绍兴第二医院医共体总院开展互联网+诊后疾病管理的实践与体会

■ 葛孟华 章 汝 章小华 陈烨君

随着我国进入人口老龄化社会，随之而来的慢性病高发已成为一种态势。目前，我国慢性病确诊患者已超过3亿人，并正以每年8．9%的速度增长[1]。2019年我国慢性病死亡人数占总死亡人数的88．5%，其中心脑血管病、癌症、慢性呼吸系统疾病死亡比例为80．7%[2]。慢性病已成为严重影响我国居民身体健康和生命质量的重要公共卫生问题，这必将对我国以三级医院为核心提供急性期治疗的医疗服务体系带来巨大冲击[3]。绍兴第二医院医共体总院（以下简称“我院”）作为一所县市级三级综合性医院和县域医共体牵头医院，积极探索互联网+医疗健康服务新模式，于2020年7月与第三方机构合作开展以慢性病为重点的互联网+诊后疾病精细化管理服务，逐步推进服务理念由以治病为中心向以健康为中心转变。截至2022年11月共管理出院患者17 243人次，取得了一定成效。

由于慢性病患病率高、致残率高、致死率高，已成为我国的主要疾病负担，若不及时有效控制，将带来严重的社会经济问题。《“健康中国2030”规划纲要》提出，到2030年，要基本实现高血压、糖尿病患者管理干预全覆盖，实现全人群、全生命周期的慢性病健康管理[4]。而我国现有医疗服务机构的设置多以急性期医疗资源进行配置，急性后期照护模式尚未建立，跨不同医疗机构间的转介体系尚未整合[3]，因此，慢性病管理面临着巨大的挑战。

当前，我国慢性病管理存在的主要问题：慢性病病程长，需要日常管理和长期干预，管理工作量大；以老年患者为主，往往服药不按时，定期复诊率低，管理依从性差；医疗保险体系不完善，管理费用未纳入医保和商业保险体系支付范围，个人支付意愿低；基层医务人员素质参差不齐，缺少专业知识储备，且无成熟的慢性病知识库和管理路径，管理不规范，患者信任度低；综合性医院医务人员日常医疗工作繁忙，缺乏相应的激励机制，管理积极性不高；区域卫生信息化程度较低，慢性病原始数据散落在不同的系统中，不同医疗机构间、医疗机构与疾病预防控制机构间的数据没有互联互通，数据利用率低；传统的以家庭医生服务为主的人工和线下管理方式，管理效率低。

针对我国现有医疗服务体系的特点、慢性病管理的现状和人民群众对高质量医疗卫生服务的需求，国务院办公厅印发了《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》，鼓励医疗机构应用互联网等信息技术拓展医疗服务空间和内容，构建覆盖诊前、诊中、诊后的线上线下一体化医疗服务模式；支持医疗卫生机构、符合条件的第三方机构搭建互联网信息平台，开展远程医疗、健康咨询、健康管理服务，促进医院、医务人员、患者之间的有效沟通[5]。国家卫生健康委、国家中医药管理局发布的《关于坚持以人民健康为中心推动医疗服务高质量发展的意见》也明确指出，要以人民群众健康需求为导向，优化医疗服务流程，完善医疗服务模式，进一步改善医疗服务，提高医疗质量，为人民群众提供连续性医疗服务[6]。互联网+诊后疾病精细化管理服务正是一种线上线下相结合的连续性医疗服务模式，体现了对管理服务对象在疾病发生、发展、转归到康复的过程中医学干预的连续性[7]。

1 主要做法

1.1 与第三方专业互联网医疗公司合作，共同建立诊后疾病管理中心

1．1．1 建设诊后疾病管理系统平台。整合互联网+物联网+人工智能等新兴技术，建立诊后疾病管理系统平台，实现诊疗端、管理端与患者端的实时连接和沟通。基于疾病精细化管理服务系统，可以对服务对象进行分类管理，确定管理目标，制定个性化干预方案（包括饮食处方、运动处方、随访计划、宣教计划、复诊提醒、心理指导、自动预警等），获取可穿戴设备上传的数据，异常情况自动报警，并提供总结评估模板。运用人工智能技术，可实现智能化提醒和随访，降低人工工作量；运用游戏化方式，将用药指导、生活方式建议以及体征信息采集等每日任务趣味化，提高管理的依从性。为确保数据存储安全，数据库部署在院内服务器上，服务管理过程记录的数据存储在院内；同时对患者的个人隐私数据，通过脱敏处理进行保护。

1．1．2 组建诊后疾病管理专业团队。医院与第三方机构合作成立诊后疾病管理中心，组建由专科医师、专科护士和健康管理师组成的线下管理团队，负责制定个性化管理路径、签署知情同意书、完成个案信息采集、开展疾病科普宣教、用药指导、饮食指导、运动指导、指标采集、管理评估分析等工作，切实承担患者从院中到院后的连续管理。同时，第三方机构还组建由个案管理师、营养师、运动师、药剂师和心理师等组成的线上管理团队，以医生助手的角色参与疾病管理，帮助患者理解自身健康状况，遵从健康管理处方，完成居家自我管理，提高患者依从性。为确保管理质量，促进持续改进，双方共同成立质量管理组，定期开展质量分析、绩效评估，确保持续输出高质量的疾病管理路径，不断丰富管理内容。

1.2 制定精细化诊后疾病管理路径和管理规范

1．2．1 确定管理内容。根据疾病临床诊治指南和专家共识，以患者离院后所需要的诊后健康管理服务为视角，从疾病评估、护理宣教、用药指导、营养指导、运动康复和心理辅导等六大维度，确定可被健康管理师清晰执行且个案可理解的管理内容，并根据不同的患者标签和人群分层，明确不同类型患者的管理目标。

