早期干预提高早产儿吸吮-吞咽-呼吸协调功能的有效性研究

邝丽萍，温文慧，李杏华，李家慧，殷晓怡，徐丽容

(南方医科大学第五附属医院新生儿科，广东 广州 510900)

随着我国三胎政策的开放及医疗技术的不断完善，早产儿及早产儿的存活率逐渐提高，经口喂养困难的问题也逐渐显现[1]。而经口喂养是为早产儿提供营养的主要手段，早期建立经口喂养利于早产儿生长发育[2]。但早产儿由于大脑和神经反射发育不成熟，表现出吸吮-吞咽-呼吸协调功能障碍，导致经口喂养困难[3]。早期有效功能干预是改善早产儿吸吮-吞咽-呼吸协调功能障碍的关键。既往研究中考虑到吸吮、吞咽功能与神经网络发育之间的潜在关系，通常采用诱导非营养性吸吮配合口腔运动干预提高早产儿吸吮-吞咽-呼吸协调功能，以保证经口喂养的安全性和有效性[4]。然而，吸吮-吞咽-呼吸功能协调包括吸吮、吞咽、呼吸的协调和吸吮、吞咽、食管功能的协调[5]。诱导非营养性吸吮配合口腔运动干预在改善吸吮、吞咽协调性方面具显著作用，但在改善早产儿吸吮、吞咽、呼吸、食管功能协调性方面作用不显著。有研究指出，吞咽、膈肌训练在老年脑卒中后吞咽功能障碍患者中可有效提高患者吞咽-呼吸协调功能[6]，为早产儿改善早产儿吸吮-吞咽-呼吸协调功能提供了新思路。本研究旨在探讨诱导非营养性吸吮配合口腔运动干预，增加吞咽、膈肌训练是否可有效提高早产儿吸吮-吞咽-呼吸协调功能。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019 年6月1日至2021年12月在我院新生儿科住院的早产儿100例，纳入标准：①胎龄≤34周；②体重≤1500 g；③(生命体征基本稳定)存在吸吮-吞咽-呼吸协调功能障碍早产婴儿；④无严重并发症；⑤家属知情同意。排除标准：①胎龄34周以上；②体重﹥1500 g；③合并严重并发症：神经系统疾病、坏死性小肠结肠炎、严重感染等；④先天性疾病：先天性心脏病、消化道畸形、口腔畸形。按照随机双盲法分为干预组和对照组各50例。对照组早产儿中男29 例，女21 例；胎龄27～34周[(30.52±1.47)周]；出生时体质量1221～1494 g[(1357.54±112.47)g]；出生后1 min Apgar评分4～9 分[(7.06±1.32)分]。干预组男24 例，女26 例；胎龄27～34周[(30.91±1.32)周]；出生时体质量1221-1494 g[(1365.63±109.56)g]；出生后1min Apgar评分4～9 分[(7.15±1.21)分]。两组患儿一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干预方法在干预过程中由经过培训的康复师、专科护士实践操作，临床护士负责质量控制及指标判断，两组早产儿均采用相同的早产儿营养供给方案，开始经口进食的标准、奶量的增加标准、达全胃肠营养标准、出院标准均由主管医生根据《实用新生儿学》[7]决定。常规对两组早产儿接心电监护仪观察呼吸、心率、血氧饱和度变化，面色青紫、呼吸暂停发生次数。对照组：①诱导非营养性吸吮：诱导吸吮1 min，研究专业人员洗净双手，戴手套，把手指放在硬腭的中心，轻轻刺激上腭，引出吸吮动作。用奶嘴代替进行非营养性吸吮训练2 min，增加吸吮力度，软腭的活动度。②口腔运动干预：取患儿仰卧位，操作中评估患儿有无面色的改变，戴手套，轻轻刺激口唇、脸颊、牙龈、舌四个部位，时间约5～10 min后试喂奶。干预组：在对照组基础上增加①吞咽训练：戴手套，在刺激口唇、脸颊、牙龈、舌四个部位基础上用小指指腹轻柔地按压患儿舌中部的舌骨按压1～2次/秒,训练按压1～2下/次，2次/天，并采用食指和中指指腹对两侧峡部进行按摩，增加吞咽反射。②膈肌训练：随着早产儿吸吮过程中的呼吸运动频率，按摩膈肌增加呼吸的协调运动。操作者以食中指与腹壁呈60～70°夹角放在剑突下方，于患儿呼气初向下、向前按压，于患儿呼气末轻柔回弹，间隔5 s操作一次， 10次/ 组。两组干预时间均从患儿开始管饲喂养至可完全经口喂养。

