小剂量艾司氯胺酮联合环泊酚在老年患者无痛胃肠镜检查中的临床应用

史金麟，徐 帆，甘建辉，张云丽，敖 利

(1华北理工大学附属唐山市人民医院 a.麻醉科，b.消化内科，河北 唐山 063000；2唐山市妇幼保健院麻醉科，河北 唐山 063000)

胃癌位居我国恶性肿瘤发病率第二位，严重威胁人民生命的健康。胃肠镜检查是临床最常用的检查手段，但由于其侵入性，给患者带来一定痛苦。无痛胃肠镜检查多使用多选用短效镇静药联合镇痛药，虽可控性良好，但术中患者易发生呼吸循环抑制[1，2]。环泊酚是丙泊酚的(R)-构型异构体，是一种起效快、效价高且注射痛少的新型静脉麻醉药[3，4]。艾司氯胺酮是氯胺酮的异构体，具有较强的镇痛镇静的作用，且精神系统和循环系统不良反应少[5]。但目前这两种药物的联合用于胃肠镜检查的麻醉的用量少有报道。本研究旨在探讨无痛胃肠镜中实施小剂量艾司氯胺酮联合环泊酚的安全性和有效性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择唐山市人民医院2022年4月至2022年6月进行无痛胃肠镜检查的老年患者60例，纳入标准：①年龄65岁～75岁；②拟行无痛胃肠镜联合检查的患者；③ASAⅠ～Ⅱ，体重指数(Body Mass Index, BMI)20～28。排除标准：①存在严重系统性疾病的患者，如：肝肾功能异常、心脑血管系统疾病、精神神经系统疾病、免疫系统疾病等；②长期吸烟饮酒史者；③因患者原因造成术式改变；④对麻醉药物过敏；⑤患有严重合并症者。采用随机数字表法分为对照组和观察组各30例，两组患者在年龄、性别、体重指数、ASA分级等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究经过医院伦理委员会审核批准(伦理编号：RMYY-LLKS-2021-043)，所有患者均已知情并签署知情同意书。

表1 两组患者一般情况比较

1.2 方法两组患者在胃肠镜检查开始前均禁食水6 h。入室后常规建立静脉通路，密切监测患者生命体征，给予鼻导管5 L/min的流量吸氧。将胃肠镜检查室的麻醉机调整为备用状态，备好抢救药品及气道管理工具。对照组给予0.3 mg/kg环泊酚(生产厂家：辽宁海思科制药有限公司，批号：20211109)静脉缓慢推注麻醉诱导，10 min内推注完毕。观察组给予0.3 mg/kg环泊酚+0.2 mg/kg艾司氯胺酮(生产厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司，批号：210828BL)静脉缓慢推注麻醉诱导，10 min内推注完毕。待患者睫毛反射消失或者意识反应消失后开始胃肠镜检查操作。如若术中患者出现轻微体动时追加不超过0.15 mg/kg环泊酚。特殊情况处理：①患者心率<50次/分，予以阿托品0.4 mg静脉推注；②患者心率>100次/分，予以艾司洛尔10～20 mg静脉推注；③术中血压下降超过入室平静后测量值30%以上(特别是收缩压下降30%以上)或者血压低于90 mmHg时，给予麻黄碱5 mg静脉注射；④术中血氧饱和度降至90%以下时控制呼吸。所有患者内镜检查均由同一名经验丰富的消化内镜医师完成。

1.3 观察指标记录两组麻醉效果，包括环泊酚用量、胃肠镜检查时间、苏醒时间以及术后定向力恢复时间等。术毕记录两组患者的满意度评分，用0～10分表示，0分表示非常不满意，10分表示非常满意[6]。记录两组患者在进入检查室后(T0)、检查开始前(T1)、置入胃镜后(T2)、肠镜开始前(T3)、置入肠镜后(T4)和操作结束时(T5)的平均动脉压(MAP)和心率(HR)。比较两组麻醉过程中出现的不良反应情况，包括呼吸抑制、低血压、窦性心动过缓、注射痛等情况。

1.4 统计学方法采用SPSS 23.0软件处理所得数据。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用重复测量数据的方差分析或t检验；计数资料以例(%)表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者麻醉效果及满意度比较两组患者胃肠镜检查时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。观察组患者的环泊酚用量，苏醒时间以及术后定向力恢复时间均短于对照组，满意度评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组麻醉质量及术后满意度比较

2.2 两组患者不同时间点血流动力学比较T3～ T5时点，对照组MAP显著低于T0时点；T4及T5时点，观察组MAP显著低于T0点(P<0.05)；T1～T4各时点观察组MAP显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。两组患者T0～T5各时点HR比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表3 两组各时点MAP比较 (mmHg)

