后路长节段固定治疗成人退变性脊柱侧凸围手术期并发症的危险因素

桑 龙，刘景新，吴克第，蒋家正

（海南西部中心医院 骨科，海南儋州 571700）

成人退变性脊柱侧凸（adult degenerative scoliosis，ADS）是一种复杂的三维旋转畸形，由成年后脊柱的进行性退变所致，椎间盘和小关节的不对称退变引起双侧负荷失衡，从而在冠状面形成Cobb 角>10°的脊柱畸形并同时引起矢状面和轴面的曲度改变[1，2]，在60～90 岁人群中患病率可高达68%[3]。ADS的主要症状为轴性疼痛、神经根性疼痛和神经功能障碍，往往难以通过保守治疗改善，需要进行后路长节段固定手术，通过矫正脊柱的三维形态恢复冠状面和矢状面的平衡并实现神经减压[4]。随着人类预期寿命的延长，ADS 受到越来越广泛的关注，在既往的各项研究中，关于后路长节段固定术后并发症发生率的报道差异较大，从16.4%到高达80%，并发症导致手术效果差、进一步治疗困难，尤其是围手术期并发症，为医疗保健系统带来了巨大的卫生经济负担[5～7]。本研究旨在回顾性评估ADS 的治疗中，后路长节段固定手术的围手术期并发症发生率及其潜在的危险因素。

1 材料和方法

1.1 病例收集

本研究为单中心回顾性队列研究，选择性纳入自2015 年1 月—2021 年12 月于我院采用传统后路开放手术进行长节段内固定融合术治疗的ADS 患者。研究方案经我院伦理委员会批准（HNWHEC-2022-790-01），严格按照《赫尔辛基宣言》进行，已征得所有参与者的知情同意。

纳入标准：（1）手术时年龄≥18 岁；（2）主弯Cobb 角≥40°；（3）后路长节段内固定融合（≥4 个椎体）；（4）完整的术前术后X线片资料和临床评估；（5）病史完整；（6）患者被诊断为退变性脊柱侧弯。排除标准：（1）先天型脊柱侧凸、特发性脊柱侧凸和其他类型的继发性脊柱畸形（如强直性脊柱炎、脊柱肿瘤、医源性脊柱畸形和创伤后脊柱畸形）；（2）既往腰椎手术史；（3）前路内固定或非融合术。

1.2 资料统计

收集病史和手术资料，包括年龄、性别、体重指数（body mass index，BMI）、主要症状、吸烟史、用药情况、既往手术史、合并症、术前血红蛋白（hemoglobin，HGB）、白蛋白水平和住院时间（length of hospital stay，LOS）。由麻醉师做美国麻醉学家协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）评分及分级。记录融合节段、固定节段、失血量（estimated blood loss，EBL）、手术持续时间和输血量。

围手术期并发症指的是患者在围手术期发生的所有需要特定干预或治疗的事件[8]。围手术期并发症分为轻微并发症和主要并发症，主要并发症是指危及生命或可能对治疗结果产生不利影响的并发症，轻微并发症是指不影响治疗结果的医疗事件。本研究记录并分析出院前发生的所有并发症。

1.3 影像学测量

测量所有入组患者术前和术后即刻的全脊柱X 线正侧位片，记录参数。采用矢状位垂直轴（sagittal vertical axis，SVA）、胸椎后凸（thoracic kyphosis，TK）、骨盆倾斜度（pelvic tilt，PT）、腰椎前凸角（lumbar lordosis，LL）、骨盆入射角（pelvic incidence，PI）等指标，以评价脊柱在冠状面和矢状面的畸形程度。所有测量均由两名脊柱外科医生独立完成。

1.4 统计学分析

应用SPSS25.0 软件对数据进行统计分析。对于连续变量，以平均值±标准差表示，分类变量以例数或百分比表示。单因素分析中，连续变量比较采用t检验，分类变量采用Pearson 卡方检验或Fisher’s 精确检验。将单因素分析中P<0.2 的预测因素纳入多因素分析。综合统计学、临床经验和既往文献报道选取用于构建预测模型的变量，采用Logistic 回归模型分析并绘制ROC 曲线，以确定独立危险因素。