1.3 观察指标①喂养进度：记录两组患儿肠外营养时间、经口喂养开始时纠正月龄、独立经口喂养时纠正月龄。②喂养效能：记录两组患儿开始经口喂养时效率、独立经口喂养时效率，经口喂养开始时奶摄入量比例及独立经口喂养时体重。喂养效率：指进食初5 min摄入奶量占医嘱的比例。奶摄入量比例：指单次经口摄入奶量占医嘱奶量的比例。③早产儿经口喂养能力：在干预开始时、干预后7、10、14 d采用经口喂养评估量表[8](Preterm Infant Oral Feeding Readiness Assessment，PIOFRA)评估。量表项目包括矫正胎龄、行为组织(行为状态、整体姿势、整体紧张)、口腔姿势(唇姿势、舌姿势)、口腔反射(生根反射、吸吮反射、咬反射、呕吐反射)和1 min NNS(舌头运动、舌头拔罐、下颌运动、吸吮拉伤、吸吮和暂停、保持节奏、保持警觉状态、压力迹象)。每个项目的分数范围从0～2分，最高总分36 分。30 分以上表明早产儿具有独立经口喂养能力。④吸吮时血氧饱和度最低水平：在干预开始时、干预7、10、14 d时记录患儿进食过程中吸吮时指尖血氧饱度最低水平。⑤Infanib评分[9]：在患儿3、6 月龄时评估患儿Infanib评分，包括5 个方面(痉挛状态、前庭功能、头和躯干姿势、肢体肌张力和下肢运动)20 个项目。对3 月龄早产儿仅进行15 个项目评估(排除不对称颈部反射、前后降落伞反射、侧向反射、躯干旋转和躯干去旋评估)，总分≥66 分或认为发育正常。6 月龄早产儿进行项目中的18个项目评估(排除不对称的颈部反射和躯干旋转)，总分≥ 72分认为发育正常。

1.4 统计学方法数据采用SPSS 18.0统计软件包进行分析。计量资料以均数±标准差表示，比较采用t检验或重复测量数据的方差分析；计数资料以率或构成比表示，比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计意义。

2 结果

2.1 两组喂养进度比较干预后，两组患儿肠外营养时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，干预组经口喂养开始时纠正月龄、独立经口喂养时纠正月龄低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组喂养进度比较

2.2 两组喂养效能比较干预后，干预组患儿开始经口喂养时效率、经口喂养开始时奶摄入量比例、独立经口喂养时效率高于对照组，独立经口喂养时体重干预组低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组喂养效能比较

2.3 两组不同时间点PIOFRA量表评分比较干预后，干预组不同时间点PIOFRA量表评分均高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组不同时间点PIOFRA量表评分比较 (分)

2.4 两组不同时间点吸吮时血氧饱度最低水平比较干预后，干预组不同时间点血氧饱度最低水平均高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组不同时间点吸吮时血氧饱度最低水平比较 (%)

2.5 两组3、6月龄时Infanib评分比较随访至患儿3月龄时所有患儿均完成随访，其中干预组Infanib评分高于对照组(P<0.05)；随访至患儿6月龄时，共6例患儿失访，其中干预组2例，对照组4例，干预组Infanib评分高于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组3、6月龄时Infanib评分比较(分)