表4 两组各时点HR比较 (次/分)

2.3 两组检查过程中不良反应发生情况比较检查过程中，对照组有6例患者同时出现呼吸暂停及低血压症状，4例患者同时出现体动及低血压；观察组有2例患者同时出现呼吸暂停和低血压症状。两组均有1例患者在术后表现出轻微头晕症状。观察组不良反应总发生率显著低于对照组(χ2=7.713,P<0.05)。见表5。

表5 两组不良反应发生情况比较 [n(%)]

3 讨论

胃肠镜检查常在日间门诊开展，操作简单，但由于容易引发疼痛不适，且老年患者一般依从性欠佳[7]，易导致检查失败。由麻醉医师参与的无痛胃肠镜检查临床效果显著，逐渐受到患者认可，但是麻醉方案的选择尤为重要，单纯应用镇静药或联合阿片类药物容易引起呼吸抑制等不良反应[8]。本研究中选择小剂量艾司氯胺酮联合环泊酚在老年患者无痛胃肠镜检查中镇静麻醉表现出了良好的安全性和有效性。

环泊酚是一种新型的短效γ-氨基丁酸A型(GABAA)受体激动剂，在丙泊酚化学结构基础上引入了环丙基，强化了与GABAA受体的亲和力，具有起效快、恢复快、效价高、注射痛少等特点；环泊酚0.4～0.6 mg/kg所产生的的镇静或麻醉效应与丙泊酚1.5～2.5 mg/kg的效应相当，且恢复时间相近[9]。根据环泊酚Ⅰ～Ⅲ期临床试验[4]，常规首次负荷剂量建议是0.4 mg/kg，每次追加剂量不超过0.2 mg/kg，并根据患者个体反应做具体化调整。由于本研究方向是老年患者的的无痛胃肠镜检查，因此，所选剂量分别是负荷剂量0.3 mg/kg，追加剂量追加不超过0.15 mg/kg。本研究显示，两组患者在胃肠镜检查时间上比较差异无统计学意义；观察组患者的环泊酚用量，苏醒时间以及术后定向力恢复时间均短于对照组，满意度评分高于对照组。同时，两组患者在环泊酚注射期间均未产生注射痛，说明了应用环泊酚联合小剂量艾司氯胺酮进行麻醉更具优势，与既往研究发现相同[10]，其原因可能是由于两种药物通过不同途径产生协同作用的结果。

艾司氯胺酮是氯胺酮的异构体，对N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受体亲和力是氯胺酮的2倍。近年来国内外研究发现，低剂量氯胺酮能够产生快速而持久的抗抑郁作用，能够明显减少精神系统疾病并发症。目前广为接受的小剂量艾司氯胺酮定义是单次静脉注射或者硬膜外间隙≤1 mg/kg，本研究采用的剂量是0.2 mg/kg，符合该标准[11]。艾司氯胺酮和氯胺酮一样具有拟交感作用，小剂量时能发挥与氯胺酮等效的镇静、镇痛作用，还能够维持血流动力学的稳定及较低的不良反应发生率[12]，更适合在老年患者中应用。本研究结果显示，对照组患者在无痛胃肠镜的检查过程中T1～ T4时间点MAP下降幅度明显减少，抵消了环泊酚对心肌的抑制作用，减少了老年患者因血压剧烈波动可能引发的并发症；艾司氯胺酮还具有松弛支气管平滑肌的作用，可有效缓解气道水肿，尤其适合非气管全麻下的胃肠镜检查[13]。由于肠镜在经过肝区所引起的迷走神经反射增强，可导致心率下降，甚至出现严重心律失常，在本研究中T4时间点对照组心率相对于观察组略有提升，说明小剂量艾司氯胺酮可对抗迷走神经反射，提高老年胃肠镜检查的安全性[14]。在 Akhondzade h等[15，16]报到中证实，艾司氯胺酮联合丙泊酚相比于阿片类药物联合丙泊酚，可有效减少呼吸暂停的发生率，在本研究结果中，观察组患者出现呼吸抑制的情况以及不良反应总发生率均显著低于对照组，进一步说明了小剂量艾司氯胺酮联合环泊酚在老年无痛胃肠镜检查术的安全性。

综上所述，小剂量艾司氯胺酮联合环泊酚在无痛胃肠镜检查中表现出良好的麻醉效果和安全性，可有效的保证老年患者呼吸循环功能的稳定，减少不良反应发生率，值得在老年无痛胃肠镜检查中推广应用。