特应性体质儿童肺炎支原体肺炎的临床特点

钟玲玲，杨俊

1 贵州医科大学临床医学院，贵阳 550000；2 贵州医科大学附属医院儿科

肺炎支原体（MP）是儿童社区获得性肺炎的重要病原体，小儿肺炎支原体肺炎（MPP）属于一种常见的呼吸系统疾病，其发病率为社区获得性肺炎的10%～40%［1-2］，每3～7年发生一次地区流行，且发病率有逐年上升趋势［3］，对患儿的身心健康造成了严重威胁。MP感染致病机制正处在研究阶段，尚未得出统一的结论，目前认为MP 释放多种细胞毒素对宿主细胞的直接接触损害及病原体导致的自身免疫应答紊乱为主要的致病机制。特应性体质，也称过敏体质，是指个人或家族对小剂量的过敏原（通常是蛋白质）能产生特异性IgE （slgE）抗体［4］；特应性体质儿童是过敏性疾病的主要人群，而特应性体质MPP，在MP 致病的基础上发生了免疫叠加，从而可能有不同的临床表现。本研究通过对特应性体质与非特应性体质儿童MPP 的临床资料进行对比分析，找出特应性体质儿童MPP 的临床特点，为该病的早期干预提供指导。

1 资料与方法

1.1 研究对象 纳入2019年9月—2022年1月就诊于贵州医科大学附属医院诊断为MPP 的住院患儿164 例，年龄29 天～14 岁，特应性体质患儿77 例（特应性体质组），非特应性体质患儿87 例（非特应性体质组）。纳入标准：①符合2015年《儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识》中肺炎支原体肺炎诊断标准［5］；②通过伦理委员会批准及患儿家属知情同意。排除标准：①存在呼吸系统基础疾病：肺结核、支气管肺发育不良、呼吸道先天畸形、肺部肿瘤、闭塞性细支气管炎、气道异物、纤毛运动障碍等；②合并其他病原体显性感染及其他系统严重疾病；③合并先天性免疫缺陷、先天性心脏病、营养不良、先天性遗传代谢性疾病，近期使用免疫抑制剂者；④病历未完善或中断治疗者。特应性体质的诊断标准：①既往哮喘、湿疹、荨麻疹或过敏性鼻炎病史；②近1年血过敏原测定存在2 种以上过敏原或血清总变应原lgE 定量检测升高；③有食物或药物过敏史；④食物激发试验或皮肤点刺试验阳性。符合以上任意一条即可定义为特应性体质。

1.2 分析方法 收集所有患儿的基本信息（年龄、性别、住院时间、既往史、家族过敏史等），伴随症状（咳嗽时间、发热时间、喘息发生率及喘息持续时间）、体征（肺部啰音吸收时间）、实验室检查结果、肺功能检查结果、胸部CT结果、主要治疗措施（抗生素使用种类及时间，是否予吸氧、激素等治疗）、肺外并发症及重症MPP（SMPP）或难治性MPP（RMPP）发生率等临床资料，比较两组上述指标。

实验室检查资料包括白细胞计数（WBC）、红细胞计数（RBC）、血小板计数（PLT）、血红蛋白（Hb）、中性粒细胞百分比、中性粒细胞绝对值、嗜酸性粒细胞绝对值、中性淋巴细胞比值、血小板淋巴细胞比值、淋巴单核细胞比值、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、血肌酐（sCr）、肌酸激酶-MB 型（CK-MB）、乳酸脱氢酶（LDH）、肌钙蛋白T（cTnT）、N 端脑利钠肽前体（BNP）、尿素氮（BUN）、C反应蛋白（CRP）、脓毒血症（PCT、IL-6）、血沉、变应原、血清总lgE（tlgE）。

SMPP 诊断标准：在确诊MPP 基础上满足以下任意1项：①明显气促或心动过速：＜2月龄，呼吸≥60次/min，～12月龄，呼吸≥50 次/min，～5 岁，呼吸≥40次/min，＞5 岁，呼吸≥30 次/min；伴或不伴呼吸困难表现如：鼻翼扇动、呻吟、三凹征及发绀等；②低氧血症：无吸氧下，血氧饱和度（SaO2）≤92%；③有效使用大环内酯类药物＞1周，腋温持续大于38.5 ℃或肺部影像学无明显好转甚至加重；④胸部影像学提示多叶段受累或受累面积≥2/3 肺；⑤出现胸腔积液、肺不张、肺脓肿等并发症；⑥合并其他系统损害如中枢神经系统炎症、心力衰竭、心肌炎、消化道出血、明显水电解质酸碱平衡紊乱等。RMPP 诊断标准：MPP经大环内酯类抗生素治疗≥1 周，合并肺外多系统并发症，临床发热、咳嗽等症状进行性加剧，经影像学检查肺部表现加重者。