3 讨论

早期经口喂养是促进幸存早产儿生长发育，提高早产儿存活率的关键[10]。但早产儿由于出生胎龄小，各器官组织发育尚未完善，易出现吸吮吞咽功能障碍及不协调，导致经口喂养困难[11]。改善早产儿吸吮吞咽功能障碍及不协调是促进早产儿从肠外营养到独立经口营养发展的主要手段[12]。非营养性吸吮联合口腔干预可以加速吸吮能力发展的机制[13]。然而，吸吮-吞咽-呼吸协调功能机制复杂，除吸吮-吞咽功能协调外还包括吸吮、吞咽、呼吸、食管功能的协调，导致诱导非营养性吸吮联合口腔干预在改善早产儿吸吮、吞咽与呼吸、食管功能的协调性方面作用不理想。吞咽、膈肌训练是近年来用于提高脑卒中、创伤性脑损伤后吞咽功能的有效方式，研究证实其可有效提高脑卒中、创伤性脑损伤后患者吸吮-吞咽-呼吸协调功能[14，15]，但其是否可有效提高早产儿吸吮-吞咽-呼吸协调功能尚需进一步验证。

本研究结果显示，诱导非营养性吸吮及口腔运动干预联合吞咽、膈肌训练干预后，患儿经口喂养开始时纠正月龄、独立经口喂养时纠正月龄及体重降低，开始经口喂养时效率、经口喂养开始时奶摄入量比例、独立经口喂养时效率增高，经口喂养能力高于对照组。表明诱导非营养性吸吮及口腔运动干预联合吞咽、膈肌训练应用于早产儿中可提高患儿口腔运动功能及耐力，促进早期经口喂养及经口喂养效率。诱导非营养性吸吮及口腔运动干预联合吞咽、膈肌训练在干预过程中通过加强舌头和咀嚼肌自主运动提高吞咽反射的灵活性；利用口腔按摩和感觉-运动刺激激发神经系统，增强口腔肌肉敏感性，提高口腔动作和力量，并刺激唾液产生和分泌，进而有效提高吸吮-吞咽-食管协调功能，利于早期经口喂养及经口喂养效率的提高。Thabet 等[16]也报道口腔运动联合吸吮、吞咽、膈肌训练促进了吞咽反射和吮吸-吞咽-呼吸的协调，从而促进了从管饲到经口喂养的过渡。Viswanathan 等[17]提出，吸吮、吞咽、膈肌训练等口腔干预可通过神经系统中的多点相互作用来激发神经系统，激活吸吮反射，改善营养性吸吮。进一步证实了诱导非营养性吸吮及口腔运动干预联合吞咽、膈肌训练在促进早产儿经口喂养中的价值。

本研究还观察到，干预组吸吮时血氧饱度最低水平均高于对照组，3、6 月龄时干预组Infanib评分高于对照组。表明诱导非营养性吸吮及口腔运动干预联合吞咽、膈肌训练可在一定程度上提高早产儿吸吮时血氧饱度最低水平，促进患儿后续神经功能发育。诱导非营养性吸吮及口腔运动干预联合吞咽、膈肌训练在常规诱导非营养性吸吮及口腔运动干预的基础上增加了吞咽、膈肌训练，在干预过程中随早产儿吸吮过程中的呼吸运动频率，按摩膈肌增加呼吸的协调运动，扩大膈肌运动幅度，提高氧摄入量；并刺激膈神经，通过膈神经-皮质脊髓路径及延髓脊髓通路提高患儿呼吸控制，改善吞咽-呼吸暂停协调性，从而提高早产儿吸吮时血氧饱度最低水平及吞咽功能，促进患儿经口喂养，提高早产儿营养摄入水平，进而促进患儿后续神经功能发育。在Li 等[18]的研究中也证实改善患儿经口喂养时血氧饱和度利于早产儿营养摄入及后需生长发育。侧面证实了诱导非营养性吸吮及口腔运动干预联合吞咽、膈肌训练在改善患儿吸吮时血氧饱度及神经功能发育中的作用。

综上，诱导非营养性吸吮及口腔运动干预联合吞咽、膈肌训练有助于提高早产儿吸吮-吞咽-呼吸协调功能，促进患儿早期独立经口喂养及后续神经功能发育。本研究的不足之处在于研究结果仅揭示了两组间经口喂养差异，未对诱导非营养性吸吮及口腔运动干预联合吞咽、膈肌训练与经口喂养改善及神经功能发育间的相关性进行分析；同时研究病例均来源于同一中心，研究结果可能存在偏倚，后期需进行多中心研究，并分析诱导非营养性吸吮及口腔运动干预联合吞咽、膈肌训练与经口喂养改善及神经功能发育间的相关性，以进一步验证本研究结论。