2 结果

2.1 研究对象的一般特征

本研究共纳入162 例患者，围手术期并发症组35 例（21.60%），无围手术期并发症组127 例（78.40%）。病历资料显示，31.4%的患者术前伴有轻度或重度全身性疾病（ASA 2～3 级）；最低固定椎体位于L4或L4以上者130例（80.24%）；按照固定节段长度分组，固定椎体≤10 个者53 例（32.72%），>10 个椎体109 例（67.28%）；按照融合节段长度分组，融合椎体≤10个者68例（41.98%），>10 个椎体94 例（58.02%）；术中减压140 例（87.66%），术中截骨36 例（22.22%）。影像学参数Cobb 角、 SVA、 TK、PT、 SS、 LL、PI的均值，术前分别为：61.09±11.76、24.63±10.33、29.01±9.56、10.40±4.36、30.38±8.26、46.83±9.80、37.20±12.02；术后分别为23.73±8.76、18.28±10.42、30.82±6.69、10.00±4.33、 26.52±9.22、 49.93±10.70、 31.28±12.68。研究对象的人口学特征和基线情况见表1，手术特征见表2，影像学参数见表3。

图1 使用Logistic回归预测的概率值绘制ROC曲线

表1 本组病例的人口学特征和基线情况 ±s，n（%）

表1 本组病例的人口学特征和基线情况 ±s，n（%）

观察指标年龄（岁）性别χ2/t值围手术期并发症组（n=35）68.82±29.65 14（8.64）21（12.96）20.83±2.47 13.34±7.76 18（11.11）17（10.49）22（13.58）13（8.02）16（9.88）19（11.72）20（15.75）15（11.81）19（11.73）16（9.87）18（11.11）17（10.49）12（7.41）23（14.20）无围手术期并发症组（n=127）72.93±30.74 61（37.65）66（40.74）20.93±2.61 14.70±6.80 71（43.83）56（34.57）54（33.33）73（45.06）68（41.98）59（36.42）66（51.97）61（48.03）31（19.14）58（35.80）30（18.51）97（59.87）63（38.89）64（39.51）2.032 0.712 P值0.687 0.399女男BMI（kg/m2）症状持续时间（月）吸烟1.774 0.585 0.222 0.691 0.199 0.637否是心脏病4.557 0.033否是呼吸系统疾病0.674 0.412否是高血压0.295 0.587否是贫血3.951 0.047否是手术史10.175 0.001否是ASA分级2.590 0.108 1级2～3级

表2 本组病例的手术特征 ±s，n（%）

特征最低固定椎L4及以上L5及以下输血<4u≥4u手术时间（min）住院日（d）失血量（ml）术前血红蛋白（g/L）术前白蛋白（g/L）固定节段≤10>10融合节段≤10>10减压围手术期并发症组（n=35）无围手术期并发症组（n=127）χ2/t值1.557 P值0.963 2（1.23）33（20.37）7（4.32）120（74.07）0.9530.423 11（6.79）14（8.64）257.77±46.44 15.11±3.69 735.66±253.27 124.14±9.25 41.60±1.83 67（41.36）60（37.04）260.98±44.06 16.36±4.48 760.26±277.33 125.04±9.02 41.98±2.03 2.632 1.143 0.882 3.983 0.655 1.046 0.706 0.097 0.105 0.637 0.314 0.319 0.9570.141 8.2630.036否是截骨12.547<0.001否是9（5.56）26（16.05）12（7.41）23（14.20）1（0.62）34（20.99）16（9.88）19（11.72）44（27.16）83（51.23）66（40.74）71（43.83）21（11.73）106（66.67）110（67.90）17（10.49）