1.3 统计学方法 采用 SPSS27.0软件。正态分布计量数据以±s表示，两组之间比较采用独立样本t检验；非正态分布计量数据采用M（P25，P75）表示，两组间比较采用秩和检验；计数资料采用例数或构成比（%）表示，两组间比较采用χ2或Fisher确切概率法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组年龄、性别、住院时间、住院费用、发热及咳嗽时间、既往史比较 特应性体质组77 例，男47例、女30 例（38.96%），年龄2（1，3）岁，发热持续时间1（0，4）d，咳嗽时间17（11，23）d，既往喘息病史17 例（22.08%），住院时间11（8，14）d，住院费用8.98（6.82，10.38）千元，家族过敏史11 例（14.29%），肺部啰音吸收时间5（3，7）d，发生喘息47 例（61.04%），喘息持续时间6（3，9）d；非特应性体质组共87 例，男40 例、女47 例（54.02%），年龄2（1，3）岁，发热持续时间0（0，4）d，咳嗽时间15（11，20）d，既往喘息病史10 例（11.49%），住院时间9（8，11）d，住院费用6.52（5.67，8.23）千元，家族过敏史2 例（2.30%），肺部啰音吸收时间4（1，7）d，发生喘息30 例（34.48%），喘息持续时间4.5（3，10）d。特应性体质组患儿住院时间、住院费用、家族过敏史、肺部啰音吸收时间、喘息占比及喘息持续时间均高于非特应性体质组，差异有统计学意义 （P均＜0.05）。两组性别、年龄、发热持续时间、咳嗽时间、既往喘息病史等比较，P均＞0.05。

2.2 两组实验室检查指标及肺功能指标比较 特应性体质组与非特应性体质组WBC 分别为10.70（8.41，13.45）×109/L、8.43（6.90，10.85）×109/L，RBC 分别为4.71（4.54，5.11）×1012/L、4.76（4.42，5.02）×1012/L，PLT 分别为 370.00（278.00，436.00）×109/L、321.00（269.00，393.00）×109/L，Hb分别是（126.29 ± 11.01）、（124.66 ± 11.66）g/L，中性粒细胞绝对值分别是5.10（2.60，7.60）×109/L、3.39（1.95，4.62）×109/L，中性粒细胞百分比分别是 53.50%（35.15%，64.40%）、38.00%（23.30%，54.80%），淋巴细胞百分比分别是36.80%（24.20%，51.20%）、50.00%（34.00%，64.00%），嗜酸性粒细胞绝对值分别为0.18（0.06，0.42）×109/L、0.10（0.04，0.22）×109/L，血小板淋巴细胞比值分别为87.48（70.80，130.14）、84.79（61.14，123.17），淋巴单核细胞比值分别为5.46（3.43，7.49）、5.56（4.32，7.96），中性淋巴细胞比值分别为1.41（0.62，2.45）、0.76（0.37，1.65），AST 分别为33.90（27.60，43.60）、34.70（29.00，41.50）U/L，ALT 分别为13.40（10.15，17.50）、14.00（11.50，18.00）U/L，白蛋白分别为45.50（43.20，48.70）、45.60（43.20，48.12）g/L，总胆红素分别为4.50（3.30，6.25）、4.40（3.10，6.10）μmol/L，直接胆红素分别为1.80（1.30，2.20）、1.70（1.21，2.40）μmol/L，sCr 分别为（24.32 ± 7.51）、（24.82 ± 7.83）μmol/L，BUN 分别为3.15（2.58，3.87）、3.28（2.40，3.99）mmol/L，CRP 分别为4.45（0.86，16.56）、3.87（1.22，11.11）mg/L，PCT 分别为0.09（0.06，0.22）、0.09（0.06，0.17）ng/mL，IL-6 分别为23.20（6.96，28.02）、15.10（6.99，20.11）pg/mL，血沉分别为25.70（17.00，35.00）、23.60（10.00，31.00）mm/h，cTnT 分别为0.004（0.003，0.006）、0.005（0.003，0.007）ng/mL，BNP 分别为 114.00（53.00，170.20）、91.87（48.98，148.70）pg/mL，CK-MB 分别为30.20（21.95，36.95）、27.30（21.80，34.60）U/L，血清tlgE 分别为199.50（69.98，455.00）、28.40（7.83，64.05）IU/mL，LDH 分别为368.00（298.50，413.00）、318.00（287.00，364.00）U/L；潮气流速容量阻塞分别为27（35.06%）、18 例（20.69%）。与非特应性体质组比较，特应性体质组患儿白细胞计数、中性淋巴细胞比值、中性粒细胞绝对值、嗜酸性粒细胞绝对值、IL-6、血清总lgE、LDH、潮气流速容量阻塞人数均高，而淋巴细胞百分比低，差异有统计学意义（P均＜0.05）。两组RBC、PLT、Hb、血小板淋巴细胞比值、淋巴单核细胞比值、AST、sCr、BUN、CRP、PCT、血沉、白蛋白、总胆红素、直接胆红素、cTnT、BNP、CK-MB比较，P均＞0.05。

