基于正强化理论的全程管理对前列腺癌手术患者预后的影响

周 敏,张 静,何亚男,谢小丽,牟妍瞳,王夏韵,罗靖茹

(四川省医学科学院·四川省人民医院 a.泌尿外科，b.外一片区，四川 成都 610072)

在泌尿生殖系统中，前列腺癌(prostate cancer, PCa)为常见恶性肿瘤之一。在全球男性恶性肿瘤发病率中，PCa位于第2位，特异性死亡率排在第6位[1]。近年来，随着中国老龄化日益严重，我国前列腺癌发病率呈显著上升趋势[2]，且城市男性发病率是农村男性发病率的3.7倍[3]，预计在2022年我国前列腺癌患者会达到17.2万人左右[4,5]。目前，前列腺癌的治疗方式主要有前列腺癌根治术、雄激素剥夺治疗、放射疗法等[6]。大部分局限性前列腺癌患者选择前列腺癌根治术作为首选治疗方案[7]。但在术后易出现治疗副作用，如术后尿失禁、感染等问题，特别是在患者急性治疗早期，症状较重，这些症状会引发一些心理问题，严重影响患者的生活质量[8]。一项关于前列腺癌患者术后早期尿失禁的质性研究，发现术后尿失禁对患者造成不同程度的精神困扰，包括不良情绪涌现，自我效能降低和较大的心理压力[9]。加之每名患者获取的社会支持度不同，许多患者感到自卑、焦虑和抑郁，不愿出门，活动减少等负性情绪和事件[10]。强化理论(Reinforcement theory, RT)是美国著名的心理学家和行为学家斯金纳提出的一种学说。其主要目的是为了纠正人的行为，该理论包括正强化和负强化两种形式，也就是对个体行为给予认同或否定的后果，这种后果决定这种行为在今后重复发生的可能性[11]。本研究将基于正强化理论对我院收治的前列腺癌根治术患者实施全程管理的干预模式报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择 2020年3月至2022年3月在我院接受前列腺癌手术并完成全程随访的患者124例，纳入标准：①均经前列腺穿刺活检确诊为前列腺癌；②均接受前列腺癌切除术或睾丸去势切除术。排除标准：①伴有精神疾病或认知障碍，无法正常交流；②合并有其他恶性肿瘤或重要器官功能异常。③拒绝配合研究。按照随机数字表法分为试验组和对照组各62例，两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。所有患者或家均知晓研究并签订知情同意书，研究通过医院伦理委员会批准。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1对照组 采用常规干预方法：①建立患者和/或主要照护者的微信群，患者入院后发放疾病宣教资料，包括给予药物、饮食、活动、锻炼等常规宣教；②住院期间分阶段实施健康宣教，包括术前教会患者如何正确进行盆底肌的锻炼，发放锻炼视频和纸质指导手册，教会每一位患者盆底肌锻炼的方法，便于患者术后能够及时开展锻炼等；③出院后一周与患者电话联系，询问近况并提供线上指导；④出院后1个月常规门诊复查，其余时间有任何不适，可随时来医院就诊。

1.2.2试验组 在对照组的基础上，实施正强化理论为基础的干预模式，具体如下：①成立正强化理论干预小组：护士长为负责人，对全体护理人员进行正强化理论的干预方法培训，保证每名成员对护理技能与目标熟悉掌握。②制作宣教手册，规范记录患者就诊期间的治疗情况及出院后的康复锻炼内容；③告知患者和/或家属康复期间规范锻炼和打卡的正向激励措施，患者记录每天的锻炼时间、频率、小便情况、尿不湿使用、锻炼细节、睡眠、外出活动和情绪、其他问题等，用Excel表每日打卡，每周上传完成情况小结；④研究者对患者的记录内容进行分析，针对患者存在的问题进行一对一的指导和解答，对规范的锻炼给予奖励；⑤针对患者记录和反映的尿失禁问题以及心理问题，及时与患者主动联系并给予心理安慰和疑问解答，以减轻患者的心理压力；⑥明确患者家属在社会、心理和疾病招呼方面的配合内容，鼓励主要照护者为患者提供必要的支持；⑦每周召开一次线上会，开展知识讲座，选出治疗效果较好、依从性高的患者，可以获得无偿线上及线下就医指导进行正向激励。待试验结束后，所有对照组的患者亦给予试验组的方法进行补充干预。

1.3 观察指标两组患者均在术后导尿管拔除3天内(干预前)，干预后第3个月时进行结局指标的测评。尿控能力：采用尿失禁问卷简表(ICI-Q-SF)[12]评价两组干预前后尿控情况，共 4 项内容，总分 0～21 分，评分越低，尿控能力越好。生活质量：采用简明健康状况调查表(SF-36量表)评估干预前和干预1、3个月后生存质量(评分0～100分)[13]。评分与生存质量成正比。自我管理效能感：采用中文版癌症自我管理效能感量表[14]评价两组干预前后自我效能感，共 3 个维度 28 个条目，每个条目按 1～5 分的5 级评分法，总分 28～140 分，评分越高则自我效能感越强。社会支持评分：采用社会支持评估表对患者的社会支持利用度等3个维度进行评估[15]，社会支持程度与得分呈正比，重测信度为0.88，Cronbach‘s α 系数为 0.76。

