腹腔镜下经腹腔腹股沟疝补片修补术治疗隐匿性腹股沟疝的临床效果观察

何万鹏，彭 超

(四川省内江市第二人民医院，四川 内江 641000)

腹股沟疝术后的并发症发生率和复发率一直是临床关注的重点。随着腹股沟疝手术治疗技术的标准化、同质化，腹股沟疝术后并发症的发生率和复发率已经显著降低，而对于术后同侧或对侧再发腹股沟疝越来越受到临床重视。研究认为隐匿性腹股沟疝是导致术后疝病复发或再发的危险因素之一[1]。因此在首次手术中及时发现和处理隐匿性腹股沟疝对于降低该病的复发率，改善术后生活质量具有一定的意义。本研究对2021年1月至2022年1月我院收治的择期腹股沟疝手术患者的临床资料进行回顾性分析，通过比较经腹腔补片修补(transabdominal pre-peritoneal,TAPP)、开放补片修补两种手术方式对隐匿性腹股沟疝的治疗效果，为合理选择手术方式提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料2021年1月至2022年1月我院收治的腹股沟疝病例资料114例，纳入标准：①经查体、彩超或CT检查明确诊断的成人腹股沟疝，诊断标准符合《成人腹股沟疝诊断和治疗指南(2018年版)》[2]；②所有患者均知情同意后实施手术治疗；③住院病历资料齐全。排除标准：①采用自身组织修补的青年未婚或有生育要求的已婚患者；②伴有嵌顿或绞窄的急诊手术患者；③住院期间猝死患者。其中男106例，女8例，年龄22-88岁[(65.42±13.17)岁]。复发疝11例，其中腹股沟疝10例，股疝1例，既往行开放疝修补。术前彩超检查明确合并有精索鞘膜积液5例、睾丸鞘膜积液1例、精索脂肪瘤3例、合并呼吸系统疾病30例(慢阻肺18例、肺部感染8例、肺肿瘤3例)、高血压15例、糖尿病8例、冠心病5例、心律失常5例、肝硬化2例(1例合并肝腹水)、前列腺癌2例、自身免疫性疾病2例(1例HIV)、肝癌1例。根据手术方式不同分为TAPP组66例与开放补片修补组48例。TAPP组与开放补片组性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，合并症比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。本研究通过医院伦理委员会批准(批号：2022-0728)。

表1 TAPP组与开放补片组一般资料比较

1.2 手术方法TAPP组66例患者根据术前影像学检查或术中探查决定采用单侧或双侧经腹腔镜TAPP术，补片材料为Bard 3DMax Mesh(Davol,Inc,Subsidiary of C.R.Bard.Inc，国械注进20173461504)；开放补片修补组48例，采用李金斯坦疝修补术(Lichtenstein),补片材料为巴德疝修补平片(Davol,Inc,Subsidiary of C.R.Bard.Inc，国械注进20173461626)。根据术中评估安置引流管21例，其中TAPP组有19例，开放补片修补组2例。引流管放置条件：①合并腹水、低蛋白血症或凝血功能障碍；②疝环口粘连重，精索游离或疝囊剥离后出血超过20ml；③手术时间超过90分钟；④疝环口超过3cm；⑤阴囊疝行疝囊横断。

1.3 观察指标记录患者术后并发症包括疼痛、切口感染、补片感染、再次手术、浆液性水肿、阴囊水肿、尿潴留等发生例数，术中合并隐匿性疝的例数。

1.4 统计学方法使用SPSS 22.0统计软件进行数据处理。计量资料以均数±标准差描述，比较采用t检验；计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

114例患者均顺利完成手术，术后发生并发症30例，总并发症发生率26.32%。TAPP术后并发症发生例数低于开放补片组，差异有统计学意义(P<0.05)。术中发现隐匿性疝13例(11.40%)，其中TAPP组11例，对侧5例，同侧4例，合并双侧隐匿性疝2例；开放补片修补组2例，均为同侧，TAPP手术对隐匿性疝的检出率高于开放手术(P<0.05)。11例复发疝中，同侧复发7例，同侧复发+对侧再发4例，均采用TAPP完成手术。TAPP组总住院时间及术后组住院时间短于开放补片组(P<0.05)。见表2。开放补片组1例术后第7月对侧再发腹股沟疝并二次手术治疗，1例开放股疝修补术后第2月对侧再发股疝并导致肠绞窄穿孔，最终死亡。TAPP组中引流患者与非引流患者在总住院时间、术后住院时间、并发症发生率方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表2 TAPP组与开放补片组术后情况比较

