入院。患者在2002年出现左侧颌下包块，如枣大小，无痛，在外科行肿物切除术，术后病理为慢性淋巴结炎，术后给予抗炎治疗。术后半年又自原部位出现如枣大小的包块，无不适感，应用抗炎药物后包块可缩小，停用抗炎药物后增大，未再治疗。2004年5月始出现乏力，活动后明显，无其他不适感。入院前1 d，在门诊行颈部包块针吸病理检查，当时抽出淡红色液体约5 mL，4 h 后患者自觉肿块较前明显增大。查体：左颌下可见长约5 cm 手术瘢痕，左颌下可及两个肿大淋巴结，相互融合，大小约4 cm ×7 cm，无压痛，质韧，边界不清。口唇苍白，胸骨体无压痛，肝脾肋下未触及。血常规示：WBC 6.7×109/ L，N 0.495，L 0.431，RBC 3.02×1012/L，Hb 48 g/L，MCV 67.8 fL，MCH 16.0 pg，Plt 497×109／L。左颈部包块针吸：抽出淡红色液体约5 mL，离心涂片镜下见少量梭形细胞及炎性细胞。骨髓细胞学检查示：红系中晚幼红细胞比例增高，余各阶段细胞比例形态大致正常。成熟红细胞大小不等，可见缗钱样排列，部分红细胞可见中心淡染区扩大。考虑小细胞低色素性贫血。左颈部B超示：左颈部异常包块（考虑炎性包块可能性大）；左颈外动脉包绕其中。入院后给予补充铁剂及输注浓缩红细胞，乏力减轻，血红蛋白最高恢复至82 g/L。因“左侧颌下包块2年”入院，在全麻下行左颌下包块切除术，术中见肿物与周围组织粘连严重，大小约6 cm×4 cm ×3 cm，颈内静脉被肿物顶向前方，迂曲扩张，肿物深部包绕颈总动脉，游离肿物外侧，切取一直径约2 cm 大小肿物组织，送快速病理检查示副神经节瘤。切断肿物前方的颈内静脉，见静脉腔内有游离的黄色脂肪样组织（术后送检），取出并结扎断端，探查肿物下方与颈总动脉，上方与颈内动脉无丝毫间隙，无法分离，亦无法切除。术后病理诊断示：（颈部）化学感受器瘤。免疫组化：CgA（+ +），S-100（+），Syn（-）。

2005年3月，患者因“颈部肿物逐渐增大”再次就诊，当时查体：左颈部可见弧形手术切口瘢痕，长约8 cm，局部皮肤隆起，下颌角下方可触及搏动性肿物，大小约8 cm×3 cm，质韧。胸部CT 示胸廓对称，双肺多发类圆形结节影，边界清，最大者直径约1.2 cm。骨质无破坏。提示双肺多发转移瘤。颈部CT 示左侧颈动脉分叉处可见一最大截面积为3.5 cm×2.5 cm 的明显强化肿块，可见多发迂曲扩张的血管影，其邻近组织受压，右侧未见异常，提示符合左侧颈动脉体瘤表现。腹部B 超示脾厚4.8 cm，内回声均匀。血常规示血红蛋白61 g/L。入院后给予NP 方案（长春瑞滨40 mg 第1，8 天 + 顺铂40 mg，第1-3天），化疗共4个周期；同时给予颈部放疗19次，共7 800 cGy，放疗后口咽溃疡较重，对症治疗后好转。给予促红素6 000 U 皮下注射，每周3次治疗。于2005年6月治疗结束，之后无明显不适感，未定期复查。2010年1月出现左侧面部肿胀并张口困难，自行抗炎治疗，时轻时重，未诊治。

2011年1月因“左侧颈部流脓3月”再次就诊，血常规示血红蛋白74 g/L；胸部CT 示双肺可见多个大小不一的结节灶，最大者直径1.4 cm×1.3 cm，气管前腔静脉后及主肺动脉窗、双侧腋窝可见多个淋巴结显示。扫描野内肝脏可见多发低密度灶；提示双肺多发转移瘤，肝转移瘤待排。颈部MRI：左侧颈动脉分叉处可见一梭形混杂T1 长T2 异常信号，大小约3.2 cm×2.0 cm，内可见流空信号影，病变包绕相邻颈动脉，下颌骨左侧支及周围软组织内见片状等长T1 长T2、FS-T2WI 高信号，增强扫描病变及周围软组织明显强化。FS-T2WI示左侧颅骨类圆形略低信号，增强扫描呈不均匀强化。提示左侧颈动脉分叉处异常信号，符合颈动脉体瘤表现；下颌骨左支及周围软组织病变，符合炎性病变；左侧颅骨异常信号，考虑转移。入院后考虑为左下颌骨放射性骨髓炎，给予双氧水、生理盐水冲洗、换药、抗炎等对症治疗，病情好转出院。出院后患者颈部流脓逐渐愈合，无明显不适感，未再诊治。