表3 本组病例的影像学参数 （±s）

影像学参数Cobb角（°）术前术后差值SVA（mm）术前术后差值TK（°）术前术后差值PT（°）术前术后差值SS（°）术前术后差值LL（°）术前术后差值PI（°）术前术后差值围手术期并发症组（n=35）无围手术期并发症组（n=127）P值57.11±11.38 22.74±8.92 34.37±11.48 62.19±11.67 24.00±8.74 38.19±14.92 0.023 0.454 0.109 25.54±9.95 16.97±10.21 8.57±14.47 24.38±10.45 18.65±10.48 5.73±14.84 0.556 0.401 0.315 27.77±9.80 30.26±6.16 2.49±13.08 29.35±9.50 30.98±6.85 1.62±11.93 0.398 0.575 0.711 11.09±4.20 10.77±4.45 0.31±7.14 10.20±4.40 9.93±4.29 0.28±6.56 0.292 0.309 0.976 30.11±7.65 27.14±9.18 2.97±10.52 30.46±8.44 26.35±9.26 4.10±13.27 0.829 0.656 0.643 47.17±10.29 48.66±10.50 1.49±15.87 46.74±9.70 50.28±10.77 3.54±14.80 0.818 0.425 0.476 37.80±13.07 32.57±12.01 5.23±18.16 37.04±11.77 30.93±12.88 6.11±17.44 0.742 0.499 0.793

2.2 围手术期并发症情况

本研究纳入的162 例患者中，围手术期并发症35 例（21.60%），包括6 例（17.14%）心肺并发症，4 例（11.42%）感染并发症，5 例（14.29%）神经并发症，2 例（5.71%）胃肠道并发症，11 例（31.43%）切口相关并发症。32例（91.43%）出现1种并发症，3 例（8.57%）同时出现2 种并发症（表4）。对于胸腔积液和肺不张患者行胸腔闭式引流；对于充血性心力衰竭患者，密切监测患者液体出入量并使用利尿药物；尿路感染患者进行尿培养并针对性使用抗感染药物治疗；对于急性神经系统并发症，通过脱水和类固醇治疗迅速纠正，而慢性神经症状予以营养神经和康复治疗。依照上述方法处理，术后1～4 周，所有患者围手术期并发症均明显改善。

表4 围手术期并发症分布情况 n（%）

2.3 单因素分析

根据是否发生围手术期并发症，将患者分为围手术期并发症组（35 例）和无围手术期并发症组（127例）进行单因素分析，结果如表1、表2、表3所示。其中，合并心脏病（P=0.033）、合并贫血（P=0.047）、手术史（P=0.001）、术中神经减压（P=0.036）、术中脊柱截骨（P<0.001）、术前Cobb 角（P=0.023）的差异具有统计学意义。

2.4 多因素分析

将P<0.2 的变量纳入风险预测模型，除单因素分析结果中具有统计学意义的风险因素外，还包括症状持续时间（P=0.199）、ASA 分级（P=0.108）、住院日（P=0.097）、融合长度（P=0.141）、Cobb 角矫正量（P=0.109）。表5 示，ASA 分级和脊柱截骨是围手术期并发症的独立风险因素，基于Logistic 回归预测概率的ROC 曲线（图1A）的线下面积为0.665（95%CI 0.552～0.778）；脊柱截骨是主要围手术期并发症的独立风险因素，基于Logistic 回归预测概率的ROC 曲线（图1B）的线下面积为0.559（95%CI 0.337～0.782）；脊柱截骨是轻微围手术期并发症的独立风险因素，基于Logistic回归预测概率的ROC 曲线（图1C）的线下面积为0.607（95%CI 0.479～0.736）。

表5 围手术期并发症的多因素分析结果

3 讨论

3.1 研究长节段融合术围手术期并发症的意义

随着社会老龄化不断加重，患有成人退变性脊柱侧凸的患者数量正在增加。据统计，退变性脊柱侧凸患者占成人脊柱侧凸患者的90%[9]，当保守治疗无效而选择手术时，常需要延伸至下腰椎或骶骨区域的长节段胸腰椎关节融合术，导致围手术期并发症的风险大大增加[10，11]。目前关于长节段固定治疗ADS 的围手术期并发症研究较少，评估手术并发症和结果以确定风险因素至关重要的。本研究中的围手术期并发症发生率为21.60%，与既往研究中报道的发生率接近[12]。围手术期并发症会显著延长住院时间、增加医疗费用、降低术后满意度，因此，对于脊柱外科医生来说，处理ADS 患者的围手术期并发症是一项严峻挑战。