表3 TAPP组引流与非引流患者临床资料比较

3 讨论

腹股沟疝是最常见的腹外疝类型，男女发病率差异明显[3]。手术是该病唯一的治愈方法。其中疝补片修补是治疗腹股沟疝最常见的术式之一。目前，腹股沟疝修补术后总的复发率约11%[4, 5]。部分腹股沟疝手术患者在术后早期出现同侧或对侧再发疝病，不但会影响患者对手术治疗的信心，还可能导致急性疝嵌顿甚至危及生命。研究发现，隐匿性疝在疝病的复发或再发风险中扮演着重要角色[1,6]。接受腹股沟疝手术的人群中，同侧及对侧隐匿性疝的发生率约8.26%和14.6%[7,8]。隐匿性疝主要表现为腹股沟内环区或盆底疝好发部位呈窦道或洞穴状向外凹陷的腹膜改变，通常无特异性症状和显著的体表特征，在无器官或组织疝入的情况下，包括CT、彩超等检查手段在术前的检出率较低，容易漏诊[9]。因此在首次手术中能够及时发现和治疗隐匿性疝对降低术后早期复发或对侧再发疝具有重要的价值。

TAPP手术因恢复速度快，并发症少等优势得到临床的广泛认可和推荐。该技术在腹腔内操作，对盆腔黏膜形态的观察较为全面，避免了术前针对隐匿性疝繁琐的影像学检查。术者可根据探查结果及时调整手术方案，对潜在风险区域一并修补，降低该区域术后短期内再发疝病的可能。Bard 3DMax Mesh对肌耻骨孔的覆盖范围也较疝修补平片更全面。对于盆底隐匿性疝，如闭孔疝、坐骨孔疝等补片无法覆盖区域也可采用直接缝合关闭疝环口的方法，避免腹腔脏器的急性嵌顿，使患者得到更多获益。本研究中TAPP组隐匿性腹股沟疝的检出率高于开放手术组(P=0.038)，也说明TAPP对隐匿性腹股沟疝的治疗具有明显优势。女性腹股沟疝以股疝为主，但也是盆底疝高发群体，极易发生腹腔脏器嵌顿和坏死，对于符合腹腔镜手术条件的患者可优先考虑TAPP手术。并且腹腔镜修补的再手术率和复发率也低于开放修补[10]。

疝补片感染可分为早发型感染和迟发型感染。前者涉及术前准备、术中无菌操作及环境等多种因素，后者可能与补片慢性侵蚀消化道有关[11～13]。补片感染一旦发生应在积极抗感染的同时尽早进行引流或补片取出，治疗决策视感染控制情况而定。本研究中2例TAPP补片感染患者，1例在彩超引导下穿刺置管引流后痊愈。1例经彩超穿刺引流后脓液引流量减少不明显，并出现腹腔感染和腹腔包裹性积液，反复腹胀、腹痛及发热，行手术取出补片及引流后症状得到改善。TAPP手术同时也具有较大的手术创面，尤其是双侧疝修补、粘连性疝囊、阴囊疝和术中操作不当导致渗血较多的患者容易形成补片周围积血、积液[14]。本研究中对术区积液高风险患者(TAPP和开放手术)常规安置负压引流来观察术后创面出血及渗液情况，一般在术后2～3天拔出。还可通过引流管负压抽吸及时排出腹膜前间隙积气，使补片与腹壁贴合平整，防止补片卷曲移位。TAPP手术中引流与非引流的患者住院时间和并发症发生率比较也无明显差异(P>0.05)，表明该措施在TAPP术中的应用也较为安全。但目前对于TAPP术中引流的应用条件尚无统一标准，是否使用该技术更多取决于术者对疝类型的判断、术区积液的风险评估及手术技术的成熟程度[15]。

虽然腹腔镜下疝修补术具有诸多方面的优势，但开放手术在临床上仍然占据着重要地位。腹腔镜手术具有疼痛轻，恢复迅速等优势，但因为需要采用全身麻醉和在一定的气腹压力下操作，对患者的健康状况，尤其是心肺功能要求较高，麻醉和手术风险也较大[16]。而开放修补术采用前入路，在腹腔外进行手术操作，可选择全身麻醉、椎管内麻醉或局部浸润麻醉下手术，对于合并严重基础疾病，尤其是严重心肺疾病、脊柱病变、腹腔内病变(如腹水、腹腔粘连等)的患者具有较高的安全性，对于腹股沟区合并症的处理也更加安全，便捷。

综上所述， TAPP手术对隐匿性腹股沟疝的早期发现具有一定优势，在患者具备腔镜手术条件的情况下可以优先考虑TAPP手术，对腹股沟及盆底隐匿性疝进行早期治疗，降低术后早期复发及再发风险，避免盆底隐匿疝急性嵌顿导致的健康损害。对于合并严重基础疾病和腹股沟合并症患者采用开放的手术方式相对安全可靠，同时应制定相应的随访策略和健康宣教，在疝病复发或可能造成严重后果的早期及时得到医疗救治。