2019年12月因明显乏力再次就诊，检查颅脑MRI示：左侧额部及顶部多发骨质破坏，结合病史考虑转移瘤可能大；颅骨骨质T1WI 信号普遍减低，结合病史考虑贫血所致改变可能大。胸部CT示：双肺多发富血供结节，符合转移瘤改变。左侧少量胸腔积液。左侧乳腺富血供结节。部分胸椎、肋骨见高密度影，建议进一步检查。全腹部CT 示：肝内多发富血供肿块，考虑恶性肿瘤，转移瘤可能大。脾大，脾内低密度影，考虑脾梗死可能。胆囊结石；门静脉、脾静脉、左侧肾静脉增粗。盆腔少量积液。胸腰椎、肋骨高密度影，建议进一步检查。血常规示血红蛋白52 g/L；骨髓细胞学检查示缺铁性贫血，细胞内外铁均阴性。给予输血、补充铁剂、抗感染等治疗，之后间断因重度贫血给予输血对症治疗。

患者因乏力再次于2022年5月末次入院。入院查体：40 kg，165 cm，PS2 分重度贫血貌。左颈部可见弧形手术切口瘢痕，长约8 cm，局部皮肤隆起，下颌角下方可触及肿物，大小约3.5 cm×3 cm，质硬。血常规示血红蛋白44 g/L； 铁蛋白 ＞15 00.00 ng/mL；癌胚抗原 0.60 ng/mL，神经元特异性烯醇化酶7.85 ng/mL，非小细胞肺癌抗原 1.08 ng/ mL，谷丙转氨酶 10 U/L，总胆红素 15.1 μmol/L，直接胆红素：8.2 μmol/L，间接胆红素：6.9 μmol/L，谷草转氨酶：10 U/L，谷氨酰转肽酶：98 U/L，总蛋白：60.7 g/L，白蛋白：25.7 g/L，球蛋白：35.00 g/L，前白蛋白：14 mg/L，肌酐：32 μmol/L，尿酸：117 μmol/L，碱性磷酸酶：238 U/L。颈胸腹CT 示左侧颈部见混杂密度肿块，内见实性、囊性及钙化影，较大径长约3.7 cm，边界不清。内见实性、囊性及钙化影。双肺见多发结节，大者长约2.9 cm，边缘清晰。左肺上叶、右肺中叶见片状高密度影，边缘模糊。气管、大支气管通畅。纵隔内见小淋巴结。双侧胸膜腔内见条状液样密度影。左侧第4 后肋局部外形膨胀，密度不均匀。肝脏外形大，内见多发大小不等低密度结节、肿块，大者长约12 cm。脾脏外形大，内见低密度结节，大者长约2.8 cm。腹盆腔内见液体密度影。L3 左侧横突骨质破坏，椎体多发类圆形高密度影。考虑左侧颈部混杂密度肿块；双肺转移瘤；双肺炎性病变；双侧胸腔积液；肝脏转移瘤；脾脏低密度结节；腹水；多发骨转移。颅内CT 平扫未见明显病变。左侧额骨、顶骨、枕骨局部膨胀，见骨质破坏影，符合骨转移瘤表现。给予输血、应用促红素等对症治疗，乏力减轻出院。目前患者一般情况可，输血后血红蛋白84 g/L，可独自生活，能自理。

2 讨论

化学感受器起源于神经嵴细胞，来自于胎儿神经外胚层细胞与神经管之间。一般只保留于主动脉弓、颈动脉分叉等少数部位的血管结缔组织，其他部位随着生长发育而逐渐退化消失，如果其他部位有残留，就容易形成肿瘤。化学感受器瘤的发病率很低，仅0.2～1/10 万［3］。发生于颈动脉体的化学感受器瘤是特殊类型的副神经节瘤，各年龄段均能发生，最小3 个月，但多数为40～50 岁，女性稍多见。散发病例中3%～8%为双侧，而有家庭史的病例中38%为双侧。多数发生于颈动脉体的化学感受器瘤最大直径3～6 cm，也有＞20 cm 的患者。瘤细胞卵圆或多角形，较正常大；核可有异型性，但核分裂罕见。颈动脉体的化学感受器瘤一般无症状，约1%的患者可分泌儿茶酚胺或儿茶酚胺合成酶从而产生嗜铬细胞瘤样的临床症状。