2.3 两组影像学检查结果比较 特应性体质组与非特应性体质组胸部CT表现为结节状/点片状浸润分别为55（71.43%）、71例（81.61%），肺实变分别为7（9.09%）、1 例（1.15%），胸腔积液分别为6（7.80%）、3 例（3.45%），淋巴结肿大分别为3（3.90%）、3 例（3.45%），树芽征分别为2（2.60%）、1 例（1.15%），纤维化灶分别为2（2.60%）、1 例（1.15%），胸膜增厚分别为1（1.3%）、1 例（1.15%），不同的影像学改变可共存。两组患儿肺部影像学改变均以结节状/点片状浸润改变为主；特应性体质组患儿肺实变发生占比高于非特应性体质组，（P＜0.05）。

2.4 两组治疗方法比较 特应性体质组与非特应性体质组大环内酯类药物使用时间分别为7.00（5.00，8.00）、7.00（5.00，7.00）d，血管活性药物使用人数分别为16（20.78%）、16例（18.39%），吸氧人数分别为12（15.58%）、4例（4.60%），吸氧时间分别为2.50（2.00，4.00）、3.50（3.00，4.00）d，激素使用人数分别为11（14.29%）、4例（4.60%），激素使用时间分别为（7.45 ± 2.07）、（4.75 ± 2.22）d。特应性体质组患儿吸氧治疗占比、激素使用占比及激素使用时间均高于非特应性体质组（P均＜0.05）；两组大环内酯类药物使用时间、血管活性药物使用占比比较，P均＞0.05。

2.5 两组肺外并发症及重症肺炎发生率比较 特应性体质组患儿发生肺外并发症共38 例（49.35%），其中消化系统24例（31.17%）、皮肤黏膜10 例（13.00%）、血液系统4 例（5.19%）、神经系统2例（2.60%）；非特应性体质组发生肺外并发症共29例（33.33%），其中消化系统19例（21.84%）、皮肤黏膜2 例（2.30%）、血液系统7 例（8.05%）、神经系统2例（2.30%）；不同系统的并发症可共存。特应性体质组SMPP 29 例（37.66%），非特应性体质组SMPP 14 例（16.09%）。特应性体质组患儿肺外并发症占比及SMPP 占比均高于非特应性体质组，（P均＜0.05）。两组患儿肺外并发症均以消化系统症状多见，其次为皮肤，黏膜及血液系统，神经系统并发症较少；其中特应性体质组患儿发生皮肤、黏膜相关并发症的占比高于非特应性体质组，（P均＜0.05）。

3 讨论

MP 是一类缺乏细胞壁、呈高度多形性、能通过滤菌器的原核细胞微型生物，主要通过飞沫传播，是儿童和青少年社区获得性肺炎的常见病原体，其感染率在儿科有逐年增加趋势。

本研究显示特应性体质患儿诊断MPP 时其家族过敏史、喘息发生率、喘息持续时间、嗜酸性粒细胞绝对值、潮气流速容量阻塞占比、血清tlgE 水平均高于非特应性体质组。特应性体质儿童MMP 较非特应性体质儿童MMP发生喘息多见，且持续时间较长，这可能与嗜酸性粒细胞、tlgE 水平升高相关。嗜酸粒细胞是哮喘发病机制的重要中介，其代表特应性儿童MP 感染易导致过敏性炎症，并且其在疾病的急性期、恢复期和随访阶段逐渐增加［6］；而MP 感染引起哮喘发作是通过刺激产生特异性lgE，其可介导机体出现Ⅰ型变态反应，并最终导致气管痉挛、气道高反应性及喘息反复发作等，且血清tlgE 越高，喘息发作越频繁［7］。因此对于特应性体质MPP患儿在临床中需注意其喘息的发生，及时干预；同时对于特应性体质合并喘息患儿需及时排查是否存在支原体感染，以降低或减轻MP 诱发喘息发作，改善预后，提高生活质量。