1．2．2 制定管理路径。患者出院时由相关专科医师根据患者的个体特点，如年龄、文化程度、生活习惯、疾病严重程度等，结合疾病管理系统提供的标准化疾病管理路径，形成不同患者的个性化诊后疾病管理路径，并经科主任对路径的全面性、专业性、可及性和合理性进行综合评价后确定实施。

1．2．3 明确管理规范。线上线下管理团队严格按照个性化管理路径落实管理内容，及时解答患者疑问、发现并处理异常警讯，协助患者线下复诊挂号、专家预约、陪检服务等，开展阶段性管理效果评价与反馈，管理周期终结后形成个案管理报告。质量管理组每天抽查各科室出院后管理个案5例，对宣教的正确性、路径符合率、健康知识掌握率、需求满足率等进行评价，形成每天质量检查报表；管理团队每月召开一次质量持续改进分析会，不断完善个案管理方案，落实服务整改措施。

1.3 统一诊后疾病精细化个案管理流程

1．3．1 建立标准化个案管理流程。首先由临床科室诊疗组长筛选有诊后疾病管理指征的患者，经初步沟通后开具诊后疾病管理医嘱；诊后疾病管理中心接到医嘱信息后，由健康管理师至患者床旁面访沟通，告知管理目的、内容、流程和潜在获益，患者知情同意（签字）后在出院结算时缴纳管理费用，纳入系统管理；健康管理师采集个案信息，如住院期间的病情、治疗方案、疾病恢复状况、日常生活方式、健康知识接受程度及个性化需求等，告知患者管理期间需自我监测的项目数据及来院复查的时间，并按内、外科病种分类填写个性化需求评估表，然后建立电子健康档案；结合个案信息和病种标准管理路径生成诊后精细化个案管理路径，经原科室诊疗组长、科主任审核后执行。

1．3．2 线上线下管理团队分工合作。线上个案管理团队通过人工智能、电话、短信、微信等方式，严格按照精细化个案管理路径，围绕疾病评估、护理宣教、营养干预、运动指导、心理疏导、用药指导等六大重点进行履约管理。诊后疾病管理中心作为医患双方的沟通平台，患者可通过数字疗法小程序（App）或电话等方式与线上管理团队进行实时交流。线下管理团队作为医患沟通的桥梁和纽带，负责及时解决个案的线下医疗健康服务需求，定期开展阶段性管理效果评价，管理周期结束后出具结案报告，同时对管理质量进行动态监管和改进。

1．3．3 明确管理时限及支付标准。诊后疾病管理时限一般为1～6个月，其中慢性病以3～6个月为主，外科术后患者以1～3个月为主，根据患者意愿可以长期管理。结合本地区经济社会发展水平和患者支付意愿，按照特需服务收费项目备案流程，合理制定管理支付标准。

2 初步成效

自2020年7月该项目启动以来，按照“先试点后扩面、先慢病后其他”的工作思路，在内分泌科开展2型糖尿病管理试点的基础上，逐步向其他科室推广。截至2022年11月底，全院共有16个临床科室开展诊后疾病管理，制定管理路径514条，涉及1 020个病种，开具诊后疾病管理医嘱18 093条，其中796人无管理意愿，54人因各种原因中途退出，实际管理患者17 243人次。主要管理病种有2型糖尿病、高血压等，慢性病管理对象以60岁以上老年人为主。

经对2020年7～12月的住院慢性病患者出院后半年调查，按诊后管理组与未管理组各500例随机抽查分析，发现诊后管理组的定期复诊率、遵医嘱用药率、药品不良反应知晓率和生活方式改变率均显著高于未管理组，经卡方检验，P＜0．001。差异有统计学意义。

实践证明，对有管理意愿的患者，经过1～6个月的互联网+诊后疾病精细化管理，可显著提高患者疾病管理的依从性、健康知识的知晓率和主要监测指标达标率，降低慢性病患者一年内再住院率，有效节约医疗卫生费用，切实降低群众就医负担，并显著提高患者的忠诚度和医院美誉度。

3 讨论

我院互联网+诊后疾病精细化管理服务模式充分借鉴了国内外慢性病管理的经典模式，如延续性护理模式[8]、厦门“三师共管”慢性病管理模式[9]，并运用互联网、物联网、大数据、人工智能、可穿戴设备等现代新兴技术，实现线上线下相结合、院内院外相协同，有效地解决了慢性病管理的痛点与难点，体现了医疗服务的连续性、疾病管理的专业性和人文关怀的日常化，有利于改善医患关系，打造医院优质服务品牌。

诊后疾病精细化管理的开展，要坚持以患者自愿为前提、以患者需求为导向，通过引导经济条件许可的患者为自己的健康投资，切实增强了患者作为自身健康第一责任人的意识；要坚持以医院为主导，确保医院信息安全与患者隐私安全，通过与第三方专业机构合作，可有效解决医疗资源不足的问题，并切实降低医院人力成本；要根据疾病诊治指南与专家共识，切实制定个性化、精细化的管理路径，同时加强对第三方机构服务质量的日常监管与考核，使诊后疾病管理更精准、更规范，从而提高管理对象的依从性和管理的有效性，提高患者的满意度。

随着县域医共体建设的稳步推进和分级诊疗制度的逐步建立，下一步我院将积极探索医共体互联网+诊后疾病精细化管理服务，充分发挥家庭医生团队在慢性病管理中的作用，进一步拓展连续性医疗服务，逐步实现医疗服务模式由以治病为中心向以健康为中心转变；还将积极探索创新支付方式，如通过慈善机构、公益基金会为经济困难患者提供救济，降低患者疾病管理的经济负担，同时加强与医疗保障部门沟通，逐步推进疾病管理纳入医疗保险基金支付，为建设“健康中国”提供坚实保障。