3.2 ADS长节段融合围手术期并发症的发生率

切口相关并发症是ADS 患者围手术期最常见的并发症，本研究中发生率为6.79%，占所有围手术期并发症的31.43%。大部分切口相关并发症可以通过换药包扎和抗生素治疗得到改善，重点在于密切观察、早期发现和治疗，防止浅表的感染和炎症向深部结构扩散。本研究中的感染发生率为2.47%。泌尿系感染是后路脊柱融合术后切口感染的危险因素之一[13]，本研究中的2 例泌尿系感染后出现了切口感染，因此，预防和早期发现尿路感染非常重要。多数术后尿路感染与留置导尿管有关，缩短导尿时间可以显著降低其发病率。对于深部感染，真空辅助闭合伤口可以显著降低脊柱内固定术后深部感染的再手术率，缩短抗生素的使用时间，提高内固定的保留率[14，15]。

新发神经功能缺损是ADS 患者常见的并发症，本研究中的发病率为3.09%，稍高于SRS 报告的2.0%[16]。此类并发症大多与广泛的减压有关，因为ADS患者通常有明显的椎管狭窄[17]。大部分短暂的神经根并发症只需保守治疗，但是仍有必要注意植入装置的位置。本研究中的1 例神经根损伤是因为螺钉位置不佳，对于此类病例，应尽早发现并解决以保留更多的神经功能。

3.3 ADS 长节段融合术围手术期并发症的危险因素

围术期并发症的危险因素较多，与患者的术前状态和手术情况密切相关[18]。本研究收集了成人退变性脊柱侧凸长节段固定手术治疗后围手术期并发症的队列数据，参考既往研究[19，20]中关于术前状态和手术情况作为围手术期并发症的潜在危险因素进行了单因素分析，结果显示，合并心脏病、合并贫血、手术史、术中神经减压、术中脊柱截骨、术前Cobb 角等因素在发生和未发生围手术期并发症的患者中分布存在统计学差异。此外，多变量回归分析显示，ASA 分级≥2 级和脊柱截骨是围手术期并发症的独立危险因素。

ASA 分类系统于1963 年首次提出，代表患者术前的身体状况。与其他分级系统（如急性生理和慢性健康评估Ⅱ评分、用于计算死亡率和发病率的生理和手术严重程度评分等）相比，ASA分级简单直观且易于评估[21]。有研究表明，ASA 分级与脊柱手术的发病率和死亡率相关，显著影响ADS 术后并发症[22，23]。本研究进一步证实较高的ASA 分级与ADS 围手术期并发症的发生率相关，有助于在围手术期并发症的发病率风险方面对个人进行知情告知和精准预防。

截骨术是矫正脊柱畸形的有效术式，但常伴有一些并发症。在Sciubba的研究发现，三柱截骨术后最常见的并发症是神经功能障碍[24]，在Buchowski 的研究中，腰椎椎弓根截骨术后神经并发症的发生率达11.1%[25]。在我们的研究中，截骨术与总围手术期并发症、主要围手术期并发症及轻微围手术期并发症的风险均显著相关。截骨术通常伴有较大的手术损伤，不仅导致较高的神经损伤发生率，而且导致患者体内稳态和应激状态异常，这些因素的综合作用可能导致了围手术期并发症的增加。

本研究存在一些局限性。首先，回顾性研究容易产生偏倚。其次，本研究的数据是从单个医学中心获得的，推测由于样本量有限，导致一些既往研究中报道的风险因素，如融合长度、端椎水平、骨盆倾斜等[26]在本研究中出现了假阴性结果。未来的研究有望进行多中心合作，扩大样本量，进一步评价围手术期并发症发生率和风险因素。

综上所述，本研究162 例后路长节段固定治疗成人退变性脊柱侧凸的患者，有35 例（21.60%）围手术期出现并发症。ASA 分级≥2 级和术中实施脊柱截骨可能增加围手术期并发症的发生率。识别危险因素有助于术前风险分层和减少并发症的发生。