1.4 统计学方法应用 SPSS 25.0 统计学方软件对数据进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间均数比较采用独立样本t检验；计数资料以例数(百分比)表示，比较采用卡方检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预前后ICI-Q-SF 评分比较干预前两组患者ICI-Q-SF评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；干预后两组患者ICI-Q-SF 评分均降低，且试验组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表 2。

表2 两组患者干预前后 ICI-Q-SF评分比较 (分)

2.2 两组患者干预前后自我效能感评分比较干预前两组患者自我管理效能感评分差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，两组患者自我管理效能感评分均提高，且试验组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，其中自护技能和自护概念评分明显提高(P<0.01)。见表3。

表3 两组患者干预前后自我效能感评分比较 (分)

2.3 两组患者干预前后生活质量评分比较干预前，两组患者生活质量指标差异无统计学意义(P>0.05);干预后，两组患者评分均增加，且试验组评分明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者干预前后生活质量评分比较 (分)

2.4 两组患者干预前后社会支持评分比较干预前，两组患者社会支持指标中支持利用度、主观支持、客观支持、总分等指标差异无统计学意义(P>0.05);干预后，两组评分均升高，且试验组各评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，其中主观支持和总分改善明显(P<0.01)。 见表5。

表5 两组患者干预前后社会支持评分比较 (分)

3 讨论

近年来，随着人们生活方式及饮食结构的改变，前列腺癌的发病人数和死亡人数逐年增加[16]。前列腺癌根治术作为临床常见的治疗局限性前列腺癌的手术方式，从发病到诊疗过程中的不同阶段，包括确诊前的下尿路症状和术后的尿失禁等均对患者及家人造成一系列的生理困扰和心理压力[17]。尤其是在新冠疫情肆虐的背景下，失去专业医护人员的指导，患者的自我管理效能及社会支持力度直接影响患者的预后[18]。

盆底肌锻炼作为前列腺癌术后尿失禁的一线治疗方案，通过诱发阴部神经反射活动，间接促进尿道括约肌收缩，并能反射性或自主性抑制逼尿肌活动，以改善尿失禁症状[19]，操作方式简单、锻炼场所时间不限，易被广大患者所接受。本研究的结果显示，在干预的第3个月时试验组和对照组患者ICI-Q-SF 评分均降低，且干预后试验组患者ICI-Q-SF评分明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。说明实施基于正强化理论的全程管理干预后患者尿控能力明显改善，这与其他学者的研究结果类似[20,21]。患者坚持标准的盆底肌锻炼，可以有效促进排尿功能恢复，且被监督下的患者锻炼效率更高，患者尿失禁的发生率和尿不湿使用频率显著降低[22]。

有相关研究报道，通过电话、微信及公众号等方式对前列腺癌患者术后的居家康复过程进行全程管理，利用视频等资料对患者进行知识宣教，可以显著提高患者居家康复过程中的自我管理效能[23]。而支持性照顾对于癌症患者是必要的，自癌症诊断起，贯穿患者一生，可以满足患者生理、情感及社会等各方面需求，患者的社会支持和自我管理效能之间密不可分[24]。本研究对干预后患者自我管理效能的分析结果可以看出，正强化理论下的全程管理对患者有很好的干预作用，能够有效提高患者居家康复期的自我管理效能，尤其在自护技能的提升、自护概念认知的改变。说明通过正向激励的方法可以有效提高患者对疾病和预后积极应对态度，树立战胜困难的信心，这与英国研究者Frankland等[25]的研究结果相似。社会支持作为影响患者心理和生理健康的重要因素，需要各方的参与，通过正强化的激励作用增强患者的被认同感，可以在应对压力及认知方面提供有效的建议。本研究结果显示，通过正强化理论的全程管理，试验组患者的社会支持度亦明显提升。分析原因可能是一方面家属的参与，能够满足患者各方面的需求，由疾病给患者生理和心理带来一系列创伤能够得到一定程度的缓解。 另一方面，通过正向强化激励患者，能够让有着相似的疾病和治疗经历的患者之间相互帮助，对提高患者自信心和自我管理力更有积极影响。故基于正强化理论的全程管理，能够提升患者的自我管理效能以及社会支持度，有助于患者康复。

生活质量是评价术后效果的重要指标，术后生活质量的提高对患者的身体恢复和提高存活率、延长生存时间具有重要意义。本研究结果显示，两组患者在干预后的生活质量具有显著提高，但试验组生活质量明显高于对照组。分析原因：首先基于正强化理论的全程管理能够提高患者的自我管理能力和尿控能力，让其知晓盆底肌训练和膀胱管理的重要性，认知能力提升，其生活质量也因此得到明显提升。其次，基于正强化理论的全程管理能够显著提升患者的社会支持力度，这也是患者生活质量的关键指标，有了各方面强大的支持，生理和心理需求的满足，因此其生活质量水平也会有明显增高。

综上，对前列腺癌手术患者采取正强化的全程管理，既能降低尿失禁的发生率，又能显著提高患者的自我管理效能和生活质量，还能明显改善社会支持状况，值得在临床推广应用。