本研究中特应性体质组患儿WBC、中性粒细胞绝对值、中性粒细胞比例、中性粒细胞/淋巴细胞比值、IL-6均高于非特应性体质组，而淋巴细胞比例低于非特应性体质组。WBC 通常被认为是炎症急性期的敏感指标，且有研究表明WBC 升高越明显，其发展成为RMPP 的可能性更大［8］；机体在对抗病原菌感染引起的炎性反应过程中，内毒素血症与循环中性粒细胞数量的增加和淋巴细胞减少几乎同时出现，导致中性粒细胞/淋巴细胞比值增大［9］，中性粒细胞/淋巴细胞比值作为一种系统性炎症反应生物学指标，具有高特异性和高敏感性。李学勤等［10］的研究表明中性粒细胞/淋巴细胞比值与患儿病情轻重呈正相关。IL-6是由单核细胞、成纤维细胞、内皮细胞产生的细胞因子，其水平可反映肺部感染的严重程度，在特应性体质儿童MPP 中其水平增加提示其肺部感染更重［11］。故对于特应性体质MPP 患儿应及时完善血常规、IL-6检查，以初步评估感染严重程度。

LDH 能催化底物丙酮酸转化为乳酸，已被用作炎症标志物，它可以在所有组织中找到，但只在细胞质内不存在于分泌物中，因此，LDH 在血清升高反映细胞膜的破坏；LDH 是细胞损伤后释放的，故LDH 可用于监测细胞和组织损伤。彭敏等［12］研究表明，SMPP 患儿血清LDH 水平显著升高，治疗后其水平降低，提示LDH 水平的高低与MPP患儿疾病严重程度呈正相关；且LDH 可作为RMMP 发病的早期预警指标，有研究［13］表明，血浆LDH＞410 IU/L，可作为MPP 急性期开始使用糖皮质激素较为合适的标准。本研究表明特应性体质组患儿LDH 明显高于非特应性体质组，提示其病情更重，更容易发生SMPP和（或）RMMP。

对于MPP 的治疗包括一般对症治疗及抗MP 治疗（主要为大环内酯类抗生素），对于病情严重的病例可考虑使用糖皮质激素，合并中枢神经系统病变、免疫性溶血性贫血、免疫性血小板减少性紫癜等自身免疫性疾病的患儿可考虑使用丙种球蛋白；其次对于怀疑有黏液栓阻塞和塑形性支气管炎的重症患儿还可以使用支气管镜治疗；最后还包括对并发症的治疗。在本次研究中两组患儿使用大环内酯类抗生素治疗时间差异无统计学意义；但与非特应性体质组相比，特应性体质组患儿吸氧治疗占比、激素使用占比高及激素使用时间长，与陈秀等［14］研究结论一致，且特应性体质组患儿住院时间、住院费用明显高于非特应性体质组，表明特应性体质患儿发生MPP时病情更重，治疗需求更高。

MP除引起呼吸系统症状外，常累及其他系统，其中以消化系统最为常见（恶心、呕吐、腹泻、肝功能不全等），其余还会累及心血管系统（心肌炎、心包炎、心包积液、心内膜炎、心律失常、心力衰竭等）、皮肤黏膜（斑丘疹、荨麻疹、水泡、过敏性紫癜、多形性红斑、干燥性紫癜等）、泌尿系统（急性肾小球肾炎、肾病综合征、lgA肾病等）、神经系统（脑炎、吉兰巴雷综合征、脑膜炎等）及血液系统（免疫性血小板减少性紫癜、嗜血细胞综合征、弥漫性血管内凝血等），除此之外还可能导致各脏器动脉栓塞等。本研究中两组患儿肺外并发症均以消化系统症状多见，其次为皮肤，黏膜及血液系统，神经系统并发症较少。本研究暂无心血管系统及泌尿系统相关并发症，因而在将来还需要多中心、大样本进一步研究特应性体质对肺外并发症的影响。本研究提示特应性体质组患儿肺外并发症占比高于非特应性体质组，其中特应性体质组患儿较非特应性体质组更易发生皮肤、黏膜相关并发症。有研究提示MP引起肺外并发症也可能与体内lgE升高相关，而特应性体质MMP 患儿体内lgE 较非特应性体质MMP 明显升高，故更易引起肺外并发症，这与PODDIGHE等［15］的研究结论一致。

综上所述，特应性体质MMP 较非特应性体质MMP 患儿病情更严重，更易发生喘息、肺外并发症及肺实变，且喘息持续时间、肺部啰音吸收时间及住院时间更长，更容易发展成为SMPP；故临床上需更加重视，需及时干预，避免延误病情，减轻患儿痛苦。