颈动脉体的化学感受器瘤位于颈总动脉分叉处，并与颈总动脉紧密相连，这种紧密的黏连经常被外科医师误认为是恶性指征。但恶性肿瘤的发生率1%～10%不等，表现为局部侵犯和转移性播散，尤其是转移到淋巴结、肺、骨和肝等［4］。另外，恶性副神经节瘤的发生概率与肿瘤起始的解剖部位有关，肾上腺外腹部副神经节瘤的恶性概率最高，为24% ～50%［5］。尽管核分裂活性高和对神经肽的免疫组织化学反应降低与临床恶性有关，但其与大多数肿瘤不同，到目前为止，尚无组织学、分子标志物或遗传标志物可以明确地区分化学感受器瘤是良性或是恶性。血管侵犯、细胞核有丝分裂、细胞异型性、局部侵犯甚至局部复发都不能作为恶性肿瘤的证据。王庭俊等［6］认为，嗜铬细胞瘤（PCC）和副神经节瘤（PGL）合称为PPGL。只有正常情况下不存在嗜铬细胞的组织中出现了明确的肿瘤转移才是诊断恶性PPGL的唯一公认标准。基于转移的特性，并且所有的PPGL 都具有转移潜能，2020 版专家共识将“转移性PPGL”替换了“恶性PPGL”，如果在非嗜铬组织如骨、肝、肺、淋巴结、脑或其他软组织中出现了转移病灶则称为转移性PPGL。文献［7］报道中，化学感受器瘤转移部位发生率分别为淋巴结（80%）、骨骼组织（71%）、肝脏（50%）和肺部（50%）。而在骨转移的患者中，出现颈椎转移的极为罕见，齐双等［8］报道，查阅近30年的文献，国内外共报道5例患者。本例患者发病时为18 岁，女性，单侧病灶，瘤体最大直径6 cm，行颈部肿块切除术时发现肿块包绕颈动脉，无法完全切除，术后出现局部复发，并逐渐出现双肺、颅骨、肝脏、肋骨、多个椎体等转移，应考虑为恶性化学感受器瘤。

化学感受器瘤根据遗传特性，可分为散发性和家族性，其中家族性少见，约占10%［9］。近年来许多学者进行了相关研究，发现化学感受器瘤发生的分子机制涉及肿瘤发生的多个途径［10］。而在43%～71%成人和70%～82%儿童的转移性PPGL 发病与琥珀酸脱氢酶B（SDHB）基因突变有关。与散发性患者相比，遗传性PPGL 患者起病较年轻，并呈多发性病灶，这些数据提示PPGL 患者应进行基因检测，特别是SDHB基因的检测［11］。免疫组化染色可以较为简便地检测SDHB 蛋白在肿瘤组织的表达水平，提供SDHB 基因突变的诊断依据［12］。此例患者虽然是青年患者，但家族中无此类疾病史，鉴于经济原因患者未完善SDHB基因检查。

本病目前的治疗方法有手术、栓塞、放疗及联合治疗，手术治疗是目前公认的有效治疗方法［13］。无论肿瘤大小，只要患者能耐受手术，都应该行手术治疗，因为手术彻底切除肿瘤组织是化学感受器瘤最有效的治疗途径［14］。由于颈动脉体瘤和颈静脉体瘤常常和血管关系密切，术前在DSA 下注入栓塞剂可明显缩小肿瘤，从而减少术后出血的风险，降低围手术前并发症的概率。对于转移性化学感受器瘤治疗，还可以应用化疗，如环磷酰胺、长春新碱和达卡巴嗪组成的CVD 方案，依托泊苷和顺铂的联合化疗方案，替莫唑胺和沙利度胺联合应用时患者2年的生存率为61%［15］。另外，局部放疗、伽马刀、射频消融和栓塞治疗等，可减轻患者的部分临床症状和肿瘤负荷。依据2017年美国癌症联合会公布的临床分期体系中的远处转移病灶分期标准，将仅累及骨的转移定为M1a，累及其他脏器的远处转移定为M1b，累及骨和其他脏器定义为M1c，如此区分后，这三类患者的总生存期有明显差异，分别为12、7.5及5年［16］。目前本例患者已带瘤生存20年，笔者查阅文献，化学感受器瘤个案报道较多，未见带瘤生存如此长时间者。患者存活已20年，虽然M1c 患者的中位生存期为5年，但此患者得以长期带瘤生存，考虑与手术、化疗、放疗及积极的支持治疗有关。

总之，长期带瘤生存多处转移化学感受器瘤的治疗方法首选肿瘤手术切除术，如手术不能完全切除，早期积极的全身化疗、局部放疗及对症支持治疗有益于患者的长期生存。